МЕТА: вивчити особливості вікових фізіологічних змін травної системи в осіб похилого та старечого віку. Ознайомитися з особливостями перебігу захворювань органів травлення у даної категорії населення і догляду за ними.

Медсестринський процес при захворюваннях органів травлення у осіб похилого та старечого віку

Процес старіння людини проявляється закономірним розвитком змін структури і функцій різних органів, у тому числі і органів травної системи.

Органи	Вікові зміни при старінні
Ротова порожнина	об'єм зменшується; атрофія верхньої щелепи випереджає атрофію нижньої; відбувається порушення прикусу, утруднюється жування їжі; атрофуються мімічні і жувальні м'язи; зменшується об'єм слинних залоз; виникає виражена сухість у роті, з'являються тріщини язика і губ; зуби, які збереглися, мають жовтуватий відтінок і різний ступінь стертості.
Стравохід	подовжується і викривлюється; зменшується кількість секреторних клітин; м'язові волокна заміщуються сполучною тканиною (можлива поява порушення проходження їжі); знижується тонус нижньостравохідного сфінктера (збільшується ризик виникнення рефлюкс-езофагіту).
Підшлункова залоза	гинуть ацинозні клітини, розростається сполучна тканина, а в клітинах, які збереглися, зменшується кількість секреторних гранул (зменшується секреція гідрокарбонатів, активність трипсину, амілази, ліпази); збільшується об'єм жирової тканини; зменшується кількість β-клітин острівцевого апарату, функціонуючі β-клітини мають підвищену активність; зменшується кількість рецепторів до інсуліну.
Печінка	зменшується маса тіла; знижуються функціональні можливості гепатоцитів; збільшується вірогідність порушень білкового, ліпідного, вуглеводного і пігментного обміну; зменшується антитоксична функція гепатоцитів.
Жовчний міхур	збільшується в об'ємі (за рахунок подовження його в передньозадньому розмірі і зниження тонусу м'язової стінки); збільшується ризик розвитку дискінезії жовчовивідних шляхів, жовчнокам'яної хвороби.
Кишки	загальна довжина збільшується (частіше за рахунок подовження окремих ділянок товстої кишки); у стінці тонкої кишки виявляються атрофічні зміни (виникають порушення мембранного травлення, процесів усмоктування білків, жирів, вуглеводів); змінюється мікрофлора і зменшується кількість лактобактерій; збільшується кількість бактерій гнилісної групи; росте продукція ендотоксинів; порушується функціональний стан кишок.

Гострий катар, або гострий гастрит– гостре запалення слизової оболонки шлунка, що виникає внаслідок впливу на неї недоброякісної їжі, хімічних речовин, алкоголю та інших шкідливостей. Причиною гострого гастриту також може бути переїдання.

Клінічні прояви гострого гастриту у старих людей менше виражені, ніж у молодих, а захворювання перебігає тяжче і може бути небезпечним для життя – це пов'язано з тим, що воно часто спричинює тяжкі порушення водно-електролітного обміну, нерідко супроводжується значним погіршенням загального стану, тяжкою інтоксикацією, симптомами серцево-судинної недостатності аж до колапсу. У пацієнтів виникають такі симптоми, як біль у надчеревній ділянці, нудота, відрижка (як повітрям, так і з домішками їжі, яку пацієнт їв напередодні), блювання. У блювотних масах містяться залишки їжі, яку недавно їв пацієнт, або застояна, неперетравлена їжа з домішками слизу чи жовчі. Позиви до блювання можуть поєднуватися з переймоподібним болем у надчеревній ділянці. У ППВ набагато частіше, ніж у молодих блювання призводить до розвитку хлоропенії, що посилює тяжкість хвороби. Розвивається різка загальна слабкість із холодним потом, тахікардією, знижується артеріальний тиск. Спостерігаються запаморочення, головний біль, іноді підвищення температури тіла до 38°С, відраза до їжі, іноді пронос. В останньому випадку можуть розвинутись явища зневоднення організму, що спричинюють різке погіршення загального стану пацієнта, адинамію, затьмарення свідомості тощо.

