5 Сабақ

СВГ клиникасы, асқынулар, нәтижелер. АИВ және СВГ коифекцияның өту ерекшеліктері. Нақтама

5.1 Интербелсенді сұрау (15 минут). Тест тапсырмаларды шешу әдісімен студенттердің бастапқы білім деңгейін анықтау.

5.2 СВГ клиникасы және (АИВ + СВГ) коинфекциялар. Ақпаратты блок (50 минут) (http://www.gepatit.com)

С гепатитте инкубациялық кезең 50 күндей жуық (20 күннен бастап 140 күнге дейін) болу мүмкін, ол бірнеше күннен бастап 52 аптаға дейін түрлендіру мүмкін. Барлық жастағы адамдар аурады. СВГ ВВГ салыстырғанда симптомсыз кезеңде және клиникалық айқын формаларда жалпы жеңіл өтеді. С гепатиттің симптомдары ешқашан көрінбеу мүмкін. Инфекцияның кейбір көріністері тек гепатит циррозға айналғанда анықталу мүмкін.

Гепатит С – ол симптомсыз ауру, жиі түрде адамдар басқа аурулар бойынша тексерілген кезде гепатит С кездейсоқ анықталу мүмкін. Сондықтан, заманауи нақтамада талдаулар маңызды. Жиі астения, әлсіздік, шаршағандық симптомдар байқалады. Осы симптомдар аса ерекше емес (олардын біреу болса біз С гепатит туралы айта алмаймыз). Бауыр циррозында сарығыштану, іш көлемінде үлкейеді (асцит), тамырлы жұлдызшалар пайда болады, әлсіздік үлкейеді.

СВГ аурудын сарығыштанусыз түрі басым болуымен сипатталады; сарығыштану синдромы 14 – 37% оқиғаларда тіркеледі. СВГ айқын клиникалық формалар болғанда, басқа вирусты гепатиттер сияқты кезеңдермен өтеді. Ауру әдеттегідей біртіндеп басталады. Сарғыштанудын алдында кезеңі жоқ немесе аса айқын емес, негізгі симптомдары әлсіздік, жүрек айнуы, тәбеті төмендеуі. Сарығыштану кезеңде интоксикация аса айқын белгіленбейді. Сарығыштану кезең 10 күннен 20 күнге дейін созылады (жиі түрде 14 күн). Басымды шағымдар әлсіздік, тәбеті төмендеуі, он жақтағы қабырғанын астында мезгілді шаншулар. Осындай науқастарда объектілік белгілерден гепатоспленомегалия, трансаминизалардын деңгейі орташа жоғарлауы, сілтілі фосфатазаның деңгейі жоғарлауымен ұсынылған холестатикалық синдром байқалады. Бірінші рет қарағанда, осындай аса айқын емес симптоматика жедел терапияны керек қылмайтын сияқты. Жиі түрде вирусты гепатиттердің бастапқы симптомдары назарға алынбайды, олар иммундық тапшылық арқасында өшірілген болып немесе симптомсыз өту мүмкін. Сондықтан, АИВ-инфицирленген адамдарға симптомдарға сынаумен қарау керек: әлсіздік, жұмыс істеу қабілеті төмендеуі, тез шаршағандық, тәбеті төмендеуі, бас аурулар, әлсірегендік, он жақтағы қабырғанын астында және асқазанда шаншу немесе ауырлық, жүрек айну, іш өту сияқты әртүрлі өз-өзін сезу бұзылыстарға назар аудару керек. Мерзімді және аз уақытта нәжістің түсі қараюі болған кезде адам вирусты гепатит болу мүмкін деп ойлау керек және маманға барып тексерілу қажет. Көп уақытқа дейін дәрігерге бармауы бауырдағы ауыр және кейбір кезде қайтарымсыз үдерістерге келтіру мүмкін, ол өз бетімен ауру болжамында жағымсыз әсер ету мүмкін.

