2 Бөлім. С вирусты гепатитті және коинфекцияны (аив және с вирусты гепатит) жүргізуінде мейірбике үдерісі
Вирусты гепатиттер гемоқатынасты таралу механизмен (В және С) және АИВ-инфекция біздің мемлекетте және шетелде зманауи жұқпалы патологияның маңызды себеп болып табылады. Эпидемиялық үдеріс жан-жақтағы таралуымен және халық топтарда барлық жастағы топтарда жоғары қақырдылығымен сипатталады ния.
Бұрын немесе қазір 2 миллиарда жуық адамдарда ВГВ инфекцияға серологиялық куәгерлігі бар. 360 миллионға жуық адам ВГВ созылмалы тасымалдаушылар болып табылады. (www.niaid.nih.gov/topics/hepatitis/research/Pages). Зерттеушілердің бағалау бойынша 130–170 миллион адам ВГС инфекциямен тұрады (Goldstein ST, Zhou F, Hadler SC, е.а. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. Int J Epidemiol. 2005;34:1329–39.
75 – 85% бауырдын созылмалы аурулары В және С вирусты гепатиттермен байланысқан. Жыл сайын 350 мыңнан астам адам С вирусты гепатитпен байланысқын аурулардан қайтыс болады.
АИВ-инфекция жиі жалғаспалы С вирусты гепатитпен көбінесе есіртке қабылдайтын адамдарда тіркеледі. Иммундық тапшылықта өтетін вирусты гепатит жағымсыз сәт болып табылады, өйткені ол заманауи зерттеуді және уақытында басталған емді талап етеді.
Осы модульдің бөлімінде С вирусты гепатиттің және коинфекцияның (АИВ + СВГ) этиология, зерттеу, клиника, ем мәселелері бойынша негізгі мәліметтер ұсынылған.
С вирусты гепатиттің эпидемиология, зерттеу, клиникалық көрсетілімдер және ем мәселелері бойынша теориялық дайындық, осы инфекциямен заманауи күресу әдістерді тәжірибелік дағдыларда игеру орта медициналық қызметкерлердің кәсіптік өнерді жоғарлату үшін маңызды.
4 Сабақ
С вирусты гепатиттің таралу, этиология, эпидемиология, таралу жолдар және факторлар туралы заманауи ұсыныстар. СВГ қоздырғыштары. С вирусты гепатиттің патогенезі
4.1 Интербелсенді сұрау (15 минут)
Сұрақ – жауап әдісін қолдануымен вирусты гепатиттердің мәселелер бойынша аудиторияның білім деңгейін анықтаймыз.
1. ВВГ, СВГ негізгі таралу жолдарды атаңыз?
2. ВВГ, СВГ жоғары қауіпті топтарды белгіленіз?
3. Парентеральды вирусты гепатиттердің патогенезінде негізгі түйіндерді атаңыз.
4.2 Вирусты гепатиты. Ақпаратты блок (50 минут) (http://ru.wikipedia.org/wik; http://www.gepatit.com/)
Қазіргі кезде парентеральды вирусты гепатмиттермен аурулар көбейіп бара жатыр, әсіресе С гепатит. АҚШ денсаулық сақтау мәліметтер бойынша СВГ өлім деңгейі жақын жылдарда АИВ-пен байланысты өлім-жітімге жету мүмкін және ол көрсеткіштен де асып кету мүмкін.
Әлем бойынша ВГВ және СВГ маңызды себебі аурудын үзілмей жоғарлауымен, жиі жағымсыз нәтижелердің (созылмалы гепатит, бауыр циррозы, гепатокарцинома) және жедел мен созылмалы инфекцияның формалармен байланысқан өлім-жітімнің қалыптастыруымен шарттасылған.
Қазақстанда 1994 жылы СВГ ресми тіркеуі басталды. Әлемде 170 – 200 миллион тасымалдаушы бар. Олардын ішінен 80% жуық – С гепатитпен аурады. Жедел СВГ бір сарығыштық оқиғаға белгілі симптомдарсыз өтетіналты оқиға келеді.
