8 Сабақ

ТБ этиологиясы, патогенезі, патоморфологиясы және патоморфозы. ТМБ жұғуы. Туберкулездің әртүрлі формалардын клинико-эпидемиологиялық ерекшеліктері

8.1 Туберкулездің жалпы патологиясы. Ақпаратты блок (75 минут)

Туберкулез – қоршаған ортаға ұзақ уақытқа дейін Mycobacterium Tuberculosis қоздырғышты шығаратын жұқпалы ауру, ол жоғары уыттылығымен және контагиоздігімен, көптеген клиникалық көрсетілімдермен айырылады, сондықтан оның эпидемиологиялық үдерісі ерекше және ол басқа жұқпалы аурулардан айырылады.

Сапрофиттер ретінде микобактериялар табиғатта кең таралған, бірақ олардын кейбіреулері, сонымен қатар ТМБ және алапес адам үшін патогенді болып табылады.

ТБ эпидемиологиясы фтизиатрия бөлімі ретінде халық және жеке топтардын арасында ауру таралуының жалпы заңдылықтарды зерттейді. Оның зерттеу объекті (заты) эпидемиологиялық үдеріс болып табылады.

Эпидемиологиялық үдеріс – халықтын ерекше жұқпалы жағдайлардын (аурулардын немесе тасымалдаушылықтын) арасында оқиғалардын, пайда болған заңдылықтардын және таралуының сомасы.

ТБ инфекцияның көзі ТМБ сыртқы ортаға шығаратын ауру адамдар және жануарлар болып табылады.

Инфекцияның негізгі таралу механизмі аэрогенді болып табылады, ол ауа-тамшылы немесе ауа-шанды жолдармен таралады. Белсенді ТБ ауратын адам жөтелген кезде, сөйлескен кезде немесе шүкірген кезде ТМБ ауаға шығады. Дені сау адам демалған кезде жұқтырылған тамшылар оның өкпесіне кіреді. Осы инфекцияның таралу жолы ауа-тамшылы деп аталады. Жөтел импульстердің күшіне және тамшылардын көлеміне қарай ТМБ әртүрлі жердің арасына таралады: жөтелген кезде – 2 метрге дейін, шүкірген кезде – 9 метрге дейін. Орташа есептегенде қақырықтын бөлшектері науқастын тура алдында 1 метр аралығында тарқайды.

ТБ ошақтын тетінде жатқан қақырықтын тамшылары құрап және жұққан шанға айналады, ауа қозғалысымен (бөлмені жинағанда, желдеткенде, вентиляция жасағанда және т.б.) ол ауаға көтеріліп және тыныс жолдарға түседі. Осы ТБ ауа-шанды таралу жолы деп аталады.

Жұғуда ең маңызды алиментарлы таралу жол болып табылады, бұқа түрімен ТМБ жұқтырылған малдардан шығатын өнімдерді (сүті, қаймақты, сүзбені, ірімшікті, қышқыл сүттен жасалған ішімдіктерді) қабылдаған кезде болады. ТБ жұққан сиыр желіндегі 1 мл шікі сүтінде 1 млрд. дейін ТМБ бар екенін дәлелденді. ТБМ қышқыл ортада өлмейді, сондықтан олар 7 – 8 айға дейін өмір сүреді. Соынмен қатар, егер сүтті Цельсий бойынша 80 градусқа пастеризацияға қойса онда ТМБ 30 минуттан кейін өз белсендігін жояды, ал 90 градуста – 5 минуттан кейін жояды.