СВГ негізгі сипаттамасы (50 – 70% оқиғаларда) ол жедел инфекциямен (ВВГ – 6 – 10%) аурғаннан кейін жиі түрде созылмалы формалар пайда болу мүмкін. НСV-инфекция біріншілік гепатоцеллюлярлы карциноманың даму факторлардын бірі болып табылады. Сонымен қатар, НСV-инфекцияда созылмалы ауру даму мүмкіндігі өте жоғары, сондықтан анти-НСV-мен адамдар динамикалық бақылауға жатады. Анти-НСV адамдардын жартысында 5 – 6 жылдан кейін созылмалы гепатит болу мүмкін.

СВГ жиі түрде жеңіл формада өтеді және аурудын фульмианты формалар пайда болу мүмкін. СВГ ісік фульминантты формалар иммундық тапшылықпен адамдарда, бауырдын созылмалы ауруына АИВ қосылған оқиғаларда, перинаталды жұғу кезінде балаларда, ауырлықсыз анамнезімен адамдарда сипатталған

СВГ және АИВ байланысқан инфекция. (http://www.hem-aids.ru). СВГ+АИВ коинфекцияда патологиялық үдерістің даму қарқындары СВГ моноинфекцияға қарағанда тез өтеді. Коинфекциямен науқастарда СВГ-инфекцияның айқын шырқаттасуы байқалады және бауыр жетіспеушіліктен өлім-жітім 10 жыл ерте басталады, СВГ-моноинфекцияға қарағанда. Сонымен қатар, Коинфекцияда (АИВ + СВГ) СВГ репликацияның (көбеюі) деңгейі жоғары, СВГ моноинфекцияға қарағанда. Коинфекция (АИВ + СВГ) СВГ моноинфекция сияқты бауырдағы тыс көріністермен сипатталады.

СВГ АИВ-инфекцияның өтуіне әсер ете ме деп бір мағыналы жауап табылған жоқ. Көп зерттеулердің жүрісінде HCV АИВ-инфекцияға тікелей әсер тигізетіндігін және ЖИТС сатыға тез келтіреді деп дәлелдей алмады.

СВГ және АИВ байланысқан инфекциямен науқастарда АИВ-инфекцияны емдеу үшін тағайындайтын антиретровирусты дәрілерден (АРВ) ауыр гепатоуытты әсерлер байқалады. Сондықтан, АРЕ байқап тағайындау керек, және АРВ дәрілерді қабылдайтын В немесе С гепатитпен науқастарға бауыр функцияның зерттеу көрсеткіштерін ретімен анықтау керек.

Сонымен қатар, коинфекциямен науқастарда (АИВ + СВГ) бауырдан тыс көрсетілімдерді жиі анықтайды: васкулитоұқсас көрсетілімдер, мысалы, «бауыр алақандар» симптом және ретинальды микроангиопатия (мақта сияқты ошақтар, ретинальды геморрагиялар, сирек – микроаневризмалар), және аралас криоглобулинемия. Екі вируста – АИВ және СВГ – порфирин зат алмасуға әсер етеді және порфирия дамуға мүмкіндік береді

Жедел бауыр жетіспеушілігі (ЖБЖ) – клиникалық-патогенетикалық синдром, ол цитолизбен, бауыр функциялардын дезинтоксикациялық және синтетикалық жедел зақымдалуымен шарттасылған, сонын кесірінен геморрагиялық асқынулар және энцефалопатия даму мүмкін. Эндогенды бауыр жетіспеушілігі В, С, D вирусты гепатитте, сары безгекте, басқа инфекцияларда және саңырауқұлақтармен уланған кезде жиі пайда болады.

Науқастарда интоксикацияның айқын симптомдар және қайта-қайта құсу пайда болады, протромбинды индекс төмендейді, сарғыштану жоғарлайды. ЖБЖ дамуында келесі сатылар бар:

1 саты – бауыр көлемі кішірейеді, ұйқы бұзылады (ұйқысыз түн және күндіз ұйқышылдық), дәлелденбеген жүріс (болмаған заттарды іздеу), көз алдында «шіркейлердің» пайда болуы, адинамия немесе эйфория, брадикардия, алмасу тахикардия.

