4 Модуль жұқпалы ауруларды (аив-инфекцияны, с вирусты гепатитті және туберкулезді) жүргізүдің мейірбике процессі

КІРІСПЕ

Медициналық пен әлеуметті қызметкерлердің көбісі мамандарды таңдаған кезде адамдарға көмектесеміз деп міндетсінеді, бірақ АИВ/ЖИТС, гепатит, туберкулез сияқты инфекциялармен және басқа әлеуметтік маңызды аурулармен жұмыс істегенде олар жеке құндылықтарға зиян келтіру мүмкін. Аурулардын мәліметтері өлім-жітім, сексуалдық, рұқсат емес есірткелерді қабылдауымен тығыз байланысқан мәселелер медиктерді және әлеуметтік жұмысшыларды жиі түрде өз-өзін ыңғайсыз сезеді. Тағы стигма, жасырын, әлеуметтік оқшаулау және гомофобия осы салада жұмыс істеуіне әсер етеді.

Ең алдымен осы себептер бойынша ЕҚӘХ жұмыс істейтін медициналық қызметкерде немесе әлеуметтік жұмысшыда білім болу керек, алдын алу мәселелерге нақты тәсілді және әлеуметтік маңызды ауруларға диагнотиканы мен ем жүргізуді білу керек. Сексуалдық мәселелерді, қауіпсіз секстің маңызын, есірткелерді қабылдауы және олардын зияның төмендетуді түсіну керек. Тағы ЕҚӘХ топтан адамдармен өз-өзін ыңғайлы сезу қауіпті тәртіпті талқылағанда. Осы модульде АИВ-инфекция, С вирусты гепатит және туберкулез сияқты әлеуметтік маңызды аурулар қарастырылады.

Оқу мақсаттары

1. Әлеуметтік маңызды жұқпалы аурулар (АИВ, С гепатит, туберкулез) туралы білімді құрастыру.

2. Жұқпалы аурулардын (АИВ, С гепатит, туберкулез) әлеуметтік детерминанттарды анықтау.

3. Жұқпалы аурулардын (АИВ, С гепатит, туберкулез) даму қауіп факторларды бағалау білу.

Құзырлылықтар

1. Жұқпалы аурулардын (туберкулез, АИВ, С гепатит) қалыптастыру және алдын алуының негіздерін талдау.

2. Жұқпалы ауруларды (туберкулез, АИВ, С гепатит) ескертуінде ОМҚ атқаратын рөлін анықтау.

3. Жұқпалы аурулар бар (туберкулез, АИВ, С гепатит) науқастармен жұмыс істеген кезде коммуникативті дағдыларды көрсету.

4. Қызмет саласында құқықтық және заң шығару қалыптарды қолдану.

Пререквизиттер: жұқпалы аурулар эпидемиологиясында мейірбике ісі – 2 курс, медициналық психология – 2 курс, микробиология – 2 курс, мейірбике ісінің негіздері – 1-2 курс, 1, 2, 3 курстың модульдері.

Нәтижелер

1. Жұқпалы аурулармен (туберкулез, АИВ, С гепатит) науқастарға тиімді жүргізуін қамтамасыз еткен кезде оқушылар мейірбике үдерісің ұйымдастыра алады.

2. Жеке және қоғамдық деңгейлерде жұқпалы аурулардын (туберкулез, АИВ, С гепатит) алдын алу бойынша жұмыс жасау.

3. Науқасты адекватты жүргізу мақсатымен жеке деңгейде жұқпалы аурулардын (туберкулез, АИВ, С гепатит) әлеуметтік детерминанттарды талдай алады.

1 Бөлім. Аив-инфекция жүргізуінде сейірбикелік үдеріс

1 Сабақ

АИВ-инфекцияның тарихы, этиологиясы, патогенезі, таралу жолдары

1. Жаттығу «Мен және АИВ-инфекция» (25 минут)

«Мектепте оқитын және студенттік жастармен алдын алу жұмысының ең үздік тәжірибелердің жиналығымен» ойын ұсынылған, Минск, 2008 жыл. Ойдын мақсаты: жеке адам өмір кезеңдерің және АИВ эпидемияның маңызды оқиғаларын нақты уақытта құрастыру. Тақтада көлденеңнең сызық сызылады «Уақыт сызығы». Сызықтың басында 1980 жыл белгіленеді, аяғында – нақты соңғы жыл. АИВ-инфекция туралы ақпаратпен бірінші рет кездескен күндерін сызбада белгілеу.