СВГ үшін инфекцияның симптомсыз көрінісі сипаттама жақын, сондықтан ол ауру сирек дәрігерлермен байқалады. Сонымен қатар, СВГ ерекше жоғары созылмалы түрінің жиілігі бағышты. Созылмалы СВГ инфекциясы 75-85% инфицирленген адамдарда пайда болады (Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1998, 47(No. RR–19):1–39.). Адамдардын көбісі симптомсыз жүреді бауыр циррозы немесе бауыр ауруының соңғы сатысы пайда болмағанша, олар 20-30 жылдан кейін 10-20% жуық инфицирленген адамдарда болу мүмкін. (Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1998, 47(No. RR–19):1–39.). Инфицирленген адамдар инфекцияның қоздырғышы болып табылады.
СВГ/ВВГ таралу жолдары
СВГ/ВВГ келесі жолдармен таралу мүмкін:
Артифициальды (вирус қан арқылы немесе инфицирленген адамның қан компонеттермен таралады).
Жыныс (мүмкінді, бірақ негізгі емес).
Тұрмыстық-қатынасты (отбасылық).
Ана сүтімен емізуі эпидемиологиялық қауіпсіз. Жәндік тістегенде таралмайды.
Соңғы жылдарда С вирус гепатиттің таралу құрылымында үлкен өзгерістер болды. Егер 1993 жылда медициналық ұйымдарда жұғу қауіпі 50% жүық болса, онда қазір 3 – 11% келеді[Шахгильдян, И.В. Хухлович П.А., Михайлов М.М. и др. Гепатиты В и С среди медицинских работников и оценка эффективности вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции среди них //Вирусные гепатиты. - 2003. - №2 (17). – С.6-11].
HCV инфицирленген қанмен қатынаста ғана таралады. Науқастардын көбісі ( 70%) – олар шприцтерді бірге қолданып жұқтырып алған инелік есіртке қабылдаушылар. Есірткелер СВГ медициналық мәселеден әлеуметтік мәселеге өзгерді. Соның арқасында 15 – 25 жастағы адамдардын арасында ауру көп т.
Қан немесе қан препараттады қую ол да инфекцияның негізгі себебі болып табылады. Қазіргі кезде тест-жүйелер 100% инфицирленген донорларды анықтайды. Сонымен қатар, жұғу қауіпі көп гемотрансфузия жасағанда жоғарлайды.
Гемодиализ бөлімшелерде HCV жұғу оқиғалары бар, бірақ құралды қатаң бағалауымен және науқастарға anti-HCV скрининг жасаған кезде жұғу қауіпі төмендеді.
В вирусты гепатитке қарағанда С вирусты гепатит жыныс қатынас арқылы сирек таралады. Бірақ HCV қауіпі жоғарлау мүмкін, егер адамдарда бірнеше жыныс серіктестер болса.
СВГ басқа да жолдары бар (жыныс жол, анадан балаға), бірақ олар аса белсенді емес. Анадан балаға СВГ 3,5 және жыныс жол таралу арқылы – 7–8 есе аз жұғылады В гепатитке қарағанда. [http://www.hv-info.ru/gepatit].
СВГ, ВВГ қауіп топтарға медициналық қызметкерлер жатады. Егер теріге HCV РНҚ-оң нәтиже инедегі қан жұқса онда жұғу мүмкіндігі 10% болып саналады. Хабарлау бойынша инемен тесу арқылы парентеральды жолымен таралатын ең жиі патогені HCV болып табылады. [http://medi.ru/doc/081061.htm>Конференция: Гепатит C, российский консенсус]. Клиникалық зертханаларда зарасыздандырылмаған бақылау үлгілерімен қатынас ол жұғу қауіп фактор ретінде саналу мүмкін. Науқастын сарысулармен қатынас болған кезде мүмкін (метелдық қапшалармен флаконды ашқан кезде, мұздатылған үлгілермен немесе ерітінділерді жасаған кезде шприцтермен және инелермен жұмыс істеген кезде), әсіресе тер қабатының тұтастығы бұзылған кезде ол да инфицирленуге келтіру.
HCV кең таралған аймақтарда иммунизацияны немесе витаминдерді еккен кезде зарасыздандырылмаған шприцтермен және инелермен балаларды жұқтырып алу мүмкін.
СВГ инфекцияның көзі жедел немесе созылмалы формамен ауратын науқас болып табылады.
