9 Сабақ

Туберкулезді анықтатын және диагностиканың заманауи әдістер

9.1 ТБ анықтау әдістері. Ақпаратты блок (75 минут)

Заманауи кезеңде ТБ эпидемияның дамуында туберкулезге қарсы шараларды емханада және ауруханада жүргізгенде орта медициналық қызметкердің атқаратын рөлі жоғарлады.

Алдын алу жоспарлы медициналық тексерістер (белсенді анықтау) ТБ дер кезінде анықтауға бағытталған және ТБ бойынша қауіпті топтан халық арасында БМСК жүйесінің медициналық қызметкерлермен жүргізіледі. Осы халық топтарға жыл сайын флюорграфия зерттеуі жүргізіледі. Жағымсыз жағдайларда жүрген қауіпті топтын адамдарда ТБ ауырып қалу мүмкіндігі көп. Сондықтан, осы адамдар дер кезінде кеуде қуысы мүшелерінің флюорографияны жүргізгенді БМСК жүйесінің ОМҚ бақылап отыру керек.

ТБ даму бойынша қауіпті топтарға жатады:

• Созылмалы өзгешілік емес өкпе аурулармен, қант диабетімен, маскүнемдікпен, нашақорлығымен, АИВ/ЖИТС диагнозымен диспансерлік есепте тұратын адамдар;

• Кортикостероидті емін алатын адамдар;

• Өкпеде әртүрлі этиологиямен қалған көріністермен адамдар;

• ТБ ауратын науқастармен қатынаста болған адамдар;

• Босанғаннан кейін кезеңде әйелдер;

• 15 – 17 жастағы жасөспірімдер;

• Әскери қызметке әскери шақырушылар;

• Жоғары және орта мамандырылған оқу орындардан студенттер.

Флюорографиялық зерттеуден қашуға керек жоқ екенін науқастарға (ол тағы ОМҚ міндеті) түсіндіру маңызды. Заманауи кезеңде цифрлік рентгенодиагностикалық техника қолданылады, пленкалық флюорографтарға қарағанда оның 30 – 50 есе артық сәулелік жүктемесі бар.

ТБ басқа маңызды диагностикалық әдісі ол қақырықта, нәжісте және басқа патологиялық материалда ТМБ анықтауға жағындының микроскопиялық зерттеуін жүргізу болып табылады.

Қақырықта ТМБ дәлелдеу үшін науқаста келесі шағымдар болу керек:

• 2 аптадан астам жөтел;

• Қан қақыру;

• Кеуде қуысында шаншу;

• Дене қызуын көтерлеуі;

• Салмақтын азаюі;

• Тәбеті төмендеуі;

• Түнгі тершендік;

• Қатты шаршағандық.

ОМҚ материалды алу техникасын, сақтау мен тасымалдау әдістерді білу қажет, өйткені осылардан тек алынған нәтижелердің анықтығы ғана байланысты емес тағы эпидемиологиялық қауіпсіздігі да байланысты. Қақырық жинау техникасы ескертулерде берілген.

Халыққа туберкулезге қарсы көмек көрсетуінің маңызды қағидалардын бірі бактерия шығаратын ең қауіпті эпидемиялық науқастарды барлық әдістермен анықтау (бактериоскопия, ТМБ егу) және келешекте емдеу. Учаскелік терапевтке медициналық көмек алуға аурудын симптомдармен келген адамдарды дер кезінде зерттеуге жіберу керек. Егер науқаста созылмалы өзгешілікті емес жазылмайтын ауру болса және жиі асқынулар болса онда ТБ күдіктену қажет және оны зерттеуге жіберу керек.

9.2 Туберкулинодиагностика. Ақпаратты блок (50 минут)

Туберкулинодиагностика ТБ клиникалық диагнозды толықтыруға көмектесетін маңызды әдіс. ТМБ уландыру немесе БЦЖ вакцина себеп болуымен ол ағзада өзгешелік сенсибилизация бар болуына көрсетеді.

Туберкулинді проба үшін туберкулинді қолданады. Алғашқы рет туберуклин 1890 ж. Р.Кохпен ТМБ тіршілік әрекеттегі өнімдерден шығарылды. Ол ТМБ сорпалық дақылдан сулық-глицеринді экстракт ретінде ұсынылған. Туберкулинде антигенді толық қасиеттері жоқ, яғни дені сау ағзада сенсибилизация жүргізбейді және туберкулезге қарсы иммунитетті шығармайды. Туберкулин тек қана ТМБ сенбилизацияланған немесе БЦЖ вакцинасын қойған адамдарда жаупты реакциясын көрсетеді. Туберкулинді терінің ішіне еккен кезде 24 – 48 сағаттан кейін сол орында инфильтрат қалыптастыруымен өзгешелік аллергиялық реакцияның жай түрі жүреді. Патоморфологиялық инфильтрат мононуклеарлы және гистицитарлы реакциямен терінің барлық қабаттардын ісінуімен сипатталады. Туберкулинге ағзаның сезімталдығын өзгерту немесе белсендігі қайта қайтару, бірақ ол иммунитеттің шарасы болып табылмайды, осы реакция аллергия деңгейін сипаттайды.

Туберкулин препараттарға жатады: ППД-Л (автор М. Линникова); құрғақ эритроцитарлы туберкулезді диагностикум және ТБ қоздырғыштарға антиденелерді анықтау үшін иммуноферменттік тест-жүйе.

ТМБ инфицирленген адамдарды анықтау мақсатымен 2 ТЕ Манту реакциясын жүргізеді, ол үшін PPD-L 2 ТЕ стандартты ерітуімен тазартылған туберкулинді қолданады.