2 саты – кеңістікте және уақытта бағыттың бұзылуы, дене қоздыруы, психикалық бұзылыстар, қолдардын треморы.

3 саты – мезгіл сана-сезімі бұзылады, галлюциациялар, менингеальды белгілер болу мүмкін, ауыздан «бауыр исі», тахикардия, геморрагиялық синдром, мөлшері протромбиннің төмендеуі пайда болу мүмкін.

4 саты (бауыр кома) – сана-сезімі, шаншу сезімталдығы, рефлекстер жоқ, ұлғайған қарашық, биохимиялық көрсеткіштер қатаң бұзылған, әсіресе коагулограмма, альбуминнің деңгейі төмендетілген, G-глобулиндердің саны жоғарланған, қанда билирубиннің бос (тікелей емес) фракциясы жоғарлаған, АлАТ белсендігі төмендетілген (үлкен гепатонекроз болған кезде), қанда – лейкоцитоз, ЭШЖ жоғарлауы байқалады. ЖБЖ әр қайсы сатысындапайда болу мүмкін.

СВГ моноинфекцияда коинфекцияда (АИВ + СВГ) және бауырда стеатоз, лимфоидты агрегация және билиарлы трактің зақымдануы сияқты гистопатологиялық зардаптарбар. Шетелдік әдебиеттердің мәліметтер бойынша СВГ+АИВ коинфекцияда СВГ моноинфекцияға қарағанда бауыр циррозы 20% адамда пайда болады және ол үше есе жиі байқалады, ал цирроздын декомпенсациясы мен бауыр жетіспеушілігі АИВ-инфекцияның соңғы сатыда болады, сол кезде СД-4 лимфоциттердің деңгейі 100 жасуша/мл төмен болады.

СВГ түрі. С вирусты гепатит жедел және созылмалы болу мүмкін.

Жедел С гепатит өте сирек және кездейсоқ анықталнады. Жедел С гепатиттен кейін үш сценарийды бөлінеді:

• С гепатиттің маркерлеры жоғалуымен 6 – 12 айдын ішінде емделіп шығуы (20% жуық жұқтырылғандар);

• Инфекцияның HCV тасымалдаушылыққа аударылуы, сол кезде симптомдар және бауыр ауруының зертханалық белгілер жоқ, бірақ қанда вирус бар екенін көрсетеді (персистенция). Осындай оқиғалар алғашқы рет (20% дейін) «ерекше емес», «кездейсоқ» зерттеулерде анықталу мүмкін. Аурудын бірінші симптомдары пайда болған кезде 70% ауырған адамдарда (анти-HCV) антиденелерді анықтайды, ал 90% ауырған адамдарда – үш айдын ішінде. Бірақ көбінесе симптомдар жоқ болады. Қанда РНҚ (полимеразды тізбекті реакция әдісімен – ПТР) жұққаннан кейін 1 – 2 аптаның ішінде анықталнады.

Осындай жағымсыз нәтижелерде С гепатит түрінің варианты толық анықталмаған. Бауырда зертханалық көрсеткіштер жоқ болса, гепатит С бауырды зақымдау мүмкін;

• Кейбір клиникалық және зертханалық көріністермен өтетін созылмалы гепатиттің дамуы. Ол жедел гепатитпен ауырған 60 – 70% адамдарда болады.