Діагностика гострого гастриту у ППВ часто становить значні труднощі. Потрібно завжди проводити диференційну діагностику із загостренням хронічного гастриту, гастралгічною формою інфаркту міокарда, що часто розвивається після переїдання, гіпертензивним кризом, стенокардією, тромбозом брижових судин, проривом виразки, гострим панкреатитом тощо, тому ППВ з такими проблемами необхідно проводити ЕКГ, інколи в динаміці, вимірювання АТ та інші досліди за підозри на конкретну патологію.

Лікування.Невідкладна допомога при гострому гастриті полягає в ретельному промиванні шлунка через товстий зонд до повного очищення від залишків їжі. Якщо неможливо промити шлунок через зонд, пацієнтові дають пити воду склянками, потім штучно спричинюють блювання (подразнюють зів пальцями), після цього дають сольовий проносний засіб. При явищах судинної недостатності вводять підшкірно 2 мл 25 % розчину кордіаміну, 0,5–1 мл 1 % розчину мезатону. Протягом перших 1–2 днів показані ліжковий режим і голодування. Дозволяється несолодкий чай, слабколужні мінеральні води, відвари трав. При поєднанні симптомів інтоксикації, зневоднення і судинної недостатності вводять внутрішньовенно крапельно ізотонічний розчин натрію хлориду і 5 % розчин глюкози разом з 0,5–1 мл 1 % розчину мезатону або 0,5–1 мл 0,2 % розчину норадреналіну. Після 1–2 днів голоду призначають стіл № 1а або № 1б з подальшим розширенням дієти в такій послідовності: стіл № 1, № 2, № 15.

Профілактика. Розрізняють профілактику громадську та індивідуальну. Під першою розуміють санітарний нагляд за продуктами харчування на їх шляху до споживача. Особливо потрібно звертати увагу на продукти, що не піддаються попередній термічній обробці: м'ясний і рибний холодець, паштети, деякі види ковбас, торти, домашній сир. Важливо, щоб працівники харчоблоків, закладів громадського харчування дотримувалися правил особистої гігієни, проходили періодичні профілактичні огляди, обстежувались на бацилоносійство. Індивідуальна профілактика полягає в раціональному харчуванні (уникати переїдання, не споживати сумнівні страви), дотримуванні правил особистої гігієни.

Хронічний гастрит– це хронічне запалення слизової оболонки шлунка з процесами її структурної перебудови (атрофія і регенерація), що супроводжується, як правило, функціональною недостатністю шлунка, порушеннями його моторики і інкреторної функції. Досить часто трапляється в похилому і старечому віці. У старих людей переважають гіпоацидні та анацидні його форми. Це пояснюється тим, що з віком відбуваються структурні зміни нервового апарату і судинної сітки стінки шлунка, унаслідок чого створюються передумови для розвиткуатрофічних змін з боку різних елементів стінки шлунка, зокрема залозистого апарату. Це поліетіологічне захворювання може виникнути самостійно або ускладнювати низку захворювань (холецистит, коліт тощо). Серед екзогенних причин мають значення: порушення режиму харчування, переїдання, систематичне споживання дуже гарячої або холодної їжі, погане пережовування їжі, вживання алкоголю, паління, вживання лікарських засобів. Серед ендогенних причин виділяють порушення в системі нейрогуморальної регуляції, дуоденогастральний рефлюкс, хронічні запальні захворювання інших органів, порушення обміну речовин, гіпоксію тканин при серцево-судинній, дихальній і нирковій недостатності, алергійні захворювання тощо.

За функціональним станом секреторного апарату шлунка розрізняють три види хронічного гастриту: зі збереженою секреторною функцією, з помірною секреторною недостатністю і з вираженою секреторною недостатністю. У ППВ хронічний гастрит, як правило, перебігає зі зниженою секреторною функцією. Розрізняють три ступені морфологічних змін слизової оболонки шлунка: поверхневий гастрит, або початкову фазу; глибокий гастрит з ураженням залоз без атрофії, або проміжну фазу, і атрофічний гастрит, або кінцеву фазу. У ППВ частіше трапляється атрофічний гастрит. Є дві його форми: чисто атрофічний і атрофічний з кишковою метаплазією.

