3.1 Науқастын профилі. Ақпаратты блок (25 минут)
Профиль – кейбір науқастардын белгілі қабілеттердің, дағдылардын және білімдердің сипаттамасы. Науқастардын профильдерде белгілі көрсетілімдер бойынша ұқсас ауыр есірткілерді қабылдайтын топтар сипатталады. Мысалы, маңызды көрсетілімдердің бірі қоғамға бірлесу деңгейі болып табылады. Үш негізгі профильді бөліп шығарады:
Нашақорлық ортадан қашатын;
Нашақорлық ортаға қатынсатын;
Нашақорлық ортаның адамдары.
Осы профильдер зерттеулердің нәтижелердің негізінде және үйсіз адамдардын (олардын көбісі – нашақорлық тәуелділігімен) әңгіме бойынша құрастырылған. Үш негізгі профильді профиль топшаларға бөлуге болады. Осы теориялық бөлініс метадон тарататын алғашқы пилотты пунктардын популяциясында жүргізілген, сосын ол келесі төрт пилотты пунктарда бейімделген және тест жүргізілген. Жасау және тест кезеңінде жиналған мәліметтердің негізінде науқас туралы ем жоспарларын жасауға бастау үшін осы директиваның профильдары күнделікті тәжірибеде қолданған. Науқасты тексерген кезде осы профильдар маңызды рөл атқарды.
Профильдің маңызды функциясы аурудын ауырлығын және керекті көмегін анықтауға мүмкіндігі болып табылады. Үлкен және араласқан топты бөлген кезде, топтарды топшалардын сипатымен толтырғанда керек тәсілді таңдауға жеңіл болады. Профильдар ұйымдастыру таңдауын, ем құрылымын және бақылауын жеңілдетеді .
Командадағы мейірбикелердің, дәрігерлердің және басқа мамандардын құрамын және жұмыс сағаттын санын алдын ала анықтауға мекеменің ішінде науқастардын белгілі топтарды сипаттау үшін болашақта осы профильдерді қолдауға болады (әсіресе үш негізгі профильдар).
Профильда көрсетілген құндылық бар ол келешекте эмпиризмдік дәлелдеудін қажеттілігін білдіреді. Әр жеке науқастан скрининг немесе танысу әңгіме арқылы жиналған барлық өмір саладағы мәліметтердің негізінде науқасты негізгі үш профильдердің біреуіне тіркеуге болады. Үш негізгі профиль науқастын тәуелділік ауыр деңгейіне орнатуға көмектеседі.
Профильдің топшаларға бөлу – әрқашан жеңіл орындалатын міндет емес. Күнделікті тәжірибеде мейірбике науқаспен, оның жеке тұлғамен және ерекшеліктермен кездеседі. Егер мейірбике теориядан тәжірибеге ойынды ауыстырмаса онда догматикалық пікір және тәсіл қауіп келтіре пайда болу мүмкін. Профиль – тек қана құрал, ол қара бастын қамы емес. Есептің бастауы науқастын өзі болып табылады, сондықтан профильді науқастын жеке тұлғасына бейімделу керек.
Мейірбикеде дағдылар болу керек, өйткені ол икемді ойымен және науқаспен әңгімелесуімен жоғары сапалы көмек көрсетуін қажет. Науқасқа жеткілікті уақыт бөле алатын және олардын оқиғаны түсінетін мейірбикелер күнделікті тәжірибеде профильдармен дұрыс талдай жүргізеді және қолданылады. Профильдардын сипаттамасы ескертулерде берілген.
Апиын есірткілігі. Ақпаратты блок (25 минут)
ХАЖ-10 бойынша апиын есірткілік F 11 класына жатады.
Апиындар – көбінесе орта жүйке жүйесінде (ОЖЖ) және асқазан-ішек құрылысында (АІҚ) орналасқан ағзадағы опиоидты рецепторлармен байланысатын заттектер.
Медицинада опиоидтар мықты анальгетиктар және жөтелге қарсы дәрілер ретінде қолданылады.
А
пиындарды
тікелей ұйықтататын көкнәрдан алады
(лат. Papaver
somniferum),
яғни
осы
заттектер өсімдіктен жасалған және
олар жеке алкалоид түрінде сияқты тағы
біріншілік өндірілген алкалоидтар
түрінде шығарылады (мысалы, ацетилирлы
опий).
Апиындар – жартылай синтетикалық және синтетикалық препараттар, олар фармакологиялық әсері бойынша опиаттармен ұқсас, бірақ заманауи отандық наркологияда олар синоним ретінде айтылады.