ТБ шалдыққыштық. Адамда ТБ инфекцияға жоғары табиғи қарсыласуы бар. Адамдардын көбісі біріншілік жұғуымен жақсы күреседі. Бірақ адамның өмір кезеңдекріне қарай ТБ инфекцияға қарсыласуы әртүрлі. Ең қауіпті жұғу бала кезде болып саналады, өйткені осы кезде аурудын жайылмалы, үдемелі формалар пайда болу мүмкін. 7 жастан 14 жасқа дейін балалар ТБ инфекцияға тұрақты, олар сирек аурады. 14 – 16 жаста ТБ ифекцияға ағзада қарсыласуы төмендейді, осы жағдайда инфицирленген балаларда инфекцияның біріншілік қайта белсендіруі немесе қайта жұғуы (екіншілік ТБ) басталады, ал аурудын өзі ауыр болып өтеді. Жастық шақта (25 жасқа дейін) эндогенді инфекцияның жұғуы жиі өтеді. Осы жаста экзогендік ТБ суперинфекцияға шалдыққыштық жоғарлайды. Жасы жеткен адамда ТБ жоғары қарсыласуы бар, бірақ егде адамдарда және кәрілерде қарсыласуы қайтадан төмендейді.

Инфекция көзінің ортасында ТБ ошақтары пайда болады. Эпидемиялық ошақ ол ТМБ жұққан науқастын орналасқан жері, жұғу және ауру пайда болу мүмкін жағдайларда мен уақытта инфицирленген адаммен бірге тұратын адамдар болып саналады.

8.2 Туберкулездің этиологиясы және патогенезі. Ақпаратты блок (75 минут)

Туберкулез микобактериясы – жасушаның ішіндегі факультативты паразиттер. ТМБ Micobacteriacae бактериялардын тұқымдасына, Actinomycetalis қатарына, Mycobacterium тегіне жатады. Mycobacterium тұқымда 100 астам түрі бар, солардын көбісі сапрофитті микроорганизмдер болы табылады, олар қоршаған ортада кең таралған. Этимологиялық «микобактерия» сөзі myces – саңырауқұлақ және bacterium, bactron – таяқша, шыбық грек сөздерден шығады.

ТМБ (электронды микроскоп)	Бояғаннан кейін препараттағы ТМБ

ТМБ жіңішке, таяқшаның кішкене имек арқасындай, ұзындығымен 0,8 – 5 мкм және жуандығымен 0, – -0,5 мкм түрінде сипатталады. ТМБ спорларды және капсулаларды құрмайды. Ziehl-Neelsen бойынша ТМБ бояғанда олар жарқын-қызыл, жиі түйіршікті, әртүрлі өлшемімен жіңішке таяқшылар түрінде көрінеді. Олардын негізгі ерекшелігі қышқылға, спиртке және сілтіге тұрақты болып табылады. ТМБ – аэробтар, олар қалыпты даму үшін ауа керек. Микобактерияларда уыттылыққа қабілеті бар. Экзотоксиндерді шығармайды, бірақ туберкулопротеидтарда, липидтерде уыттылық қабылеттері бар. ТМБ бөлуі жай бөлінуімен, сирек бүршіктенуімен жүреді. Жай бөлінуінің циклі 20 – 24 сағат өтеді.

ТМБ қоршаған ортанын физикалық және химикалық факторларға мөлшері тұрақтылығымен сипатталады. Егер күннің сәулесі болмаса олар бірнеше айға дейін өмір сүреді (кітаптын парақтарда – 3 айға дейін); 10 күнге дейін олар даладағы шанда сақталады. Бірақ күн сәулесі түссе ТМБ 1 – 1,5 сағаттан кейін өледі, ультра күлгін сәулелер түскен кезде 2 – 3 минуттан кейін өледі. Қайнату ТМБ 5 минуттын ішінде өлтіреді. Ең тиімді дезинфицирленген құралдар ол бос белсенді хлор шығаратын препараттар болып табылады.

