засоби центральної дії (даларгін, еглоніл, седативні, транквілізатори);

5. фітотерапію: використовують рослини з протизапальними властивостями (дуб, звіробій, подорожник, нагідки, деревій тощо), спазмолітичними (ромашка, солодка, м'ята, кріп, фенхель), протиспастичними (нагідки, звіробій, ромашка, дев'ясил, подорожник), протиалергійними (солодка), проносними (ревінь, крушина, жостер); влітку рекомендують їсти суниці, чорниці;

6. мінеральні води (боржом, єсентуки № 4, смирновська № 1, лужанська тощо);

7. фізіотерапевтичне лікування;

8. місцеве лікування виразок, що довго не гояться (прицільне обколювання зони навколо виразки солкосерилом, новокаїном, зрошення обліпиховою олією, розчином нітрату срібла, аерозольним плівкоутворювальним клеєм; низькоенергетичне лазерне опромінення).

При лікуванні ППВ необхідно враховувати кілька моментів при складанні плану лікування. Тривале обмеження фізичної активності несприятливо впливає на загальний стан старих людей, спричинює закрепи, тому ліжковий режим призначається тільки на період інтенсивного болю. При призначенні дієти необхідно брати до уваги вікові особливості обміну речовин,індивідуальні метаболічні порушення, звички, супутні хвороби. Раціон має бути повноцінним і збалансованим, з поступовим переходом до менш механічного щадіння. При виявленні гелікобактера призначають де-нол (за відсутності порушення функції нирок) і протисекреторний препарат (блокатор Н₂-гістамінових рецепторів – ранітидин, фамотидин абоблокатор протонової помпи – омез, омезопразол), через 2–4 дні при їх нормальній переносимості додають антибіотик на 1 тиж (тинідазол з кларитроміцином або оксациліном тощо) з подальшим продовжен­ням лікування антисекреторними ліками і де-нолом. Медична сестра, лікуючи ППВ цими препаратами, повинна стежити за станом шкіри, слизових оболонок (для своєчасного виявлення алергії, кандидозу), функціональним станом печінки, нирок. Необхідно застосовувати тільки антациди (альмагель), які не всмоктуються для уникнення розвитку дисбалансу електролітів. Обережно застосовувати холінолітики через поширення протипоказань у ППВ (глаукома, аденома передміхурової залози, гіпотонія кишок, тахікардія тощо). Потрібно ретельно проаналізувати необхідність вживання кожного лікарського засобу, що призначається для лікування супутньої патології і його вплив на слизову оболонку шлунка.

Найсерйозніші ускладнення виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки (кровотеча, прорив, переродження в рак, стеноз воротаря і дванадцятипалої кишки) можуть спричинити виникнення потенційних проблем у ППВ.

Кровотеча. Шлункова кровотеча є одним із найнебезпечніших ускладнень виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. У пацієнтів похилого і старечого віку вона виникає в 2 рази частіше, ніж у молодих осіб. При профузній шлунковій кровотечі спостерігаються різка загальна слабкість, запаморочення, блідість шкірного покриву, блювання кров'ю і дьогтеподібні випорожнення, сильна спрага, тахікардія і зниження кров'яного тиску. Якщо кровотеча продовжується, може виникнути колапс, при цьому пацієнт непритомніє, шкіра вкривається холодним потом, зіниці розширюються, пульс і тиск визначити не вдається.

Для невеликих кровотеч характерні нерізка загальна слабкість, прискорення пульсу і помірне зниження кров'яного тиску. Блювання кров'ю і дьогтеподібні випорожнення іноді відсутні. Але дослідження калу на приховану кров в цих випадках дає позитивну реакцію. Невелика за обсягом крововтрата (150–200 мл) може спричинити короткочасну слабкість, проявитись згодом дьогтеподібними випорожненнями.

Прорив виразки (перфорація)– одне із найтяжчих ускладнень виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Основним проявом перфорації є раптовий, надзвичайно сильний біль у животі (за словами пацієнтів, подібний до удару ножем). Спочатку він виникає в надчеревній ділянці, потім поширюється на праву клубову ділянку. Пацієнт часто займає вимушене положення – лежить або сидить нерухомо з притиснутими до живота і зігнутими в колінах ногами. До найважливіших об'єктивних ознак прориву належить різке напруження м'язів передньої черевної стінки, особливо в надчеревній ділянці. Пальпація живота болюча. Найсильніший біль буває, якщо раптово забрати руку, що пальпує черевну стінку (симптом Щоткіна-Блюмберга) – цеважливий симптом, який свідчить про подразнення очеревини. За вищеописаними ознаками встановити діагноз нескладно. Але у пацієнтів похилого і старечого віку клініка далеко не завжди настільки характерна. Часто відсутні такі симптоми, як раптовий біль, напруження м'язів передньої черевної стінки не так чітко виражене, переважають загальні явища. Частіше прориваються виразки передньої стінки препілоричного відділу шлунка, цибулини дванадцятипалої кишки; поширена перфорація у вільну черевну порожнину. Медичному персоналу потрібно бути особливо уважним до скарг і змін загального стану пацієнтів, щоб не пропустити грізного ускладнення, тому що врятувати життя пацієнта може тільки операція, зроблена в максимально ранній термін.

Переродження виразки шлунка в рак. У людей похилого і старечого віку це ускладнення зустрічається приблизно в 10 % випадків, переважно при кальозних виразках шлунка (це виразки, які довго не гояться із змозолілими краями). Симптоми, як правило, виражені дуже слабко, тому пацієнту потрібно пояснити важливість періодичних обстежень (фіброгастроскопії, загального аналізу крові, аналізу крові на приховану кров тощо).