С гепатиттің жедел түрден созылмалы түрге ауысуы біртіндеп және жедел фазаның көріністер деңгейіне қарамастан жүреді. Бірнеше жылда бауыр жасушалары зақымдайды, фиброз пайда болады. Бауыр функциясы ұзақ уақытқа дейін сақталыну мүмкін. Ауру асықпай өтеді, сондықтан адамдарда С гепатиттің нәтижелері бір немесе бірнеше жылдан кейін болады, ол қазіргі уақытта ауырып жатқан адамдардын көбісі тәжірибе бақылауында талдау жүргізген кезде анықталады. Гепатиттің белсенді түрімен науқастарда трансаминазаның белсендігі жоғары және 20 жылдын ішінде циррозға айналу трансформация қауіпі 20% жоғарлайды.

http://www.gepatit.com. С вирусты гепатит жұқтырып алған 100 адамның ішінде 55 - 85 адамда созылмалы инфекция болады созылмалы гепатит немесе симптомсыз тасылмалдаушылық); 70 адамда бауырдын созылмалы ауру болады; 5 - 20 адамда 20 - 30 жылдын ішінде бауыр циррозы болу мүмкін; 1 - 5 адам созылмалы С гепатиттің зардаптардан қайтыс болу мүмкін (цирроз немесе бауыр ісігі).

Егер адамда гепатит В мен гепатит С бірге өтсе, онда бауыр ісігінің пайда болу мүмкіндігі жоғары. Ұзақ уақытта спирт ішімдігін қабылдағаны бауыр ісігінің жоғары қауіппен байланысқан.

Созылмалы С гепатиттің бауырдан тыс көріністер бар, олар аутоиммундық үдерістер деп аталады. Гепатит болған кезде иммундық жүйенің жасушылары өз ағзаның тіндермен күресуге «үйренеді». С гепатиттің бауырдағы тыс көріністерге: гломерулонефрит (бүйрек канальцалардын зақымдалуы), аралас криоглобулиенемия, кеш тері порфирия және басқа аурулар жатады. Оларда ауыр түрі болу мүмкін.

Аурудын бірінші симптомдары пайда болған кезде 70% ауырған адамдарда (анти-HCV) антиденелерді анықтайды, ал 90% ауырған адамдарда – үш айдын ішінде, бірақ жиі симптомдар болмау мүмкін.

Қанда РНҚ (полимеразды тізбекті реакция әдісімен – ПТР) жұққаннан кейін 1 – 2 аптаның ішінде анықталнады.

5.3 СВГ және коинфекцияның (АИВ + СВГ) нақтамасы. Ақпаратты блок (25 минут)

С гепатит диагноз қойған кезде келесі маңызды факторларға назар аудару керек:

• «бауыр» ферменттердің белсендік көрсеткіштері;

• С вирус гепатиттің және басқа гепатотропты вирустардын жұғу маркерлеры бар болуы немесе жоқтығы;

• Эпидемиологиялық анамнездің мәліметтері;

• Науқастын клиникалық тексерістің нәтижелері.

Тек фактор мәліметтердің кешенді есебі болғанда диагнозды жоғары деңгейде зерттеп алуға болады.

Қандағы HCV зертханалық анықталады. Біріншіден HCV антиденелерін анықтайды, яғни бөтен антигендермен күресу үшін ағзада өз ақуыздар шығарала бастайды – иммуноферменттік талдау (ИФТ). Бірақ осы талдау оң болса ол инфекцияның нақты бар екенін анықтай алмайда. Бір жағынан, С гепатитпен инфицирленген адамда HCV антиденелерді анықтаған кезде нәтиже теріс болу мүмкін, егер жұққаннан кейін әлі алты ай өтпесе. Сонымен қатар, теріс нәтиже тағы донор органдармен адамдарда болу мүмкін және АИВ-инфицирленген адамдарда, егер олардын CD4 жасушалар төмен деңгейде болса, сондай кезде иммундық жүйе СВГ антиденелерді шығармайды. Оң нәтижемен қорытынды қате болу мүмкін, өйткені 15 – 20% HCV инфицирленген адамдарда вирус өзімен өзі ағзадан шығып кету мүмкін. Сонымен, егер ағзада СВГ антиденелері болса нәтиже оң болады (антиденелер адам қанында өмір бойы қалады), бірақ адам жұқтырылған деп саналмайды.