1978 ж. – АҚШ және Швецияда (гомосексуалды-еркектерде) бірнеше науқастарда, Танзанияда және Гаитиде (гетеросексуалды адамдарда) ауру симптомдары тіркелді, бірнеше жылдан кейін оны ЖИТС деп атайды.

1981 ж. – АҚШ ауруларды бақылау бойынша орталығында (CDC) жас гейлерде сирек кездесетін тері ісігінің (Капоши саркомалар) көп оқиғалар байқалды. Ең басында осы ауруды «гомосексуалдардын ісігі» деп атады, кейін ГІИТ – «гомосексуалдар ісігінің тммунитет тапшылығы». 1981 жылда осы аурудан АҚШ 128 адамнан астам қайтыс болды.

1982 ж. - CDC мамандары жаңа ауру қанмен байланысқан екенін алдын ала біледі. Алғашқы рет ЖИТС анықтама қолданылады – «жүре пайда болған иммунитет тапшылықтын синдромы» (AIDS – «acquired immune dificiency syndrome»). Ауру себептері мен оның таралу жолдары әлі анықталған жоқ.

1983 ж. – Пастер Институттан (Франция) Люк Монтанье вирус ашты, оны ЖИТС-АИВ-тің немесе «адам иммунитет тапшылықтын вирустың» (HIV – «human immune deficiency virus») себебі деп санайды. АҚШ ЖИТС-тен бір жылдың ішінде бір жарым мыңға жуық адам қайтыс болды.

1984 ж. – американдық ғалым Роберт Галло ЖИТС-тің вирусты аштым деп хабарлайды, бірақ ол бір жылдан француз ашқаннан кейін болды.

1985 ж. – АИВ сұйық средалар арқылы таралады деп орнатылды, олар: қан, шәуһет, қынаптың бөліністер, ана сүті. ЖИТС-тен атақты американдық актер Рок Хадсон қайтыс болды.

1986 ж. - . ЖИТС-тен топ-модель Джиа Каранджи қайтыс болды.

1987 ж. - бірнеше мемлекеттерде ЖИТС-ке қарсы бірінші дәрі мақұлданды – АЗТ (зидовудин, ретровир).

1988 ж. - 1 желтоқсан Дүниежүзілік ЖИТС-пен күресу күні деп хабарланды. АҚШ АИВ-инфекциямен байланысты дискриминацияны жүргізуіне рұқсат етпейтің федерациялық қызметкерлермен заң шығарылды.

1989 ж. – Ресейде, Элиста, Волгоград және Нижний Новгородттың ауруханаларда 200 астам балалар АИВ инфекцияны жұқтырып алды. Жұғу ресми себебі – медперсоналдың салақсыздыгы болып саналады.

1990 ж. – КСОР АИВ-инфекция алдын алу және нем үшін мамандырылған медициналық мекемелердің жүйесі (ЖИТС-орталықтар) құрылған.

1991 ж. - «Queen» рок-топтағы вокалист Фредди Меркюри ЖИТС-тен қайтыс болды.

1992 ж. – атақты американдық жазушы-фантаст Айзек Азимов ЖИТС-тен қайтыс болды.

1993 ж. – әйелдің мүшеқапы қолдануға рұқсат етілген. Атақты балеттің артисі Рудольф Нуреев және теннисист Артур Эш ЖИТС-тен қайтыс болды.

1994 ж. – Қазақстанда «ЖИТС алдын алу туралы» заң шықты.

1996 ж. - АИВ-позитивті баскетболист Мейджик Джонсон спортқа айналды. Ауырсалмақты-боксер Томми Моррисон өзінде АИВ-инфекция бар деп хабарлайды.

2001 ж. - 2001-2005 жж. ҚР ЖИТС эпидемияға қарсы әрежет Бағдарламасы бекітілді

2002 ж. – ҚР АИВ жұғуын анықтауға медициналық куәландырудын Ережелері бекітілді.