Стеноз воротаря і дванадцятипалої кишки– звуження просвіту вихідного відділу шлунка внаслідок рубцювання виразки, яка розташовується на виході зі шлунка або в початковому відділі дванадцятипалої кишки. У пацієнтів похилого і старечого віку це ускладнення зустрічається відносно рідко. У стадії декомпенсованого стенозу в пацієнтів виникають такі ознаки, як відчуття переповнення і важкості в надчеревній ділянці, рясне блювання їжею, яку пацієнт вживав напередодні, здуття живота і відрижка тухлим, неприємний запах з рота, схуднення. У верхньому відділі живота визначається перистальтика шлунка, можуть бути явища зневоднення, кількість сечі зменшується аж до анурії, підвищується рівень залишкового азоту в крові. Рідко внаслідок значного порушення електролітного складу крові спостерігаються судоми. Рентгенологічно виявляється великих розмірів шлунок, нижній полюс якого перебуває в малому тазі.

Профілактика.Полягає в дотриманні режиму харчування, обмеженні вживання ліків, які пошкоджують слизову оболонку шлунка, відмові від тютюнопаління, алкоголю. Найнадійнішим способом запобігти рецидивам виразкової хвороби є тривале вживання перед сном противиразкових препаратів (ранітидин 150 мг або фамотидин 40 мг, де-нол по 120 мг перед сніданком і сном тощо). Після рубцювання виразки тривалість терапії становить 3–4 міс з протирецидивним лікуванням навесні і восени. При часто рецидивуючих виразках профілактичне лікування має тривати до 1–2 років.

Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Моршин, Трускавець, Одеса, Куяльник) сприяє зменшенню частоти, тривалості і тяжкості загострень пептичної виразки, подовженню періоду ремісії. Цейвид лікування призначають пацієнтам з неускладненими формами виразкової хвороби у фазі ремісії. Протипоказаннями є загострення хвороби, пілоростеноз, шлункова кровотеча, підозра на пенетрацію, малігнізацію виразки, супутня патологія, яка часто є у ППВ.

Гострий вірусний гепатит (хвороба Боткіна) серед захворювань печінки у ППВ відзначається відносно рідко, частіше діагностується сироватковий гепатит. Збудником є вірус, а джерелом зараження – хвора людина. Вірус міститься у крові, печінці та інших органах, виділяється з випорожненнями. Зараження відбувається через рот інфікованою їжею, водою, через руки, а також предмети, забруднені виділеннями хворого. При неправильній стерилізації медичного інструментарію зараження може настати також під час щеплень, переливання крові, виконання ін'єкцій тощо.

При гострому гепатиті тривалість інкубаційного періоду становить 3–4 тиж для гепатиту А і 3–4 міс для парентеральних форм. У ППВ значно подовжуються всі періоди захворювання. У клініці можна виділити переджовтяничну і жовтяничну стадії. У переджовтяничній стадії температура тіла нормальна або субфебрильна. У пацієнтів відзначаються загальна слабкість, головний біль, відсутність апетиту, відчуття гіркоти в роті, нудота, закреп або пронос, біль у суглобах, колір сечі стає темно-жовтим, уповільнення пульсу. Можливе збільшення печінки, зрідка селезінки. На 5–7-й день, а іноді і пізніше, розвивається жовтяниця і з'являється свербіж. Температура тіла продовжує залишатися нормальною або ж підвищується до субфебрильних цифр, але загальний стан пацієнтів погіршується: посилюється загальна слабкість, з'являється апатичність або дратівливість, збільшується печінка, іноді селезінка, кількість сечі зменшується, колір її стає темно-коричневим, знебарвлюються випорожнення. Жовтянична стадія триває 2–6 тиж, іноді довше. Одужання настає приблизно в 43 % випадків. В інших випадках захворювання переходить у хронічну форму. Можуть розвинутись ускладнення: печінкова енцефалопатія, холангіт і холецистит, цироз печінки тощо. Найтяжчим з них є печінкова енцефалопатія. Проявляється вона збудженням пацієнта, безсонням, сильним головним болем, підвищенням температури тіла, тахікардією, психічними розладами, різким зменшенням розмірів печінки, інтенсивною жовтяницею і кровоточивістю. З рота пацієнта відчувається неприємний солодкувато-гнильний ("печінковий") запах. Незначні порушення свідомості, які були на початку, посилюються. Свідомість стає плутаною, згодом людина непритомніє, такий стан триває довго (кома). При цьому зіниці пацієнта розширені і слабко реагують на світло. Бувають мимовільні дефекація і сечовипускання.

Лікування. Для запобігання поширенню інфекції пацієнтів госпіталізують в інфекційне відділення. Пацієнти з легкими і середніми формами тяжкості, як правило, обмежуються базисним лікуванням: воно передбачає щадний фізичний режим, дієту, вітамінотерапію (вітаміни групи В, аскорбінова кислота, рутин тощо). Протипоказані такі лікарські препарати, як атофан, саліцилати і більшість наркотичних засобів. Режим ліжковий з поступовим переходом до загального. Стіл № 5а, № 5 – молочно-рослинний з достатнім вмістом білків, вуглеводів і обмеженням жирів. Обмеження білка рекомендують тільки при тяжких ураженнях печінки. Пацієнтам показані цукор, мед, варення, фрукти і фруктові соки, кефір, сир, мінеральні води. Внутрішньовенно можна вводити 5 % розчин глюкози (дезінтоксикаційна терапія) дляпоповнення енергетичних ресурсів та забезпечення процесів глікогенізації печінки.