Манту реакциясын жүргізу үшін келесі көрсетілімдер болып табылады: қауіп топтан, ТБ ошақтан балаларды алдын алу тексеру; вакцинацияны немесе БЦЖ ревакциянациясын жүргізу үшін 2 айдан жоғары балаларды іріктеу үшін.

Манту реакцияны дәрігердің тағайындау бойынша арнайы оқылған және осы рәсімге жіберу-құжаты бар мейірбике жүргізеді.

БЦЖ ревакциянация үшін балаларды іріктеу мақсатымен 2 ТЕ Манту реакциясы оқу жылының бірінші айында 6 – 7 жастағы мектепте оқитын балаларға қойылады. Осы уақытта басқа егулер қойылмау керек.

Манту реакцияны қоюға қарсы көрсетілімдері:

• Жедел және созылмалы жұқпалы аурулар;

• Асқыну кезеңде соматикалық аурулар;

• Аллергиялық жағдайлар, жедел және жеделдеу фазаларды ревматизм, бронхиальды астма, асқыну кезеңде айқын тер көріністермен идиосинкразиялар.

Клиникалық симптомдар жойылған соң немесе каратин біткеннен соң 2 айдан кейін Манту реакциясын қояды.

72 сағаттан кейін миллиметрмен инфильтратты көлденнен өлшеуімен Манту реакциясын бағалайды, егер инфильтрат жоқ болса гиперемияны өлшейді және тіркейді.

• Теріс (анергия) – инфильтраттын немесе гиперемияның жоқтығы (папулалар), немесе ине шаншудан реакциялар (0 – 1 мм);

• Күдікті (гипоергия) – инфильтрат 2 – 4 мм өлшемімен немесе әртүрлі өлшемімен гиперемия;

• Оң (нормоергия) – инфильтрат 5 мм және одан жоғары өлшемімен;

• Қатты оң (гиперергия) – балаларда инфильтраттың көлемі 15 мм және жоғары, жасөспірімдерде – 17 мм және жоғары, ересек адамдарда – 21 мм және жоғары, және инфильтраттың өлшеміне қарамастан лимфангоитпен немесе лимфангоитсіз везикуло-некротикалық реакциялар.

Манту пробаның нәтижелері алдын алу егу картасында (№ 063/у формасы), баланың медициналық картасында (№ 026/у формасы), бала даму тарихында (№ 112/у формасы) тіркеледі. Балалардын ерте жасында нәтиженің оң реакциясы маңызды диагностикалық мағына білдіреді. Үлкен жастағы балаларда және жасөспірімдерде туберкулин пробаларға динамикалық бақылау жүргізу арқылы туберкулиннің бірінші оң реакциясын, немесе «виражды» деп аталатын, пайда болған уақытын белгілеуге болады.

9.3. Диагностиканың жаңа әдістері. Ақпаратты блок (75 минут)

ТБ диагнотиканың жаңа, заманауи әдісі Диаскинтест (алғышқы рет Ресейде алынған және апробация жасылынған) болып табылады – тері ішіндегі диагностикалық тест. Нәтижелердің қою техникасы және тіркеуі Манту пробаға сәйкес. Оның негізінде екі рекомбинатты ақуыздын (ЕSАТ6/CFP10) комбинациясы жатыр, М.bovis BCG және көбісінің патогенді емес ТМБ қарағанда олардын негіздерінде жоқ. Тест жоғары өзгешелікті – ол M.tuberculosis инфекция, ПВА, микобактериоздарда болатын өзгешелікті емес реакциялар себеп болуымен иммундық реакцияларды анық дифференциациялауға рұқсат береді. Ол жоғары сезімтал – белсенді туберкулезбен ауратын барлық науқастар және жоғары қауіпта туберкулездің дамуымен адамдар препаратқа оң нәтижелі реакциясын көрсетеді.

Туберуклез диагнотиканың заманауи молекулярлық-генетикалық әдістердің бірі G-еxpert, Hain-test болып саналады, олар патологиялық материалда (G-еxpert) ТМБ және 2 сағаттын ішінде рифампицинге (R) сезімталдығын тез анықтауға мүмкіндік береді. GenoType®MTBDR (Hain–тест) Lifescience, Nehren, Germany дақылда немесе тікелей біріншілік материалда (ҚТБ+ қақырық) ТМБ-кешенді бірдейлестіруге және олар рифампицинге (rpoB gene) және/немесе изониазидке (katG gene) резистенттілігін анықтауға көмек теседі.

9.4 Оқытушының басқаруымен жүргізілетін студенттердің өзіндік жұмысына арналған тапсырмалар (100 минут)

Туберкулезге науқасты диагностикалық зерттеу алгоритмі. ТБ ауратын науқастардын сырқаттамамен және науқастардын медициналық карталармен жұмыс істеу бойынша практикум. Туберкулез диагностиканың және өкпе туберкулез диагностикасында қақырық жинау алгоритмін құру.

Бақылау сұрақтары (35 минут)

1. ТБ анықтау әдістерінің қайсы белсендіге жатады?

2. ТБ анықтау әдістерінің қайсы эпидемиологиялық бақылаудын маңызды бөлімі болып саналады?

3. ТБ анықтайтын бактериоскопия әдісінің артықшылары және жетіспеушіліктері?

4. Қандай жастағы балаларға 2 ТЕ Манту пробаны жүргізеді?

5. Қай жастан ФГ-зерттеуді жүргізеді?

Студенттің өзіндік жұмысына арналған тапсырмалар

ТБ ауратын адамды зерттеуінде мейірбике-менеджердің атқаратын рөлі. «ТБ ауратын адамды зерттеуінде мейірбике-менеджердің атқаратын рөлі» тақырып бойынша баяндама дайындау. БМСК жағдайларда ТБ диагностиканың алгоритмін құру.