2005 ж. - САР бұрынңы президенті Нельсон Мандела өз туған баласы ЖИТС-тен қайтыс болды деп хабарлайды. АИВ-пен өмір сүру туралы фильм Канна кинофестивалінда құрмет белгісін алды.

2006 ж. – ҚР Шымкент қаласындағы ауруханаларда 100 баладан астам медициналық персоналдын кінә бойынша АИВ жұқтырып алған. 2006-2010 жылдарға ҚР ЖИТС эпидемияға қарсы әрежет Бағдарламасы бекітілді.

2001 жылдан бастап 2009 жылға дейін АИВ жұғу көрсеткіші Шығыс Европа мен Орта Азиядан басқа 33 мемлекетте годы 25% астам төмендеді. Жалпы қарағанда ЖИТС эпидемия глобальды өсуінің қарқыны тұрақтандырылды. Жыл сайын АИВ-инфекцияның жаңа оқиғалары 90-шы жылдардан бастап азаяды; ЖИТС-пен байланысқан өлім-жітімдердің саны антиретровирустік ем масштабтары мөлшері кеңейту арқасында төмендеді.

1.2 АИВ-инфекцияның таралуы. Ақпаратты блок (50 минут)

ЮНЕЙДС мәліметтер бойынша 2010 жылда ЖИТС эпидемия глобальды өсуінің қарқыны тұрақтандырылды. Жаңа оқиғалардын саны төмендегеніне қарамастан инфекцияның жаңа оқиғалардың таралу деңгейлері әлі жоғарыда тұр, ал өлім-жітімнің мөлшері төмендетуі бүкіл әлем бойынша АИВ-пен өмір сүретін адамдардың саны үлкеюіне әсер етті.

2009 жылда АИВ жұқтырып алған адамдардын саны 2,6 миллион адам болып шықты. Ол бір бүтін беске жуық (19%-ға) төмендеді 1999 жылымен салыстырғанда, ол кезде АИВ жұқтырып алған адамдардын саны 3,1 миллион болды және бүтін бестен астам (21%-ға) 1997 жылымен салыстырғанда төмен болды, 1997 жылда бүкіл тарих бойынша көрсеткіші үлкен болды, АИВ жұқтырып алған адамдардын саны 3,2 миллион адам болып есептелді. 2001 жылдан бастап 2009 жылға дейін АИВ жұғу көрсеткіші 33 мемлекеттерде 25% астам төмендеді; солардын ішінде 22 мемлекет Сахарадан оңтүстікке қарай Африкада ораласқан. Сахарадан оңтүстікке қарай Африкада бағалау бойынша АИВ-инфекцияның жаңа оқиғалардын көбісі тіркеледі: 2009 жылда АИВ-ті 1,8  миллион адам жұқтырып алды, оны 2001 жылмен салыстырғанда мөлшерлі аз, сол кезде АИВ аймақтарда 2,2 миллионға жуық адам АИВ жұқтырып алды. Осы тренд АИВ алдын алу бойынша күш салуымен және АИВ эпидемиологияның табиғы жолын дамуымен қоса бір қатар факторларды көрсетеді.

Жалпы әлемдегі позитивтік үрдістерге қарамастан АИВ таралу аймақтық ең жоғары көрсеткіші Шығыс Европада және Орта Азияда байқалады. 2001 жылдан бастап Шығыс Европада және Орта Азияда АИВ-пен өмір сүретін адамдардын саны үш есе көбейді және 2009 жылда бағалау бойынша 1,4 миллион адам болды, ал 2001 жылда 760 000 адам саналды. Жаңа мыңжылдықта ИЕҚ арасында АИВ-инфекция саның тез өсуі осы аймақта эпидемия дамуының жоғарлауына әсер етті.

Жалпы қарағанда АИВ таралу көрсеткіші осы екі мемлекттің аймағында – Ресей Федерациясында және Украинада 1% немесе 1% жоғары болып тұр, бірақ оларда барлық жаңа АИВ диагноздарға 90% келеді. Ресей Федерациясында мемлекеттегі инелік есірткелерді қабылдаушылардың бағалау санына қарай (1,8 миллион) бір бүтін үштен аса (37%) адамдар АИВ-пен өмір сүреді, ал Украинада барлық инелік есірткелер қабылдаушыларды санағанда 39% бастап 50% дейін саналады.