Пацієнтам з тяжким перебігом захворювання лікування доповнюють інфузійною терапією (5–10 % – глюкоза, ізотонічний розчин натрію хлориду, реополіглюкін, альбумін). За будь-яких проявів небезпечного перебігу хвороби, особливо печінкової коми, доцільно призначити глюкокортикоїди (кортизон, преднізолон). Використовують також гепатопротектори, антибіотики для профілактики інфекційних ускладнень. Жовчогінні засоби призначають лише в період реконвалесценції. При холестатичних формах гепатиту призначають сорбенти для виведення з фекаліями компонентів жовчі. Проводять етіотропне лікування противірусними препаратами (інтерферони, віразол, ацикловір тощо). Пацієнтів виписують з лікарні тільки за умови клінічного одужання, але не раніше ніж через 3 тиж після появи жовтяниці або ж через 4 тиж від початку захворювання; після виписування вони підлягають диспансерному спостереженню протягом 6 міс. Необхідно пам'ятати, що таким пацієнтам алкоголь абсолютно протипоказаний. Особиста профілактика медичного персоналу зводиться до дотримання всіх правил інфекційної безпеки при здійсненні догляду і лікування пацієнта.

Хронічний гепатит — запальне, дистрофічне захворювання печінки, тривалість якого понад 6 міс, часткова структура печінки при цьому захворюванні збережена. У ППВ зустрічається часто, виникає, як правило, в зрілому або середньому віці і може проявлятись активною або персистуючою формою, часто внаслідок переходу гострого гепатиту (хвороба Боткіна) у хронічний, хоча це не завжди вдається чітко встановити. Спричиняють розвиток хронічного гепатиту хронічні запальні процеси в жовчовивідних шляхах, малярія, туберкульоз, сифіліс, глистні інвазії, недотримання дієти і режиму харчування, вживання спиртних напоїв, отруєння різними речовинами. Хронічний гепатит може стати причиною розвитку цирозу печінки, ангіохолангіту, дуоденіту, панкреатиту і деяких інших ускладнень. Розрізняють дві форми хронічного гепатиту: персистуючу і активну (агресивну). У ППВ виявляють восновному персистуючу форму. Особливостями цієї форми є частий безсимптомний перебіг, стертість клінічних ознак. Пацієнти скаржаться на швидку втомлюваність, загальну слабкість, запаморочення, погіршення апетиту, відрижку, нудоту, здуття і відчуття важкості в животі, тупий біль у ділянці печінки, схильність до закрепів або проносів. При підвищеному навантаженні на печінку (при вживанні спиртних напоїв, надмірної кількості жирної їжі, різних приправ і спецій) значно збільшується вираженість перелічених проблем.

При об'єктивному обстежені часто виявляють ознаки схуднення, субіктеричність склер і шкіри, обкладеність язика. При пальпації визначається болючість у верхньому відділі живота і в ділянці печінки, яка, як правило, помірно збільшена і ущільнена, але поверхня їїгладенька. При тривалому перебігу захворювання на шкірі в верхній частині тулуба визначаються зміни дрібних судин у вигляді зірочок або павучків – телеангіектазії (частішевиявляються, ніж у молодих). Виникає жовтяниця, шкірний свербіж, асцит, набряки. Через зменшення виділення білірубіну в кишки змінюється колір калу на світліший. Прогноз для життя за цією формою гепатиту сприятливий. Захворювання має тривалий перебіг з періодичними загостреннями і довгими світлими проміжками. Одним із частих ускладнень цього захворювання у ППВ є панкреатит.

Діагностика.Біохімічні дослідженнядають змогу з'ясувати функціональний стан печінки. У ППВ зменшується загальна кількість білка в крові внаслідок зниження синтезу альбумінів і α-глобулінів, утворення β- і γ-глобулінів збільшується через подразнення клітин ретикулоендотелію. Змінюються сулемова і тимолова проби. Про порушення ліпідного обміну в пацієнтів свідчить підвищення загального вмісту ліпідів. При персистуючій формі виявляють збільшення кількості білірубіну в крові, уробілінурію, часто порушується вуглеводний обмін, підвищується активність ферментів у сироватці крові (лужної фосфатази, глутаміно-щавлево-оцтової трансамінази тощо), знижується знезаражувальна функція печінки. Ефективним методом діагностики захворювань печінки у ППВ є ехотомографія. Її застосування є важливим особливо у тих випадках, коли дані клінічних і біохімічних досліджень не дають змоги встановити причини захворювання.

Хронічний активний гепатит у ППВ перебігає тяжче, ніж у молодих людей, супроводжується значними порушеннями функції печінки і досить часто переходить у цироз печінки. Клініка поліморфна: характерна полісистемність уражень. Загострення нерідко розвивається після порушення дієти, переїдання, зловживання алкоголем. Біль у верхній половині живота може бути настільки інтенсивним, що змушує думати про жовчнокам'яну або виразкову хворобу. Часто спостерігаються диспепсичні явища, м'язова слабкість, безсоння, підвищена дратівливість. Виникають ознаки алергії, бувають кровотечі з носа. При тяжкій формі хронічного гепатиту поступово збільшується жовтяниця, печінка помірно збільшена, ущільнена, болюча, збільшена селезінка. При загостренні може розвинутися тяжка печінково-клітинна недостатність аж до печінкової коми.

Діагностика.Базується на даних біохімічних досліджень (підвищення рівня білірубіну, ліпідів, активності ферментів крові – АлАТ, АсАТ, зниження загальної кількості білка, позитивні сулемова і тимолова проби), а також на результатах гістологічного дослідження біоптатів печінки.

Лікування, профілактикапри хронічному вірусному гепатиті з вираженою активністю:

1. лікувальний режим (виключити алкоголь, гепатотоксичні ліки і хімічні речовини, важку фізичну працю, стресові ситуації; протягом – дня короткочасний відпочинок, у період загострення – ліжковий режим тощо);

2. лікувальне харчування (при загостренні стіл № 5а, у стадії ремісії – № 5);

3. противірусне лікування (інтерферон, відарабін, рибавірин);

4. імунодепресивна терапія (глюкокортикоїди, цитостатики);

5. імуномодулювальна терапія (D-пеніциламін, натрію нуклеїнат, препарати загруднинної залози);

6. метаболічна і коферментна терапія (полівітаміни, ліпоєва кислота, рибоксин, есенціале);

7. дезінтоксикаційна терапія (5–10 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, неогемодез тощо);

8. лікування супутніх захворювань.