За клінічними проявами в перебігу хронічного гастриту виділяють на 3 фази: компенсації (ремісії), субкомпенсації (підгострий перебіг), декомпенсації (загострення). Як особливі форми цього захворювання розглядають: ригідний антральний, поліпозний і кістозний гастрити. Але специфічних клінічних симптомів цих форм гастриту не існує, діагностика їх базується на даних комплексу загальноприйнятих, особливо ендоскопічних, досліджень. Частота поліпозних гастритів з віком збільшується.

Скарги і клініка у ППВ менше виражені, ніж у молодих, часто гастрит перебігає латентно. У пацієнтів виникають скарги на відчуття важкості в шлунку, його переповнення, тупий біль у надчеревній ділянці, що з'являються або посилюються після їди; знижений апетит; нудоту після їди; відрижку повітрям, іноді тухлим яйцем; можливий біль у роті і язиці. При цьому погіршується загальний стан пацієнта, можуть виникати потенційні проблеми, пов'язані з серцево-судинною недостатністю, тому потрібно провести ЕКГ. Вираженість цих проблем залежить від фази захворювання (загострення, ремісії). При хронічному гастриті у ППВ, не зважаючи на значну тривалість хвороби, відсутні значне погіршення самопочуття, значна втрата маси тіла. Характерні хвилеподібний перебіг, переважання диспепсичного синдрому над больовим і наявність секреторної недостатності шлунка. Визначити, чи хронічний гастрит первинний, чи є ускладненням інших хвороб, часто буває неможливо.

Діагностика. Для встановлення діагнозу потрібно провести різні дослідження органів травлення (фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), рН-метрія, фракційне дослідження шлункового соку, рентгенологічне дослідження мають значення насамперед для виключення раку шлунка тощо), підготувати пацієнтів до обстежень, узяти біологічні рідини на дослідження (кров, сеча). Діагностика гастриту утруднена через прихований перебіг хвороби, що часто буває у ППВ, відсутність специфічних симптомів і в основному базується на даних анамнезу, функціональному стані секреторного апарату шлунка, результатах рентгенологічних, цитологічних, гастроскопічних досліджень.

Лікування залежить від стану секреторної функції шлунка. У період загострення рекомендують ліжковий режим і щадну дієту (стіл № 1), після стихання загострення – стіл № 2. Для людей похилого віку ця дієта повинна містити меншу кількість жирів, ніж звичайно. Надалі рекомендують поступово розширювати дієту і наближувати її до нормального раціонального харчування. Варто пам'ятати, що розширене меню не повинне включати грубу рослинну клітковину, копченості, вироби з тіста, гострі приправи і спиртні напої. Харчування дробне, 5–6 разів на добу. Призначають полівітамінні препарати, особливо вітаміни групи В. За відсутності в шлунку хлоридної кислоти і пепсину призначають натуральний шлунковий сік (по 1 столовій ложці 3 рази на день в 1/2–1 склянці води під час їди) або розведену хлоридну кислоту з пепсином, чи такі препарати, як бетацид і ацидин-пепсин (під час або після їди по 1 таблетці 3–4 рази на день, розчинивши її в 1/4–1/3 склянки води).При болю призначають спазмолітики (но-шпу, платифілін, папаверин, спазмолітин), теплові процедури (грілки, зігрівальні компреси на живіт), електрофорез на ділянку шлунка 5 % розчину новокаїну або 1 % розчину бензогексонію, для нормалізації рухливої функції органів травлення – церукал. Можна призначити також препарати атропіну або беладони. Необхідно враховувати, що за наявності в пацієнта глаукоми ці препарати протипоказані. їх також не рекомендують, якщо пацієнт страждає на хронічний бронхіт з виділенням харкотиння, аденому передміхурової залози з утрудненим сечовиділенням. Лікування також передбачає корекцію гомеостазу: за наявності проносів призначають ферментні препарати (панкреатин по 1,0 г 4 рази на день безпосередньо перед їдою). В усіх випадках можна вживати настої лікарських трав (ромашки, деревію, подорожника тощо), а також мінеральні води.

Застосовують також кисневу терапію і лікувальну фізкультуру. Результативне лікування в Єсентуках, Моршині, Миргороді та ін. Якщо у пацієнтів є супутні захворювання печінки і жовчовивідних шляхів, можна проводити лікування в Трускавці і Желєзноводську.