Апиынды көкнәр, немесе ұйықтататын көкнәр (лат. Papaver somniferum) шайырлы және басқа заттектерден басқа тағы 26 алкалоид құрамына кіреді: морфин, апормофин, кодеин, папаверин, тебаин, лауданин, наркотин, реадин және басқалар.
Апиын қабылдау тарихы. Адамзаттар 4000 жыл бұрын опиумды қабылдауға бастаған. қопсытудын іздері заманауи Грецияда және Түркияда байқалған, сосын ол Шығысқа таралған. Ауру сезімін жою қабілеттер туралы Гиппократ айтқан. Ботаника ғылымының негізін салушы Феофраст Педаний Диоскорид өсімдіктің ұрығын жинау тәсілдерін көрсетеді және ұйқысыздықты және басқа ауруларды емдеу үшін опийды дәрілерді дайындауға бірнеше рецепторларды берді. Римдық ғалым және дәрігер Авл Корнелий Цельс опийды «көкнәрдің көз жасы» деп атайды, бірақ Плиний жазды - ол тек қана ұйқыны келтірмейді, ол көп дозада өлімге ұшыру мүмкін. Парацельс оның қасиеттерін білген және оны «лауданум» деп атаған (мақтауға тұрарлық болған) және опийдын тинктурасы ұзақ бойы осылай атап жүрді. 1669 жылда ағылшын дәрігер Томас Сайденгейм шафранмен опийдын спирт тұнбасын ұсынды және оның нақты терапиялық дозасын орнатты. Қытайда опий қасиеттер туралы бірінші медициналық мәліметтер «Орта мемлекеттер» кітап рецебінде жазылған, ол 973 жылда жарыққа шыққан. Европада опиумның қабылдауы XIX ғасырдын аяғына келді. Қазақстанның оңтүстік аймақтарда, әсіресе Түркістанда ауру сезімін жою, жөтелге қарсы және ісіуне қарсы мақсатымен көкнәр қолданды (көкнәрдің басынан қайнатпасы немесе тұнбасы). СКОР апиын тұнбасы (асқазанның дәрі) 1952 жылға дейін шығарылды. Қазіргі кезде көкнәрдің таза алкалоидттардан, олардын жартылай синтетикалық туындысынан және осы топтын синтетикалық препараттардан дәрілік заттар шығарылады. Персияда және Түркияда көкнәрдің бөлшектерің жеген және шайнаған. Үндістанда «кусамба» деген ішімдікті шығарған. Қытайлар мұсұлман халықтан көкнәрді «қайнатуды» үйренген және алынған апиыннан «кепкен нанды» жасаған. Бірақ қытайлар арнайы түтікшілермен апиын тартуды жақсы көрді, ол кальянға ұқсас, ол жағымды әсер ететін. Апиын қытайдын халық денсаулығына нашар әсер етті, ол кейін Қытайдын басқа халықаралық қатынастарға әсер етті және сол кесірінен мемкеттегі соғысқа келтірді.
XIX ғасырдын ортасында маньчжур әулеттің императордын Цин Дао-Гуан басқаруымен ағылшындарға қарсы шараларды жүргізе бастады, өйткені олар контрабанда ретінде көкнәрді кіргізді, ол Қытайға қарсы әскери шараларға басталып кетуіне себеп болды («Апиын соғыстары» 1839 –1842 және 1850 – 1859 жылдар).
Атақты экономист Мартин Монтгомери апиын туралы жазған: «Құлдарды сату апиын сатуымен салыстырғанда ол қайырымдылық болып саналады. Біз африкандық негрлердің ағзасын бұзған жоқпыз, біз мүддеміз олардын өмірін және мүмкіндік болғанша денсаулығын сақтауына тырысуы болды. Ал апиын сатушысы саналы түрімен ағзаны өлтіреді, тағы ол адамды аздырды, қорлады және рухын сөндірді». Қазіргі кезде ҚХР есірткіге қарсы заңнамасы әлемдегі ең қатаң болып саналады. 1803 жылда дәріханашы Фридрих Сертюрнер апиынды бөліп ыдыратты, сосын ақ кристалдық ұнтақты шығарды, ол апиыннан 10 есе мықты болды. Өз препаратты ол грек құдайдын құрметіне морфий деп атады. 1853 жылда Шарль-Габриэль Праваз шприцты шығарғаннан кейін есірткі қабылдауында тарихтын жаңа кезеңі басталды, тікелей қанға баратын есірткілер бірнеше есе мықты болған. 1898 жылда аспиринды шығарған басқа неміс фармацевт Генрих Дрезер морфинді түрлендірген кезде морфиннен он есе мықты жаңа химиялық қосылысты шығарған. Ол героин болды, неміс фирма «Bayer" «ауруды жоятын ұнтақтын» өндірісін жақсартты. 1924 ж. АҚШ героинді әртүрлі мақсаттармен қабылдауға рұқсат бермейді. Германияның дәріханаларда героин 1971 ж. дейін рецепт бойынша сатылды (http://www.narkotiki.name).