Лікування хронічного персистуючого гепатиту включає:

1. лікувальний режим;

2. лікувальне харчування;

3. противірусну терапію (при вірусній етіології);

4) коферментну і метаболічну терапію, полівітамінотерапію.

Спостереження за пацієнтами з хронічним гепатитом включає стаціонарне, дієтичне, протирецидивне і санаторно-курортне лікування по можливості. Пацієнти 2 рази на рік проходять клініко-біохімічне, у деяких випадках інструментальне обстеження. У періоди стійкої ремісії призначають протирецидивну терапію протягом 3–4 тиж 2 рази на рік, обмежують фізичні навантаження, лікують супутню патологію органів травлення. Знімати з обліку можна за умови стабільного п'ятирічного неактивного перебігу захворювання.

Цироз печінки– це остання стадія різних за етіологією уражень печінки, які характеризуються порушеннями структури органа через розвиток фіброзу і паренхіматозних вузлів, утворенням внутрішньо- і позапечінкових портокавальних шунтів з розвитком портальної гіпертензії, ознаками прогресуючої печінкової недостатності. Виникає у віці 50–70 років, хворіють переважно чоловіки. Майже в 50 % випадків – це результат хвороби Боткіна. З інших причин найбільше значення мають алкоголізм, недостатнє і неправильне харчування, інфекційні хвороби (малярія, бруцельоз тощо), токсичне ураження печінки.

Класифікація цирозу печінки

Морфологічна класифікація. Морфологічні зміни при цирозі печінки включають некроз і дистрофію гепатоцитів, вузликову регенерацію гепатоцитів, фіброз, перебудову структури органа, деформацію органа.

Морфологічно виділяють 3 форми цирозу: дрібновузловий (мікронодулярний), великовузловий (макронодулярний), змішаний.

За результатами морфологічних досліджень розрізняють активний і неактивний цироз.

Існує також етіологічна класифікація, яка набула найбільшого визнання, адже жодна із прийнятих класифікацій повністю не задовольняє клініцистів, морфологів.

Етіологія цирозу печінки:

1) вірусний (НВV, НDV);

2. алкогольний;

3. первинний біліарний цироз;

4. вторинний біліарний цироз;

5. цироз печінки внаслідок порушення венозного відтоку (синдром Бадда-Кіарі, венооклюзійна хвороба, констриктивний перикардит);

6. метаболічний (гемохроматоз, хвороба Вільсона тощо);

7. цироз печінки внаслідок шунтових операцій на кишках;

8. цироз печінки внаслідок паразитарних захворювань;

9. токсичний (вплив хімічних токсичних речовин);

10. аліментарний (дефіцит білків);

11. дитячий "індійський" цироз;

12. криптогенний.

У ППВ частіше всього виявляють мікронодулярний і вторинний біліарний цироз, рідше – первинний біліарний і макронодулярний. У похилому віці з'ясувати причину цирозу важко, оскільки в його розвитку беруть участь декілька чинників: холангіт, білково-вітамінна недостатність, порушення кровообігу, алкоголізм.

У ранній період хвороби в пацієнтів відзначаються:

• загальна слабкість, швидка втомлюваність, поганий сон;

• погіршення апетиту, нудота, блювання, відчуття важкості у правій підребровій ділянці;

• часті закрепи, які змінюються проносами, метеоризм;

• періодичне підвищення температури тіла;

• поступове схуднення;

• субіктеричність склер;

• сухість шкіри, зморшкуватість, шкіра набуває сірувато-жовтого кольору, до цих явищ приєднується свербіж.

При огляді можна виявити на обличчі, щоках, руках, у ділянці плечового пояса та інших ділянках судинні "зірочки" – це маленькі ангіоми з віночком розширених судин. Спостерігається почервоніння шкіри долонь. Ця характерна для цирозу печінки ознака в осіб старечого віку може з'являтись і без ураження печінки. Розміри печінкирізні і залежать від стадії захворювання, нижній край її загострений і ущільнений, поверхня може бути не рівною. Селезінка, як правило, збільшена, щільна. Пацієнт продовжує втрачати масу тіла, і розвиваєтьсядругий так званий асцитичний період хвороби, коли в черевній порожнині з'являється вільна рідина.

У цей період бувають кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу. Розвивається анемія. Цироз печінки в осіб старечого віку прогресує повільно. Смерть частіше настає від печінкової недостатності, виснаження, кровотечі з варикознорозширених вен стравоходу.

Лікування. Лікувальні заходи направлені на нормалізацію процесів травлення і всмоктування, усунення кишкового дисбактеріозу, санацію вогнищ хронічної інфекції, усунення різних шкідливих чинників, у тому числі і вживання алкоголю. Необхідно уникати фізичного перенапруження, переохолодження. У початковий період у стадію активного процесу показані стіл № 5, кортикостероїдні гормони, делагіл, які рекомендується поєднувати з вітамінами, ліпотропними препаратами (ліпокаїн тощо) і жовчогінними (холагол, нікодин, алохол, безсмертник, кукурудзян стовпчики та ін.), дезінтоксикаційна терапія в разі потреби. В асцитичну стадію застосовують діуретики – фуросемід, урегіт, верошпірон (антагоніст альдостерону). Щоб уникнути гіпокаліємії, призначають хлорид калію або оротат калію. У деяких випадках доводиться робити пункцію черевної порожнини. Медична сестра повинна підготувати пацієнта до цієї процедури і все необхідне і асистувати лікареві під час її проведення, спостерігати за станом пацієнта. При цьому небажано випускати більше 3 л асцитичної рідини, тому що разом з рідиною організм втрачає білок, унаслідок чого може виникнути печінкова кома.