ТМБ өзгергіштіктің түрлерінен бірі дәрілік тұрақтылығы болып табылады. ТМБ дәрілік тұрақты формалар – ол заманауи фтизиатрияның маңызды мәселелердің бірі балып табылады. Дәрілік тұрақтылығын анықтауы ол ТБ қолайлы химиотерапияны таңдауында маңызды фактор болып есептеледі және ол аймақтағы ТБ бойынша эпидемиологиялық қауырттылығының негізгі көрсеткіші болып табылады. Біріншілік дәрілік тұрақтылығы ол ешқашан туберкулезге қарсы дәрілерді қабылдамған науқас шығаратын микобактерияларда анықталған тұрақтылық ретінде белгіленеді. Осы оқиғада науқас микобактериялардын дәрілік-тұрақты штаммды жұқтырды деп айтуға болады. Жүре пайда болған (екіншілік) дәрілік тұрақтылығы ем үдерісінде пайда болған тұрақтылық ретінде белгіленеді.

Екіншілік дәрілік тұрақтылық жүргізіліп жатқан химиотерапия тиімдігінің жанама көрсеткіші ретінде болып табылады. Резистенттіліктің түрлері: монорезистенттілік – бір дәріге ТМБ тұрақтылығы, полирезистентілік – екі немесе екіден көп дәрілерге ТМБ тұрақтылығы. Изониазидке (Н) және рифампицинге (R) бірден дәрілік тұрақтылығы бар, басқа туберкулезге қарсы дәрілерге тұрақтылығына қарамастан, штаммдар көптеген дәрілік тұрақтылығымен (КДТ немесе MDR) немесе мультирезистенттік штаммдар деп атады. Тек қана изониазидке емес тағы рифампицинге (НR) және резерв қатардағы (аминогликозиттерден және фторхинолондардын біреуіне) дәрілерге тұрақты болса онда олар кең дәрілік тұрақтылығымен (КДТ немесе ХDR) штаммдар деп аталады. Дәрілерді дұрыс қабылдамаса немесе ретсіз қабылдаса және ем бақылау қағидасын сақтамаса осы штаммдар пайда болады. егер осындай штаммдар науқаста болса онда оны емдеу өте қиын болады. Ол ем ұзақ, қымбат болып саналады және ол резервті қатардан дәрілерді қабылдауына талап етеді.

Туберкулез патогенезі. Туберкулездің қоздырғышы адам ағзасына көбінесе аэрогенды (95% аса), сирек – алиментарлы (пастеризацияланған емес ауратын сиырдын сүтін қабылданғанда) немесе қатынасты (тер немесе шырышты қабаттар арқылы) жолымен түседі. Әдебиетте өте сирек таралу жолы сипатталған – трансплацентарлы.

Ағзаға қоздырғыш түссе ол әрқашанда ауруға ұшырмайды. Ол ТМБ санынан және уыттылығынан, бактерия шығаратын науқаспен қатынаста болған ұзақтығынан, ағзадағы иммундық қабілеттерден байланысты. Әлем бойынша туберкулез инфекцияны 30% жуық халық жұқтырып алды, ал солардын ішінен тек қана 10% өмір бойы ТБ аурады. Бірақ ТМБ жұқтырған қауіпті топтан адамдар туберкулезбен жиі аурады, мысалы, АИВ-инфицирленген адамдарда ТБ даму мүмкіндігі бір жылдын ішінде 5 – 10% есептеледі.

Бактерия шығаратын науқаспен қатынаста болған адамның әр қайсына жұқпайды. ТМБ тыныс жолдарға түскен кезде ол қорғау кедергілермен – сыртқы қабатта белсенді заттектер бар (лизоцим және басқа) бронх жыбырлағыш эпителиймен, бронхтын шырышымен кездеседі. Егер қоздырғыштын саны аз мөлшерде болса және осы жүйелер дұрыс қызмет атқарса онда олар адам тыныс жолдардан тез шығып кету мүмкін.