Профілактика.Передбачає протирецидивне лікування. Для цього крім дієти до курсового лікування включають засоби, що нормалізують функціональний стан травноготракту. У період ремісії показане санаторно-курортне лікування. Усі пацієнти з хронічним гастритом підлягають диспансерному спостереженню, яке включає в себе комплексне обстеження і протирецидивне лікування 1–2 рази на рік.

Виразкова хвороба– хронічне рецидивне захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалій кишці внаслідок порушення загальних і місцевих механізмів нейрогуморальної регуляції гастродуоденальної системи і трофіки слизової оболонки.

До основних вікових чинників, які беруть участь у розвитку виразкової хвороби, належать порушення нейрогуморальної регуляції діяльності шлунка і дванадцятипалої кишки, зменшення кровопостачання слизової оболонки шлунка, її трофіки, порушення слизоутворення.

Виразкові ураження у ППВ поділяють на:

1. "застарілу" виразкову хворобу – це виразкова хвороба, що виникла вмолодому і середньому віці та існує тривалий час;

2. "пізню" виразкову хворобу – це виразкова хвороба, що розвинулася в похилому або старечому віці;

3. "старечі" виразки, які є симптоматичними виразками при хронічних захворюваннях системи кровообігу, дихальної системи, тривалому вживанні цілої низки медикаментів (серцевих глікозидів, препаратів раувольфії тощо).

Етіологія і патогенез "застарілої" та "пізньої" виразкової хвороби однакові і полягають у порушенні співвідношення між факторами агресії шлункового соку і факторами захисту слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Але, якщо порівняти з пацієнтами молодшого віку, то у них воно проявляється посиленням агресивності шлункового соку, а у ППВ більшою мірою послаблюються захисні чинники (з віком знижуються регенеративні можливості епітеліальних клітин, порушується кровообіг, змінюється слизова оболонка шлунка внаслідок хронічного гастриту, тривалого тютюнопаління, вживання алкоголю, медикаментів тощо). У ППВ усе це зумовлює частішу локалізацію виразки шлунка. Симптоми, характерні для "застарілої" виразкової хвороби, не маютьістотної вікової різниці і залежать від локалізації виразкового дефекту, але внаслідок тривалості хвороби, наявності рубцевих деформацій, перигастриту, перидуоденіту можуть змінюватися характер і локалізація болю. Рідко виявляється чітка сезонність загострень і частіше зустрічається постійно прогресуючий тип перебігу хвороби з тривалішими періодами загострень. Секреторна функція шлунка, як правило, не порушена, рідше підвищена, ніж знижена. Часто загострення починається з ускладнення – масивної кровотечі чи перфорації виразки. Загострення може супроводжуватись такими ознаками, як зниження апетиту, схуднення, анемія, закрепи. Це викликає підозру на пухлину, при цьому часто виникають проблеми, пов'язані із загостренням панкреатиту, холециститу. Переважає локалізація виразки в пілороантральному відділі в нижній третині тіла шлунка. Терміни рубцювання виразкового дефекту у ППВ подовжуються, але частота загострень зменшується. Малігнізація виразки можлива, хоча це трапляється рідко.

"Пізня" виразкова хвороба у ППВ має кілька особливостей:

— в одних пацієнтів переважає такий прояв, як біль, що набуває постійного характеру, помірно виражений, не залежить від споживання їжі, локалізація болю різна і часто нетипова, здебільшого в надчеревній ділянці, під мечоподібним відростком, за грудниною з іррадіацією в спину, ліву руку, ділянку серця, праве чи ліве підребер'я;

• у деяких випадках болю може не бути і проблеми, які виникають, пов'язані з диспепсичним синдромом і значною кровотечею;

• сезонність рецидивів відсутня, кислотоутворювальна функція шлунка збережена;

• виразки неглибокі, переважають великі дефекти, локалізуються вони в основному у верхніх відділах шлунка;

• часто спостерігаються виразки, які тривалий час не рубцюються, і розвиваються ускладнення – малігнізація, перфорація, кровотеча тощо;

• майже у 50 % пацієнтів старших вікових груп виразкова хвороба супроводжується прихованою кровотечею;

• значні кровотечі – досить часте ускладнення виразкової хвороби, зумовлене атеросклеротичним ураженням судини, стінки якої потовщені, що сприяє порушенню скоротливої здатності та утворенню кров'яного згустку;

• кровотеча часто може поєднуватись з перфорацією;

• в основному виявляють завдяки інструментальним дослідженням, тому що анамнез і об'єктивне дослідження малоінформативні (ППВ рекомендують проводити рентгенологічне і ендоскопічне дослідження, тому що вони доповнюють одне одного).