Профілактика хронічного гепатиту і цирозу печінки полягає в запобіганні гострому гепатиту і його лікуванні, зокрема вірусного, диспансерному спостереженню, профілактиці і лікуванні хронічних інтоксикацій та інфекцій (туберкульоз, бруцельоз, малярія тощо), а також хронічних запальних захворювань жовчовивідних шляхів і травного каналу, боротьбі з тютюнопалінням, вживанням алкоголю, раціональному харчуванні.

Хвороби жовчного міхура

Частота цих захворювань з віком збільшується, вони виникають переважно у віці 50–70 років, хворіють переважно жінки, але у віці понад 70 років чоловіки і жінки хворіють однаково часто.

Розрізняють гострий і хронічний холецистит. Унаслідок тісного анатомічного і фізіологічного взаємозв'язку між жовчнимміхуром і жовчними протоками ізольований холецистит зустрічається рідко. Як правило, він поєднується із запаленням жовчних проток – холангітом (ангіохоліт). Приблизно у 90 % випадків основною причиною гострого холециститу в ППВ є жовчнокам'яна хвороба.

Прояви жовчнокам'яної хвороби і холециститу подібні, за винятком інтенсивності больових нападів, які при жовчнокам'яній хворобі більш виражені. Відрізняються ці захворювання головним чином тим, що прижовчнокам'яній хворобі до основного інфекційного компонента приєднується механічний чинник, який часто буває причиною серйозних ускладнень.

Для гострого холециститу характерні сильний біль у правому підребер'ї, який іррадіює в праве плече, шию і під праву лопатку. Цей біль ідентичний печінковій кольці при жовчнокам'яній хворобі.

У пацієнтів із гострим холециститом спостерігаються більш стійке підвищення температури тіла, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, тахікардія. При обох захворюваннях біль супроводжується нудотою і блюванням. Часті також загруднинний біль і біль у ділянці серця, порушення серцевого ритму, задишка. Якщо після нападу печінкової кольки з'являється жовтяничне забарвлення шкіри і склер, а випорожнення стають знебарвленими і виділяється сеча темно-коричневого кольору, що може свідчити про закупорення загальної жовчної протоки каменем.

У таких випадках виникає застій жовчі, який призводить до виникнення висхідної інфекції в поза- і внутрішньопечінкових жовчовивідних шляхах, тобто до розвитку холангіту. При цьому в печінці можуть формуватися множинні абсцеси, унаслідок чого спостерігаєтьсяпідвищення температури тіла до 39–40 ˚С із сильним ознобом і значним потовиділенням.

Потрібно мати на увазі, що жовчнокам'яна хвороба і холецистит у похилому і старечому віці часто перебігають атипово, не супроводжуються нападами печінкової кольки, які характерні для більш молодого віку.

ППВ частіше скаржаться на відчуття тиску або незначний біль у ділянці правого підребер'я, низький апетит, відчуття гіркоти в роті, нудоту і блювання, здуття живота. Відсутність нападів печінкової кольки в цих випадках, мабуть, пов'язаний зі старечою атонією жовчного міхура.

Хронічний холецистит може проявлятися болем різної сили, що виникає в ділянці правого підребер'я через погрішності у дієті, фізичне навантаження або інтеркурентну інфекцію. У період між нападами, який може тривати місяці і роки, спостерігаються загалом диспепсичні розлади, що проявляються печією, нудотою, здуттям живота, закрепами, субіктеричністю склер і субфебрильною температурою тіла, непереносимістю жирної їжі.

Лікування. За відсутності потреби в хірургічному втручанні у гострий період показані ліжковий режим, холод на ділянку правого підребер'я, механічно щадна дієта з обмеженням тваринних жирів, екстрактивних речовин і м'ясних страв (стіл № 5а). Призначають антибіотики (ампіцилін, ампіокс та ін.), спазмолітичні препарати (платифілін, папаверин, но-шпа). Обов'язковий ретельний догляд за пацієнтами. Якщо протягом найближчих 12–24 год ознаки гострого холециститу не стихають або посилюються, то потрібне хірургічне втручання. При цьому не має значення, є в пацієнта камені в жовчному міхурі чи немає.

Основним критерієм для призначення оперативного лікування є не наявність рентгенологічно виявлених каменів, а ступінь морфологічних змін у жовчному міхурі. Про останні можна судити за ступенем вираженості запальних явищ і порушеннями функцій. Абсолютними показаннями до операції є такі ускладнення жовчнокам'яної хвороби і холециститу:

— закупорення загальної жовчної протоки;

• реактивний набряк підшлункової залози;

• емпієма, флегмона, гангрена і перфорація жовчного міхура;

• часті повторні загострення холециститу.

При нападі печінкової кольки потрібно заспокоїти пацієнта, застосувати медикаментозні засоби: знеболювальні засоби, зокрема наркотичні (при цьому пам'ятати, що вони, особливо морфій, можуть зумовлювати в старих людей пригнічення дихального центру й інші побічні явища, для їх зменшення вводити морфій необхідно в поєднанні з атропіном), серцево-судинні препарати. В усіх випадках бажано, щоб доза наркотичних препаратів, яка вводиться, була якомога меншою. З цією метою їх поєднують із еуфіліном, який також справляє болезаспокійливу дію. Після підшкірної ін'єкції невеликої дози наркотичного засобу вводять дуже повільно (протягом 5 хв) 10 мл 2 % розчину еуфіліну внутрішньовенно. Застосовувати болезаспокійливі засоби в таких випадках потрібно дуже обережно, тому що вони можуть замаскувати клініку, унаслідок чого чимало небезпечних ускладнень можуть залишитись непоміченими. Отже, знеболювальні препарати таким пацієнтам необхідно вводити тільки за призначенням лікаря.