АИВ-инфекцияның жаңа оқиғалардын саны Орта Азия мемлекеттердің арасында және Өзбекстанда көбейді, сол жерде Орта Азиядағы эпидемияның ең жоғары дамуы байқалады. Шығыс Европада жәгне Орта Азияда АИВ эпидемия негізі инелік есірткелерді қабылдаушылардын, секс жұмысшылардын мен олардын жыныс серіктестердің және аз мөлшерде еркектер басқа еркектермен секс қатынаста болғандардын арасында жинақталады. АИВ таралуының ең жоғары көрсеткіші тұтқындардын және инелік есірткелерді қабылдайтын адамдардын арасында белгіленді.

ИЕҚ-дан (көбінесе ер азаматтардан) олардын жыныс серіктестерге эпидемия таралғанда АИВ-пен өмір әйелдердің да саны өсіп келе жатыр. Украинада 2009 жылда АИВ-пен өмір әйелдердің саны 45% болған, 2004 жылда 41%, ал 1999 жылда – 37% болды. Эпидемия дамуының негізгі факторлардын бірі бір шприцты бірнеше адамның қолдануы болып табылады. Бағалау бойынша 35% АИВ-инфицирленген әйелдер инелік есірткелерді қолдағанда жұқтырып алды, ал АИВ-инфицирленген әйелдердің 50% инелік есірткелерді қабылдап жүретін жыныс серіктестерден жұқтырып алу мүмкін. Шектеулі мәліметтер бойынша еркектер басқа еркектермен секс қатынаста болғандардын АИВ таралу көрсеткіші Беларусияда, Литвада және Орта Азия мемлекеттердің арасында ноль пайыздан бастап, Грузияда 5% дейін, Ресей Федерациясында 6% және 4% бастап (Киевте) 23% дейін (Одессада) – Украинада.

Қазақстанда АИВ-инфекция. ҚР 2013 жылдың 30 сәуірде 20 509 АИВ-инфицирленген және 1802 ЖИТС-пен науқастар тіркелді. АИВ-инфекцияның эпидемияның басында негізі ИЕҚ арасында жинақталған, олардын көбісі – ер адамдар болды, бірақ соңғы жылдарда АИВ-инфицирленген әйелдердің саны жоғарлады. Тамыр арқылы есірткелерді енгізудің жалпы саны төмендеуінде инфекцияның жыныс жол арқылы таралуының үлкеюі байқалады. ИЕҚ арасында АИВ-инфекция таралу көрсеткіштердің трендерді анықтауы бойынша барлық аймақтардын көп оқиғаларда (16-дан 13) мәліметтердің өзгеру трендтер жоқ, мысалы, Атырау мен Солтүстік-Қазақтанның облыстарда трендтің жоғарлауы байқалады, ал Манғыстау облысында АИВ-инфекцияның таралу трендтің төмендеуі байқалды.

1.2 АИВ-инфекцияның қоздырғышы. Ақпаратты блок (50 минут) Түпнұсқасы: http://medicalplanet.su/800.html MedicalPlanet

Адам иммунитет тапшылықтын вирусы (АИВ) Retroviridae тұқымдасқа, Lentivirus тұқымға жатады. Вирус екі түрге бөлінеді АИВ-1 және АИВ-2 (HIV-1, HIV-2), олар құрылымдық пен антигенді сипатталармен айырылады. АИВ сыртқы ауада тұрақты емес, белгілі дезинфекцияланған құралдармен тез жойылады, 56° С қызуында жарты сағаттын ішінде белсендігін жоғалтады. АИВ лейкоциттер қатарындағы жасушаларға қатты бейімделген, сондықтан олар адамнан адамға тығыз қатынаста болған кезде ғана таралады. Вирус мұздатылған қан сарысуында бірнеше жылға дейін өмір сүреді және өз қасиеттерді жоғалтпайды.