С вирус гепатит туралы жалпы ақпарат. С вирус гепатиті (HCV) алғашқы рет 1988 жылы бірдейлестірілген, сол кезде М. Houghton және Choo Q.L басқаруымен зерттеушілердің тобы зерттеудің жаңа молекулярлық биологиялық әдістерін қолдануымен вирус геномының клоның жасап және секвенирлеу әдісін жүргізді. HCV бөлшегінде сфералық форма бар және оның орташа диаметрі 50 нм жуық. Токсономиялық ол Flaviviridae тұқымдасына, hepacivirus тұқымға жатады.
С вирус гепатиті ұсақ, оның құрамында РНҚ генетикалық материал бар, ол сыртқы қабатымен жабылған. HCV негізгі ерекшелігі – оның генетикалық өзгерісі және мутация шығаруға қабілеті жоғары болып табылады. 6 негізгі HCV генотиптер бар. Вирус мутациялық белсендігіне қарай адам ағзасында HCV қырыққа жуық түрше бар, бірақ бір генотиптің шектелуінде. С вирустің сүреті http://www.hepcni.net сайттан алынған |
|
Вирус персистенцияны және С гепатиттің созылмалы форманың жоғары жиілігің анықтайтын негізгі факторлардын бірі. Адам иммундық жүйесі керекті антиденелерді шығаруға бақылай алмайды: бір вирусқа антиденелерді шығарса басқа антигендік қабілетімен вирустын ұрпақтары пайда болады. HCV +60°С температура өлшемінде 30 минуттың ішінде белсендігі жойылады, ал 100°С температура өлшемінде 2 минуттің ішінде жойылады. |
|
СВГ патогенезі. СВГ жұқпалы үдерісінің өтуі өзара вирустің репликациялық белсендігімен және иммундық бақылау тиімді механизмдермен реттеледі.
Жедел фазада иммунитет ішінара вирусты оқшаулайды – сол кезде вирустын элиминациясы немесе толық емделу болу мүмкін (10 – 15%).
Латенттік фазада – иммунитет вирус репликациясын тоқтатады, бірақ элиминация болмайды.
Қайта белсендіру фазада иммундық жауап оқшауланған – сол кезде бауырда көрнекті патологиялық үдерістермен жұқпалы үдерісінің шырқату басталады.
С вирус гепатитте тікелей цитопатиялық іс-әрекетиі бар. Вирустын белсенді репликациясы гепатоциттердің некрозымен, шырқаттасқан бауыр жетіспеушілігімен, бауырдан тыс жүйелі зақымдармен жүреді.
Өкінішке орай, СВГ қарсы ВГВ қарағанда ерекше қорғауы жоқ. С вирус гепатиті құбылмалы, бірақ осы бағытта ғылыми жұмыстар жүргізіліп жатыр.
4.3 Байланысқан инфекция – С вирусты гепатит және АИВ (коинфекция). Ақпаратты блок (50 минут) (http://www.infospid.ru).
АИВ-инфицирленген адамдарда С вирус гепатиті жиі кездеседі; сондықтан олардын таралу жолдары бірдей. АИВ-инфицирленген адамдардын арасында С вирусты гепатитпен ауруы 40% жету мүмкін, әртүрлі қауіп топтардын арасында ауру көрсеткіштері әртүрлі. Азияда АИВ-инфицирленген адамдардын арасында СВГ ауруы 26%, Европада – 46% болып саналады. HCV антиденелері 50 – 90% АИВ- инфицирленген ИЕҚ арасында табылады. АИВ-инфицирленген гемофилиямен ауратын адамдардын арасында СВГ ауруы 85% жету мүмкін.
АИВ-инфицирленген ЕЕС арасында СВГ ауруы АИВ-теріс нәтижемен гомосексуалды тиістілігімен еркектерде де сияқты 4 – 8% болып саналады. Жыныс қатынаста HCV жұғу қауіпі төмен (<5%), ал АИВ-инфекцияда ол жоғарлау мүмкін. В жіне С вирусты гепатиттердің жұғуы АИВ-ке қарағанда жеңіл өтеді және олар сыртқы ортада жоғары тұрақтылығымен сипатталады. |
|
EuroSIDA (ЖИТС жалпы европалық когортты зерттеуінде, CROI 2013), зерттеуінде үлкен когортанын ішінде 3048 АИВ-ленген қатысушылардын арасында 33% HCV антиденелер анықталды, сонымен қатар, HCV байланысқан АИВ инфекция 75% аса зерттеуге қатысқан ИЕҚ арасында анықталды. |
СВГ қоздырғыштары (HCV) АИВ-инфекцияның қоздырғыштарға қарағанда өте тұрақты және жұқпалы. Ерекше зиян инфекциялардын үйлестіруі болып табылады, олар «микст-гепатиттер» деп аталады – ағзаның ішінде 2, 3 және одан көп инфекция болу мүмкін. АИВ-инфекцияға және ЖИТС-ке қарағанда, вирусты гепатиттер дәрілермен емделеді және уақытында жалпы мен ерекше терапияны қабылдаған кезде жағымды нәтиже болуына мүмкіндік береді.