Разом зі знеболювальними засобами при печінковій кольці використовують спазмолітики. Після стихання гострого болю лікування антибіотиками необхідно продовжувати ще протягом кількох днів. Якщо немає показань до хірургічного втручання, дієту поступово розширюють і переходять до лікування хронічного холециститу: рекомендують стіл № 5, тепло на ділянку правого підребер'я, призначають жовчогінні препарати (дехолін, холагол, алохол, жовчогінний чай, кукурудзяні стовпчики тощо), дуоденальне зондування з уведенням через зонд магнію сульфату (дуоденальний дренаж), мінеральні води. Для лікування хронічних захворювань печінки і жовчовивідних шляхів рекомендують мінеральну воду єсентуки № 4 і № 17, боржом, смирновську тощо по 200–250 мл 3 рази на день за 30, 60 і 90 хв до їди залежно від стану секреторної функції шлунка (при низькій кислотності шлункового соку – за 20–30 хв, при нормальній – за 45–60 хв, при підвищеній – за 90 хв до їди). Температура води повинна бути досить високою (40–50 °С). Показане лікування на курортах Єсентуки, Желєзноводськ, П'ятигорськ, Боржомі, Джермук, Трускавець, Моршин, Миргород. Належний терапевтичний ефект дають парафінові аплікації й озокерит.

Профілактика хронічного холециститу полягає в раціональному харчуванні, заняттях фізкультурою, запобіганні кишковому дисбактеріозу та його лікуванні, усуненні розладів травлення, глисних інвазій, невротичних та обмінних розладів, вогнищ інфекцій. Профілактика жовчнокам'яної хвороби передбачає запобігання ожирінню, гіподинамії, нормалізацію функції кишок, раціональне харчування.

Дивертикулітна хвороба товстої кишки

Справжні дивертикули діагностують рідко. Вони переважно поодинокимі, вроджені. Будова їх не відрізняється від будови кишки. їхня стінка містить м'язовий шар, тому вони активно спорожнюються і запальний процес виникає рідко.

Несправжні дивертикули– це набуті випинання слизової оболонки в щілинах між м'язовими волокнами, значно поширені, множинні. Особливості будови зумовлюють високу частоту розвитку ускладнень. їхня стінка не містить м'язового шару, тому вони не здатні активно спорожнюватися, що спричинює застій кишкового вмісту і розвиток запалення – дивертикуліту. Стінка несправжньогодивертикулу тонка, тому ризик її перфорації високий навіть за відсутності запального процесу. Запалення, яке виникло через цю саму причину, легко поширюється на прилеглі органи і тканини. Дивертикули виникають у слабких місцях кишкової стінки; якщо близько до кровоносних судин, то є небезпека кровотечі. Вони можуть утворюватися в будь-якому відділі травного каналу, крім прямої кишки, частіше в товстій кишці, особливо в сигмоподібній. Механізм утворення несправжніх дивертикулів точно не встановлений, але в його основі лежить невідповідність між тиском у просвіті кишки і опором кишкової стінки. Вікові зміни кишкової стінки пояснюють значну частоту дивертикулярної хворобипри старінні. Ця хвороба роками може мати безсимптомний перебіг, а може призвести до розвитку перитоніту, що дуже небезпечно для ППВ. У 75–80 % пацієнтів з дивертикулярною хворобою, яких було терміново прооперовано, діагноз вперше було вставлено під час операції.

Розрізняють дивертикулярну хворобу ускладнену і неускладнену. Серед ускладнень особливе місце займає дивертикуліт. Часто перші прояви з'являються з розвитком дивертикуліту. Сам дивертикуліт може призвести до виникнення інших ускладнень, які можуть загрожувати життю пацієнта – перфорації, кишкової кровотечі, перитоніту, кишкової непрохідності, розвитку абсцесу, нориці, дивертикулярного коліту тощо.

Неускладнений дивертикуліт. Для цієї патології характерні:

• біль, локалізація якого залежить від локалізації дивертикулів (частіше в лівому нижньому квадранті), має стискаючий чи розпиральний характер, помірної інтенсивності або не тривалий, зменшується після відходження газів;

• закрепи, що часто усуваються дієтотерапією, інколи можуть змінюватись проносами, які виникають після негативних емоцій, вживання грубої клітковини;

• метеоризм.

При пальпації сегмент, який містить дивертикул, може бути спазмованим і болючим. У калі можлива наявність слизу, рідко – крові, при іригоскопії виявляють дивертикули, їх локалізацію, кількість, порушення моторної функції кишки. При сумнівному діагнозі, кишковій кровотечі проводять колоноскопію, за потреби – з біопсією і наступним гістологічним дослідженням.

Оскільки ознаки хвороби не специфічні, в кожного пацієнта віком понад 50 років з порушенням дефекації і періодичним болем у животі, перш за все в лівому нижньому квадранті, а також з гіпохромною анемією неясного генезу, з кишковою кровотечею потрібно думати про дивертикульоз товстої кишки.

При виявленні дивертикуліту слід провести диференційну діагностику з іншими хворобами, в першу чергу з пухлинами, оскільки можливе їх поєднання.

Гострий дивертикуліт (загострення хронічного дивертикуліту). В одних пацієнтів спостерігаються нетривалий біль, в інших він триває годинами, днями, локалізація його постійна, іррадіація – в поперек, куприк, інколи –у пах. Біль починається непомітно, поступово посилюється, стає стискаючим, розпиральним, інколи пекучим; наявні стійкі закрепи, безпричинні проноси, метеоризм, інколи дизурія, підвищення температури тіла (субфебрильна, рідко фебрильна), озноб.