Шығу тегі бойынша опиоидтардын (опиаттардын) жіктеуі
Өсімдіктен шығарылған: апиын көкнәрдан алкалоидтар: апиын, морфин, кодеин, тебаин және басқалар. Басқа табиғи опиоидттар – митрагинин және басқалар.
Жартылай синтетикалық опиоидтар: героин, бупренорфин, этилморфин және басқалар.
Синтетикалық опиоидтар: метадон, трамадол, промедол, бупренорфин және басқалар.
Эндогенды опиоидтар (өз ағзамен шығарылатын): эндорфин, энкефалин, эндоморфин және басқалар.
Ағзаға физиологиялық әсер ететін опиоидтар
Бұлшық еттер: брсаңсыту; дене белсендігі азаюі.
ОЖЖ: седация; эйфория; тыныс және жөтел орталықтарды жою.
АІЖ: ішек перистатиканың әлсіздігі; өт шығарудын азаюі; пакреатикалық және ішек секрециясын азаюі; шаншуі; іш қатуы.
Апиын улану клиникасы
1 фаза: «келу» Қанға опиоидтар (опиаттар) түскеннен кейін 10 – 30 сек. пайда болады |
|
2 фаза: «нирвана», «кайф» Фазаның ұзақтығы 5 мин. Дейін («жаңа келгендермен» сезіледі) |
|
3 фаза
|
2-3 сағат бойы сергек ұйқы |
4 фаза: «іс-әрекеттен кейін» |
|
Ауыр опиоидты улануын симптомдары:
- тыныстын қысымы,
- кома,
- өкпелердің ісінуі,
- қалшылдаған ұстамалы аурулар.
3.3 Апиын есірткілік дамуының сатылары. Ақапаратты блок (100 минут)
Есірткіні қайталау қабылдауы есірткіге патологиялық құштарлық болуына әсер етеді. Ретімен есірткіні қабылдаса абстинентті синдром көріністерсіз, бірақ қанағаттандыру сезімі болмаса ол аурудын I саты туралы куәландырады.
I саты (героин нашақорлықтың ұзақтығы – 1-4 ай)
1. Өзгертілген қайта белсендіру синдромы:
Есірткінің физиологиялық әрекеті сақталынды (эйфория, үлкен дәреті болмауы, миоз, нәжістің көлемі азаюі, ұйқыны қандырмаған сезімсіз қысқа сергек ұйқы);
Жүйелі қабылдау;
Қышудың жойылуы;
3-5 есе жоғары төзімділіктің өсуі.
2. Психикалық тәуелділіктің синдромы:
Обсессивті құштарлық;
Уландыруда психикалық жайлылыққа тырысу.
II саты (ұзақтығы – 5-10 жыл).
1. . Өзгертілген қайта белсендіру синдромы (толық қалыптасқан):
Масаюдің түрі өзгереді (есірткінің физиологиялық әрекеті жойылады: үлкен дәреті және нәжіс қалпына келеді, жөтелге қарсы әсер жоқ, нашақордың тәртібі өзгереді (инъекцияның алдында босаңқы, әлсіз, бірақ қабылдағаннан кейін сергек), бірақ МИОЗ сақталынады;
Ретімен қабылдайды, жеке қабылдау қалыптастырады;
Терапия дозаларға қарағанда төзімділік 100– 300 есе өседі, есірткіні қабылдау үзілістерде аз уақытта төмендейді.
2. Психикалық тәуелділіктің синдромы өз деңгейіне жетеді.
3. Дене тәуелділіктің синдромы:
Компульсивті құштарлық астинентті синдромның құрылымына кіреді және уланудан тыс пайда болады;
абстинентті синдром.
III саты (ұзақтығы – көбісі 2-ші сатыда қайтыс болады)
1. . Өзгертілген қайта белсендіру синдромы:
қабылдау формасының реттілігі сақталынады;
төзімділік бұрынғы дозадан 1/3 төмендейді;
улану формасы өзгереді: есірткінің әрекеті тек қана ынталандырлы;
жайлылыққа, дене тәуелділігінің көрсетіліміне жету үшін «жеткілікті доза» қажет (1/8 – 1/10 тұрақты дозадан);
күніне есірткінің 3 – 5 қабылдауы керек.