Сыртқы қабатында CD4 рецепторлар бар жасушаларды жұғады. CD4 рецепторлар T-лимфоциттерде (T-хелперлерде), макрофагтарда, фолликулярлы дендриттік жасушаларда, Лангерганс аралшық жасушаларда, ми микроглияның жасушаларда бар. Вирустің өмір циклі 1 – 2 күн. Осы уақытта 10 миллиард вирустік бөлшектер пайда болады. АИВ өмір циклі келесі сатылардын тұрады: Жасушаның рецепторларына вирустың қосылуы; АИВ сыртқы ақуыз конформацияның өзгеруі және мембраналардын қосылуы; «вирустың ыдырауы»; вирусті РНҚ капсидтің және нуклеокапсидтің ақуыздан босатылады; Кері транскриптазаның АИВ-1 фермент арқылы вирусті РНҚ кері транскрипциясы жүреді; вирустік геномның екі тізбекті ДНҚ-көшірме пайда болады; Жасушаның ядросына ДНҚ миграциясы (транслокациясы); преинтеграционды кешеннің құрамында ДНҚ ядролық мембрана арқылы кіреді; АИВ-1 фермент интегразаның қатысуымен жасушаның хромосомды ДНҚ-на вирустің ДНҚ-ның интеграциясы; біріктірілген ДНҚ провирусты ДНҚ деп аталады; РНҚ-полимеразаның жасушалы ферменттің қатысуымен провирусты ДНҚ транскрипциясы; Ядродан цитоплазмаға АИВ-1 аРНҚ тасымалдауы (ақпаратты РНҚ, синоним – қалыптамалық РНҚ, немесе қРНК); Жасушалы ферменттердің қатысуымен вирустік ақуыздардын синтезі; Құрастырылған жерге вирустік ақуыздардын тасымалдауы, жаңа вириондардын орауы және құрастыру; Протеазаның АИВ-1 фермент қатысуымен вирустік бөлшектердің бүршіктенуі және жетілуі.

Вириондар 70% этил спирттің (1 минуттан кейін белсендігі жойылады), 0,5% гипохлорид натрийдің ерітіндісіне, 1% глутаральдегидтің ерітіндісіне және зертханалық тәжірибеде әдеттегідей қолданатын концентрациямен басқа дезинфицирленген құралдардын әсеріне сезімтал. АИВ-пен әрекеттесу нәтижесінде T-лимфоциттер жойылады, ал B-лимфоциттер ерекше емес поликлональды активтенуіге ұшырады. Моноциттер, макрофагтар, Лангерганс аралшық жасушалар, фолликулярлы дендритті жасушалар АИВ-пен әрекеттесу нәтижесінде бұзылмайды, жасуша аралық қосылуымен басқа жасушыларды жұғу үшін инфекцияның резервуары ретінде әлеуетті әсер етеді (cell-to-cell fusion), антиденелердің бейтараптандық әсерінен қашып вирусқа таралуға көмектеседі.

1.4 Инфекцияның таралу жолдары және факторлар. Ақпаратты блок (50 минут)

АИВ тек қана адамнан адамға таралу мүмкін. АИВ-инфекциямен адамның әр қайсы сұйықтығында АИВ болу мүмкін, бірақ әртүрлі концентрацияда:

• қан (ең жоғары концентрация);

• ер адамның жыныс сұйықтары (шәуһет және эякулянт);

• әйел адамның жыныс сұйықтары (цервикальды каналдын сөлі, қынаптың сөлі);

• ана сүті (вирустің саны аз).

АИВ жұқтырмау үшін дені сау тері және шырышты қабаттары болу керек, оны есінде сақтау керек.

АИВ таралу жолдарда табиғи (жынысты және перинатальды) және жасанды (парентеральды). Әлемде негізгі таралу жолы – гетеросексуальды жынысты, ал Орта Азия (ОА) аймақтарда және ҚР парентеральды – контаминирленген инъекциялық құралды қолдануымен тамыр арқылы есірткені егуі.

1. Жыныс жолы. Әр қайсы қауіпсіз жыныс қатынас – оральды, қынапты және аналды – АИВ таралу қауіпін ұсынады. ЖЖБИ және АИВ жұқтыру үшін ең қауіпті бір реттік қорғаусыз аналды жыныс қатынас болы табылады, сол кезде жұғу деңгейі 3% болып саналады. Аналды секс ең жарақатты. Қорғаусыз қынаптын жыныс қатынаста әйел үшін қауіп 0,1 – 0,2%, гетеросексуалды қатынаста еркектер үшін – 0,05 – 0,1% болып саналады. Басқа оқиғаларда АИВ және басқа ЖЖБИ таралуында қауіпі жоғарлайды: көптеген жыныс серіктестер, жыныс серіктес ИЕҚ, еркектер басқа еркектермен секс қатынаста болғандардын тәжірибесі (ЕЕС) және ЖЖБИ.