Егер тыныс жолдарға ТМБ уыттылық мөлшерлі саны түссе және олар табиғи жолмен шықпаса онда қоздырғыш және адам иммундық жүйе арасында әрекеттесуі басталады. Альвеолаға жеткен ТМБ макрофагтармен жұтылады, солардын ішінде олар тез бөліне бастайды. Макрофагтарды бұзып ТМБ жасуша аралық алаңға шығады, сосын лимфа түйіндеріне түсіп қанға барады. Қан арқылы ТМБ барлық мүшелерге таралады. Әдетте иммундық жүйе 2 – 6 аптаның ішінде ТМБ бөлуін және таралуын тоқтатады. Адам жұқтырылған болып саналады. Ол ТБ ауырып тұрған жоқ: шағымдары жоқ, рентгенологиялық сүретте өкпелерде өзгерістер жоқ, эпидемиологиялық қауіпті ұсынбайды. Оң нәтиже реакциямен жұқтыруды 2 ТЕ Манту сынамамен анықтауға болады.

Ауру дамуында ТМБ бірінші рет болғанда біріншілік ТБ қалыптастырады, ол айқын гиперсенсибилизациямен өтеді, міндетті түрде лимфа түйіндері зақымданады, иммундық жауап жетілмеуімен және жалпыламалыға бейімділігімен сипатталады, сосын иммунитет өндірілген кезде өзімен өзі жазылып кету мүмкін. Біріншілік ТБ көбінесе бала жаста кездеседі (БТК және көкірек ішіндегі лимфа түйіндердің ТБ). Балаларда ең жиі кезедсетін клиникалық формасы көкірек ішіндегі лимфа түйіндердің ТБ болып табылады.

Екіншілік ТБ бірінші рет жұқтырғаннан кейін ұзақ уақыт (жылдар) өткеннен соң эндогенді инфекция қайта белсендірген кезде немесе ТМБ қайтадан жұқтырып алған кезде ересек адамдарда пайда болады. Жүре пайда болған иммунитеттің жағдайларында өтеді, лимфа түйіндер зақымданбайды, тек мүшелерді (көбінесе өкпелерді) зақымдануымен шектеледі, кейбір кезде ыдырау қуыстар пайда болады. ТБ екіншілік формалардын пайда болуына әртүрлі жалғаспалы аурулар әсер етеді: салқын тию, иммунодепрессанттармен емделу, дене және психикалық жарақаттар және басқа факторлар, олар ағзаның қорғау күштерін төмендетеді. ТБ екіншілік формаларға жатады: диссеминирленген (жеделдеу және созылмалы), инфильтративті, туберкулома, кавернозды, фиброздық-каверноздық, цирротикалық. Екіншілік туберкулездің ең жиі формасы инфильтративті өкпе туберкулезі болып табылады.

3. Оқытушының басқаруымен жүргізілетін студенттердің өзіндік жұмысына арналған тапсырмалар (100 минут)

Өкпе туберкулездің (ТБ) және өкпеден тыс туберкулездің клиникалық көрсетілімдердің ерекшеліктері және олардын эпидемиялық қауіп.

Ағзадағы ТБ орнына байланысты ТБ ауратын науқастардын сырқаттамамен және медициналық карталармен жұмыс істеу бойынша практикум (блиц-сұрау, талдау).

Келесі мәселелер бойынша мәлімдеме дайындау: ТБ ерте белгілері, өкпе ТБ клиникалық-эпидемиологиялық ерекшеліктері. ТБ күдікті болғанда науқастын зерттеу жоспарын құру. Өкпеден тыс туберкулездің ерекшеліктерін шығару және кестені толтыру.

өкпеден тыс орын	клиника	ерекшеліктер
сүйектер
бүйректер

8.4 Оқиғалық есептер (50 минут)

Бақылау сұрақтары (35 минут)

1. Туберкулездің қоздырғышын кім ашты?

2. Туберкулездің қоздырғышы басқа микробтардан немен айырылады?

3. Туберкулездің негізгі жұғу жолы қандай?

4. «ТМБ жұқтыруы» дегеніміз не?

5. Балаларда ең жиі кездесетін туберкулездің формасы қандай?

Самостоятельная работа студента

Туберкулезді анықтау белсенді әдістері.

«ТБ жұқтыруы және оны анықтау әдістері» тақырып бойынша баяндама дайындау.

Флюорография әдісімен ТБ анықтау алгоритмін құру.