2. Психикалық тәуелділіктің синдромы:
есірткіні әрқашан қабылдағанда дене тәуелділіктің көрсетілімдермен басылған.
3. Дене тәуелділіктің синдромы;
есірткілерді қабылдауын тоқтатқаннан кейін 1 күннің ішінде ауыр абстинентті синдром пайда болады (бірінші фаза – 4 – 5 сағаттан кейін).
Апиын улануымен созылмалы зардаптармен көрсетілген.
Апиын есірткілікте абстиненті синдромның (АС) клиникалық көрсетілімдер
Абстинентті синдромның көрсетілімдері есірткінің соңғы дозаны қабылдағаннан кейін 6 – 18 сағаттан көріне бастайды, олар қабылдаған опиоидтан байланысты (опиаттан). Опиоидты соңғы рет қабылдағаннан кейін 48 – 72 сағаттан максимальды дамуына жетеді, тағы абстинентті көріністердің ашық көрінуі мен ұзақтығы есірткі қабылдаушының осы кезде ем алып жүргенінен байланысты.
Апиын АС алғашқы симптомдары:
|
Апиындардын АС арадағы симптомдары:
|
Апиындардын АС кеш симптомдары:
|
АС толық ұзақтығында апиындардын АС симптомдары:
|
Миалгия, жүрек айнуы, ринорея, көз жас ағуы
|
Тершеңдік, қызба, дірілдеу, пиломоторлы реакция, ұйқының бұзылуы, бұлшық еттердің спазмдары (жиі аяқтарда – «тебінуі»), сүйектерде, буындарда шаншу. |
Құсу, іш өту, гипертензия, гипервентиляция
|
Мидриаз, қорқыныш, мазасыздануы, көз жас ағуы
|
3.4 Оқиғалық есептер (25 минут)
1 есеп. Трамвай аялдамада 17 жастағы есінен танып қалған жасөспірім жатыр. Тексеріс кезде: тынысы қысылған, қарашықтар «нүктелі», шаншу қоздырғыштарға шағылыспайды, брадикардия. Шынтақтын бүгілген жерде тамыр орналасқан бойы көп нығызданулар және ұсақ құйылулар бар. Жағдайды сипаттаныз.
1. Қандай симптомдардан үлкен есірткілік синдромы тұрады?
2. Өзгертілген қайта белсендіру синдромы қандай клиникалық симптомдардан тұрады?
3. Психикалық тәуелділік синдромы қандай клиникалық симптомдардан тұрады?
4. Дене тәуелділіктің синдромы қандай клиникалық симптомдардан тұрады?
2 есеп. Жедел жәрдем бригаданың дәрігері 23 жастағы науқаста треморды, қарашықтардын үлкеюін, тұмауды, жиі шүкіруін, жөтелді және көз жас ағуын байқайды. Науқас мазасыз, қорқып қалған, аяқ-қолдардын бұлшық еттерді ұқалауға тырысып отыр, аяқ-қолдардын буындарында созылатын шаншуларға, үлкен дәреттің өзгертуіне, ұйқыдан айырылғанына шағымданады. Тексеріс кезде шынтақтын бүгілген жерде тамыр орналасқан бойы көп нығызданулар. Абстинетті синдромның симптомдарын атаңыз.
3.5 Есірткі қабылдаушылардын емі. Ақпаратты блок (50 минут)
Есірткінің әртүрлі созылмалы және рецидивті аурулардын түрлері болғанымен олардын ем жүргізуінде бірнеше мақсаттар қойылған. Емінің негізгі мақсаты – ПБЗ қабылдауынан бас тартуы, ұстамдылық және сапалы ремиссияны құрастыру. Өкінішке орай, әлемдік тәжірибеде опиоидты тәуелділігінде ол 5 – 7% оқиғаларда кездеседі. Тағы емінің мақсаты рецидивтердің жиілігің қысқартуы және ұзақтығы болып табылады. Емінің мақсаты – көбінесе ем емес, ол ауруды басқару.
Ауруханалық ем: абстинентті, психикалық бұзылыстар, түйілуінің пайда болуының қауіпі, өз-өзіне қол жұмсаудын қылықтары, соматикалық асқынулар.
Амбулаторлық ем: тәуелділіктің емі.
Емінің үш кезеңді бөліп шығарады.