При об'єктивному обстеженні: уражений відділ кишки завжди болючий при пальпації, ущільнений, інколи визначається інфільтрат у черевній порожнині (через декілька днів після початку захворювання), можуть бути ознаки подразнення очеревини. У крові – лейкоцитоз, пізніше збільшення ШОЕ, можлива анемія (усі ці ознаки можуть бути відсутніми). Потрібно здійснити такі обстеження (при цьому варто пам'ятати, що в гострий період іригоскопія і колоноскопія протипоказані):

• оглядову рентгеноскопію і рентгенографію органів черевної порожнини, щоб виключити кишкову непрохідність і перфорацію;

• ректальне, а в жінок – вагінальне дослідження, щоб виключити патологію органів малого таза і прямої кишки;

• УЗД органів черевної порожнини, нирок, за показаннями – статевих органів.

Лікування.При вільній перфорації дивертикулу, дифузному перитоніті, гострій кишковій непрохідності, масивній кишковій кровотечі, яка не припиняється консервативними заходами, показане термінове хірургічне лікування. Консервативне лікування дивертикульозу показане за відсутності дивертикуліту або його загострення. У план лікування включають дієту з раціоном, що містить велику кількістьхарчових волокон, щоб запобігти прогресуванню захворювання і усунути його симптоми (біль, закрепи). Необхідно відрегулювати випорожнення: бажано відмовитися від очисних клізм і традиційних проносних засобів (вони небезпечні через підвищення тиску в кишках), призначають висівки, морську капусту, рідину не менше 1,2 л за відсутності протипоказань, мукофальк, псиліум, метилцелюлозу. При метеоризмі призначають ферментні препарати, при проносах – ферментні препарати, які не містять жовчні кислоти, адсорбенти; призначають також спазмолітики, засоби для лікування дисбактеріозу, вітаміни, седативні препарати.

При загостренні хронічного дивертикуліту пацієнта госпіталізують для динамічного спостереження (для своєчасного виявлення прогресування хвороби) і проведення інфузійної терапії. Обмежують споживання їжі (стіл № 4), якщо потрібен повний спокій кишці – парентеральне харчування (2–3 дні). При нудоті, блюванні, здутті живота вводиться назогастральний зонд. Призначають прокінетики для посилення перистальтики, дезінтоксикаційну терапію, антибіотики широкого спектра дії (ампіцилін, гентаміцин, тобраміцин, пефлоксацин); при діареї – адсорбенти, в'яжучі засоби (смекта, карболен, каолін тощо). При стуханні запального процесу поступово розширюють дієту, призначають антибіотики другого ряду (інтетрикс, метронідазол, нітрофурани тощо), регулюють кишкову моторику, продовжують вітамінотерапію, лікування дисбактеріозу.

Ішемічна хвороба кишок

Це хвороба переважно уражує осіб похилого і особливо старечого віку в 7 разів частіше, ніж осіб молодшого віку. Ішемія кишок зумовлена зниженням або відсутністю їх кровопостачання внаслідок порушення припливу або відтоку крові.

Розрізняють оклюзивну ішемію, спричинену зменшенням просвіту судини, яка іде до кишок, і неоклюзивну, зумовлену зниженням кровотоку на рівні мікроциркуляції. Порушення прохідності може бути спричинене тромбозом, емболією, атеросклеротичною бляшкою, стисненням судини зовні, проростання судини пухлиною.

Оклюзія може бути повною і частковою, розвинутися при атеросклерозі, системних васкулітах, аномаліях судин, при тромбозі судини, що виник при серцевій недостатності, при тромбоемболії судин у пацієнтів з миготливою аритмією, інфарктом міокарда з пристінковим тромбом, імплантованими серцевими клапанами. Оклюзія вен зустрічається рідше порівняно з оклюзією артерій.

Неоклюзивна ішемія виникає при зниженні серцевого викиду, артеріальній гіпотензії, гіповолемії, дегідратації, спазмі судини органа. Вона буває при застійній серцевій недостатності, артеріальній гіпертензії, масивній кровотечі, при призначенні медикаментів, які звужують судини органів черевної порожнини (препаратів дигіталісу, алкалоїдів споринні, адреналіну, норадреналіну, соматостатину, вазопресину тощо).

Розрізняють гостру і хронічну мезентеріальну ішемію. Причиною гострої, як правило, є тромбоз або тромбоемболія судини. Вона є черевною катастрофою з високою смертністю.

Гостра ішемія тонкої кишки. При закупорці брижової артерії виникає ішемія правої половини товстої кишки, з'являється біль у пупковій ділянці. Якщо уражена велика судина, то виникає дифузний біль – раптовий, сильний, стискаючий, постійний, колькоподібний. В одних випадках купірується нітрогліцерином, а в інших не допомагають навіть наркотичні препарати. Може супроводжуватися нудотою, блюванням (інколи з домішками крові), відсутністю апетиту. На початку захворювання спостерігається помірне здуття живота, він безболісний або незначно болючий, м'язового захисту немає. Болючість живота при пальпації і ознаки подразнення очеревини виникають через 8 год або через добу (при розвитку некрозу кишок і перитоніту). Кишкові шуми напочатку захворювання вислуховуються, а потім не визначаються. Стан пацієнта швидко погіршується, з'являються загальна слабкість, землисте забарвлення шкіри з акроціанозом, холодний піт, тахікардія, зниження АТ. Пацієнт стає збудженим, не знаходить собі місця в ліжку, а надалі лежить нерухомо. Температура тіла часто нормальна (при розвитку масивного некрозу, інтоксикації, сепсисі може підвищуватись). Часто бувають закрепи і діарея. При ректальному дослідженні на пальці можуть бути сліди крові. При проведенні додаткових методів дослідження: у крові – лейкоцитоз зі зсувом формули вліво; на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини видно розтягнуті петлі кишок з чашами Клойбера (не раніше, ніж через добу від початку захворювання). При терміновій черевній і мезентеріальній ангіографії виявляється локалізація оклюзії судини.