АИВ-инфицирленген адамдарда бауырдын зақымдануы тез жүреді және бауыр цирроз пайда болуына жоғары мүмкіндігі бар. HCV парентеральды жолымен жұққан АИВ-инфицирленген адамдарда АИВ-инфицирленбеген адамдарға қарағанда (қан қую кезде немесе жалпы инелер арқылы есірткелерді енгізгенде) алғашқы 15 жылдын бақылауында цирроз ауруының көрсеткіші жоғары (15 – 25% және 2,6 – 6,5%, сәйкес). Сонымен қатар, АИВ-инфицирленген адамдарда АИВ-инфицирленбеген адамдарға қарағанда цирроз тез өтеді (жұққаннан кейін 7 және 23 жаста, сәйкес).
|
|
ВВГ мен АИВ жалпы таралу жолдары және сәйкес эндемиялық аймақтар бар, бірақ ВГВ контагиоздігі 100 есе жоғары. В гепатитімен жұғуы жиі жыныс жол арқылы болады. Қан арқылы инфекцияның таралу мүмкіндігі: инемен шаншуден кейін В гепатитпен жұғу жоғары 30% оқиға болып саналады, C гепатитпен жұғуы 2 – 8%, ал АИВ-инфекцияның көрсеткіші – 0,3% жуық. |
|
4.4 Интербелсенді жаттығу. HCV мүмкінді таралу жолдар және жұғу жоғары қауіп топтар туралы кесте құру (25 минут)
Жұғу жолдары |
Жоғары жұғу топтар |
|
|
4.5 Оқытушының басқаруымен жүргізілетін студенттердің өзіндік жұмысына арналған тапсырмалар (100 минут)
Оқудын интербелсенді әдістерін қолдануымен кіші топтарда жұмыс істеу.
Кластер талдаудын әдісі (25 минут). Бұл мәселемен байланысты «вирусты» гепатиттің негізгі сөздерді және терминдерді параққа немесе тақтаға жазу. Ұсынылған түсініктеме мен ойлардын арасында байланыстарды орнату.
Кейс-әдіс (25 минут). Гемоқатынасты инфекциялар, таралу жолдар, қауіп факторлар бойынша әлемде және Қазақстанда оқиғаларын талдауын жүргізу. Эпидемиологиялық анамнез бойынша вирусты гепатиттердің дифференциалды диагностикасын жүргізу.
3. Жазбаша тапсырманы орындау (50 минут). Эпидемиологиялық анамнезіне қарай энтеральды және парентеральды гепатиттердің айрықша белгілері бойынша дифференциальды-диагностикалық кестені құру.
В және С вирусты гепатиттермен науқастарға курация жүргізу (100 минут)
Вирусты гепатиттердің парентеральды жұғу механизмен эпидемиологиялық анамнезін жинау икемділігін бағалау, науқастармен әңгімелесу білу, байланысқа беімділік және құзырлылық.
4.7 Талқылау арқылы білімді бақылау нәтижесі және тест тапсырмаларды шешу (20 минут)
Студенттің өзіндік жұмысына арналған тапсырмалар
Әдебиетпен жұмыс істеу, интернет-ресурстарда шолу жүргізу, презентацияларды дайындау.
СӨЖ үшін ұсынылған тақырыптар:
1. АИВ және СВГ эпидемияның жағдайы, ҚР эпидемияның қозғалыс факторлары
2. Адамдарға және қоғамға АИВ/ЖИТС әсері және зардаптары.
3. АИВ + СВГ коинфекция эпидемиологиялық үдерісінің биологиялық және әлеуметтік факторлар.
4. Парентеральды гепатиттерге арналған эпидемиологиялық бақылау.
5. ЖИТС-ке қарсы бағдарламаларға және АИВ-инфекция таралуын жоюға қатысқан қоғам ұйымдардын атқаратын рөлі.