2. Анадан балаға жүктілік мен босану кездерде және ана сүтімен емізген кезде АИВ таралуы. Перинатальды таралу жолы – балаларды АИВ-инфекциямен жұқтыру жолдардын бірі. Баланың жұғуы жүктілік пен босану (ең қауіпті кезең) кезінде және ана сүтімен емізген кезде болу мүмкін. Бала үшін АИВ-инфекциямен жұғу жиынтығы 45 - 48% жуық (жүктіліктің үшінші триместрде – 10%, 15-20% – босану кезде, 15 - 18% – ана сүтімен емізген кезде).

3. Парентеральды жолымен АИВ таралуы келесі жағдайларда болу мүмкін:

• АИВ жұқтырылған донордын қаның құйған кезде; осы жағдайда жұғу қауіпі 90-100% болады;

• Зарасыздандырылған емес құралдарды қолданған кезде немесе медициналық ұйымдарда санитарлық-дезинфекциондық тәртібің ережелерді бұзылуында АИВ және басқа гемоқатынасты инфекциялардын таралу қауіпі 0,3 – 0,5% болып саналады, бірақ науқастар ол әлсіз иммунитетпен адамдар, олар үшін жұғу қауіпі жоғары болу мүмкін, соны есте сақтау керек.

• Есірткелерді бірге қабылдаған кезде – есірткі заттекті дайындау үшін жалпы шприцтарды және жалпы ыдысты қолдануымен АИВ жұғу қауіпі – 0,4% жуық болып саналады (IAS, 1992). Инелік есірткелерді бірге қабылдауы ол ҚР АИВ таралуының негізгі жолы болып табылады. ИЕҚ өз жыныс серіктестерді жұқтыруы ол зияндық ретінде саналады және жалпы халық арасында эпидемияның таралуына келтіреді.

АИВ таралмайды: күнделікті тұрмыс қатынастарда, мысалы ваннаны мен дәретхананы бірге қолданса немесе бір ыдыстан ішсе, жәндіктер тіскен кезде. Медициналық мекемелерде егер АИВ-инфицирленген науқастын сілекейі, нәжісі немесе қаны медициналық қызметтің жарақатталмаған теріге түскеннен кейін бірде бір жұғу оқиға болған жоқ.

1.4 Жаттығу «АИВ таралу қауіптің шәкілі» (25 минут)

" АИВ таралу қауіптің шәкілі "

Мақсат: қауіп дәреже бойынша тәртіп факторларды саралау. Мазмұны. Тәртіп қауіп факторлар атаулармен карточкалар таратылады. Тәртіптің әртүрлі факторлармен студенттер осы карточкаларды (тұрмыс, жыныс, зиян әдеттер және басқалар) АИВ таралу қауіп топтар бойынша таратады: «Жоғары», «Орта», «Төмен». Сосын нәтижелер талқыланады.

1.5 Талқылауға арналған сұрақ (25 минут)

Студенттердің тобы 2 немесе 3 кіші топқа 4 – 7 бойынша бөлінеді. Барлық топтарға үшін тапсырма: медицина университеттің студенті АИВ-инфекцияны жұқтырып алу қауіпі бар оқиғаларды атаңыз. Осы оқиғаларда жұғу қауіпін төмендету үшін шараларды атаңыз.

1.6 Оқытушының басқаруымен жүргізілетін студенттердің өзіндік жұмысына арналған тапсырмалар (125 минут)

ДДҰ және CDC АИВ-инфекция жіктеуінің салыстыруы жүргізіледі. Студенттердің 2 тобы әр жіктеуге, клиницист үшін тәжірибелік құндылығына талдау жүргізу қажет, әр жіктеудің артықшылары мен кемшіліктері.

Ересек адамдарда және жасөспірімдерде АИВ-инфекция сатылардын клиникалық жіктеуі, ДДҰ

Жедел АИВ-инфекция

•Жедел безгек фаза (жедел ретровирусты синдром)