Ақтаманың зертханалық әдістер: Ерекше емес; Бауырдын функционалды жағдайын бағалау үшін қабылдаған биохимиялық тесттер; Ерекше әдістер: ИФТ және ПТР; Иммунологиялық зерттеулер; Зерттеудің құралдық әдістер (УДЗ). Вирусты гепатиттердің зертханалық нақтамасы негізделеді: ИФТ серологиялық маркерлерді анықтау; ПТР ВГ, СГ вирустардын нуклеин қышқылдарын анықтау; Үдеріс белсендігінің зертханалық көрсеткіштер: аспарагинды және аланинды аминотрансфераза (АСТ және АЛТ).

Анти-HCV стандартты тест на (ИФТ, иммуноферменттік талдау) қосымша рекомбинантты иммуноблотинг тестпен (РИБА) немесе вирустің РНҚ анықтауымен (генодиагностика, ПТР) дәлелденеді.

Осы тесттің нәтижесін дәлелдеу немесе жоққа шығару үшін қосымша тесттілеу жүргізу керек. Ең жиі таралған әдіс ол вирустік жүктеме болып табылады, ол қанда HCV жұғуды екі аптадан кейін анықтайды. ПТР – антиденелерді анықтайтын тестке қарағанда, ол жоғары сезімтал және HCV анықтау үшін нақты тест деп саналады.

Қанның биохимиялық талдауымен «бауыр» ферменттердің белсендігі анықталынады – аланинды (АЛТ) және аспарагинды (АСТ) трансаминазалар, билирубин. Бауыр ферменттері – ол ақуыздар, адам ағзасында дұрыс зат алмасу жүру үшін қажет. Егер ісіп-қызару үдерісі болса онда бауыр ферменттердің деңгейі жоғарлайды. Көп мөлшерде бауыр жасушалары зақымдалса, онда АТ мен АСТ белсендігі жоғарлайды.

Егер инфекция ерте анықталса онда денсаулықпен байланысты себептерді, отбасының мүшелерге таралуын және тығыз қатынаста болған адамдарға жұқтыруын жоюға болу мүмкін. Сол үшін жұғу қауіпқа жататын адамдарға скрининг жүргізеді. Сондай адамдардын ішіне кіреді:

• Қан, қан компоненттері қуйылған адамдар немесе донор органдармен адамдар;

• Инелік есіртке қабылдаушылар (кім бір есірткені көп жыл бойы қабылдаған, ол да кіреді);

• Гемодиализ рәсімді ұзақ алған адамдар;

• Медициналық қызметкерлер;

• АИВ-пен өмір сүретін адамдар;

• Бауыр тесттің қалыпты нәтижелерден ауып кеткен адамдар немесе бауыр аурулармен;

• Инфицирленген аналардан туылған балалар.

Коинфекцияда (АИВ + СВГ) нақтаманың ерекшеліктері. АИВ-инфицирленген адамдарды иммуноферменттік тест-жүйелермен зерттеген кезде көп қате теріс нәтижелер болады. Ол С вирусты гепатит аурудын көрсеткіштерін 10 – 30% дейін төмендетеді. АИВ-инфицирленген адамдарда HCV антиденелерін ИФТ анықтағанда қате теріс нәтижелердің пайда болу мүмкіндігі бірнеше факторлармен байланысқан. ол келесі факторлардан байланысты: иммундық тапшылық болған кезде HCV антиденелер аз мөлшерде шығарылады, HCV антиденелердің титрі тез төмендейді, екі вирус және сероверсия (яғни HCV антиденелер толық жойылады) болу мүмкін. Басқа жағынан қарағанда, АИВ-инфицирленген адамдарда ИФТ қате теріс нәтиженің себебі гипергаммаглобулинемия болу мүмкін. Сонымен қатар, рекомбинантты иммуноблоттингті (RIBA) қолдануымен инфекцияны дәлелдей алмайды, АИВ-инфицирленген адамдарда осы талдау жүргізген кезде 10 – 23% күмәнді нәтиже береді.