При хронічній ішемії тонкої кишки виникає біль у мезогастральній і часто в надчеревній ділянках, також по всьому животі, за 20–30 хв після їди або після фізичного навантаження, триває близько 2–3 год, купірується нітрогліцерином, але не завжди, зрідка спазмолітиками. Спостерігається залежність болю від кількості спожитої їжі, а не від її якісного складу. Біль тупий або спастичного характеру, може бути нестерпним, супроводжуватися здуттям живота, відрижкою. Характерні проноси (часто смердючими випорожненями), профузні. При пальпації живота біль може посилюватися, ознак подразнення очеревини немає. Напади болю часто супроводжуються підвищенням АТ. Інколи вислуховується судинний шум у навколопупковій ділянці. Спостерігається схуднення, що прогресує внаслідок обмеження їжі через страх виникнення болю і черезпорушення всмоктування і зневоднення. Інколи спостерігається поєднання нападів стенокардії і ішемічного болю в животі, які можуть виникати в будь-якій послідовності.

Місце оклюзії судини допомагає встановити ангіографія. Рентгенологічна картина залежить від стадії захворювання: збільшується діаметр кишки, знижується її моторна активність, відсутній характерний рельєф слизової оболонки, симптом відбитків великого пальця.

Гостра ішемія товстої кишки. Через особливості кровопостачання і організації селезінкового кута і лівого відділу товстої кишки вони уражуються частіше. Часто біль виникає раптово в лівій половині живота, але може бути і розлитий по всьому животі. Він надто сильний, переважно постійний, але може бути переймоподібним, супроводжується метеоризмом. Можливі проноси зі слизом і кишкові кровотечі. При пальпації лівих відділів ободової кишки відмічається її болючість, ознаки подразнення очеревини не визначаються (до розвитку перитоніту). Виникають артеріальна гіпотензія, тахікардія, пізніше – некроз кишки, перитоніт, інколи – лихоманка.

Спостерігається лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом. При пальцевому дослідженні кишки – сліди крові в її просвіті. На оглядовій рентгенографії черевної порожнини петлі товстої кишки розширені, з горизонтальними рівнями. Барієва клізма за підозри на гостру ішемію товстої кишки протипоказана через ризик перфорації розтягнутої кишкової стінки. Ендоскопічне дослідження проводять без підготовки, визначаються збільшені складки слизової оболонки внаслідок її набряку через підслизо­ві крововиливи. Сприяє діагностиці селективна ангіографія.

При хронічній ішемії товстої кишки виникає біль у лівій половині живота (при ураженні обох брижових артерій – по всьому животі), на початку хвороби – інколи, після значного споживання їжі і фізичного навантаження, триває недовго. Поступово напади болю стають частішими і тривалішими. Біль стає інтенсивнішим, переважно стискаючий, постійний, але можливий і переймоподібний, супроводжується метеоризмом, на початку хвороби – закрепами, потім проносами. Після нападу болю може з'явитися кров у калі. Інколи в мезогастральній ділянці вислуховується судинний шум, який послаблюється в напрямку до серця і не проводиться на спину. Спостерігається схуднення через обмеження споживання їжі і страх виникнення болю, а при поєднанні з ураженням тонкої кишки – внаслідок порушеного всмоктування поживних речовин. При приєднанні вторинної інфекції з кишкового вмісту можливі субфебрилітет, лейкоцитоз.

Додаткові діагностичні ознаки: при оглядовій рентгеноскопії і рентгенографії черевної порожнини – накопичення повітря в лівих відділах кишки. Іригоскопія виявляє симптом відбитків великого пальця і інколи поверхневі виразки, ділянки стенозу. При ендоскопії, залежно від стадії процесу, може бути помітний набряк, крововиливи в підслизовий шар, виразки, ригідні звуження, псевдополіпи. УЗД дає змогу визначити місцеві зміни в стінці кишки, ознаки яких неспецифічні.

Лікування. Хірургічне лікування проводиться за підозри на гострий живіт, а також в плановому порядку при хронічній ішемії, коли консервативне лікування не ефективне, за наявності стриктури кишки, яка спричинює виникнення кишкової непрохідності.

Консервативне лікування пацієнтів з ішемічною хворобою кишки подібне до лікування ІХС. Призначаються антиангінальні засоби, ангіопротектори для відновлення порушеної мікроциркуляції, антиагреганти для запобігання тромбоутворенню, периферійні вазодилататори. Необхідно стабілізувати артеріальний тиск, який часто у ППВ коливається, усунути серцеву недостатність, метаболічні порушення. Не призначати препарати, які звужують судини черевної порожнини, за наявності запального процесу в кишці, проводити курс антибактеріального лікування з подальшим призначенням пробіотиків (бактисуптил, біфікол, лактобактерин тощо). Для усунення тканинної гіпоксії можна застосовувати гіпербаричну оксигенацію (за відсутності протипоказань). Обов'язково дотримуватися принципу частого, невеликими порціями харчування, щоб зменшити об'єм спожитої їжі і навантаження на судинне русло.

Рекомендована література:

Основна

1. Медсестринство в геронтології і геріатрії: підручник / В.С. Тарасюк, Г.Б. Кучанська; за ред. проф. В.С. Тарасюка. – К.: Медицина, 2010. – 624 с.

2. Медсестринство у внутрішній медицині: підручник/ О.С. Стасишин, Н.Я. Іванів, Г.П. Ткачук та ін.. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 536 с.

3. Медсестринство в геронтології і геріатрії і паліативній медицині: підручник / В.С. Тарасюк, Г.Б. Кучанська; за ред. проф. В.С. Тарасюка. – К.: Медицина, 2013. – 648 с.

4. Медсестринство в терапії: підручник/ за заг.ред. М.І. Шведа, Н.В. Пасєчко. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2013. – 546 с.

Допоміжна

1. Дворецький Л.И., Лазебник Л.Б. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. – М.: Новая волна Оникс, 2000. – 543 с.

2. Середюк Н.М., Вакалюк І.П., Стасишин О.С. Внутрішня медицина. Терапія: підручник. – К.: Медицина, 2013. – 688 с.