"Стареча" виразка – значно поширене захворювання у ППВ і має кілька істотних особливостей:

• задавненість її, як правило, незначна, розміри великі, але вона не глибока, з чіткими контурами, помірно вираженим інфільтративнимвалом і некротичним шаром на дні, розташування поодиноке, локалізація переважно в середній і нижній третині тіла шлунка, на малій кривизні;

• часто ця виразка поєднується зі зниженим вмістом або відсутністю хлоридної кислоти у вмісті шлунка;

• проблеми і перебіг захворювання такий, як при симптоматичних виразках;

• основною причиною "старечої" виразки є судинні порушення;

• нехарактерна періодичність загострення навесні і восени;

• невиражена залежність болю від споживання їжі;

• апетит, як правило, збережений;

• блювання при неускладненій виразці відсутнє;

• виникає гостро, має стерту клініку;

• локалізація болю часто атипова, він неінтенсивний, короткочасний, поєднується з диспепсичними скаргами;

• біль може відзначатись у правій половині живота або в лівій половині грудної клітки, що часто сприймається як симптом стенокардії;

• першим проявом хвороби може бути профузна шлункова кровотеча або перфорація;

• кислотоутворення в шлунку знижене;

• виразки рубцюються швидко, без утворення грубого рубця, не схильні до рецидивів і малігнізації;

• діагноз виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки встановлюють на підставі анамнезу, клінічних даних, рентгенологічного дослідження і гастроскопії;

• для диференційної діагностики виразки і раку шлунка важливе значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки, які беруть з країв виразки і з дна шлунка.

Дуоденальні виразки, як "застарілі", так і "пізні", мають стерту клініку. При обох цих формах хвороби шлункова секреція, як правило, підвищена або збережена, що не характерно для цього віку. У ППВ із "застарілою" виразкою спостерігаються помірний біль, диспепсичні явища. "Пізня" виразка часто виявляється при дослідженні, яке проводиться з іншої причини. Виразка рубцюється повільно і часто не повністю. Першим симптомом буває кровотеча. У ППВ часта локалізація виразки поза цибулиною дванадцятипалої кишки. Для неї характерні стійкий біль, диспепсичні явища, раптовий розвиток кровотечі, схильність до рецидивів, часто виникає пенетрація виразки в головку підшлункової залози. При цих виразках можливий спазм і набряк великого сосочка дванадцятипалої кишки і розвиток жовтяниці, виникнення функціонального стенозу дванадцятипалої кишки, який посилює біль, блювання. Кислотоутворювальна функція, як правило, підвищена.

Лікування:

• лікування активної фази захворювання (уперше діагностованої виразки чи її загострення);

• запобігання рецидиву (профілактичне лікування).

Лікування захворювання в активну фазу включає:

1. етіологічне лікування;

2. лікувальний режим;

3. лікувальне харчування;

4. медикаментозне лікування:

засоби, які пригнічують гелікобактерну інфекцію (де-нол, трихопол, ампіокс тощо);

антисекреторні засоби – М-холінолітики (метацин, гастроцепін, платифілін), блокатори Н₂-гістамінових рецепторів (ранітидин, квамател, фамотидин), блокатори Н⁺-,К⁺-АТФази (протонової помпи) – омез, лосек, антациди (альмагель, маалокс, вісмут);

гастроцитопротектори (карбексолон, енпростил, сукральфат, смекта, вікалін, вікаїр);

засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і два­надцятипалої кишки (церукал, реглан, метоклопрамід, еглоніл, но-шпа);

репаранти (солкосерил, обліпихова олія);