Дози основних антибактерійних препаратів, шлях, кратність та спосіб їх введення при менінгококемії

Антибіотик	Оптимальний шлях введення	Добова доза	Кількість введень
Цефтриаксон	Болюсне, повільна інфузія або в/м	80-100 мг/кг	1-2
Бензилпеніціллін	Болюсне в/в або в/м	300-500 тис. од/кг	6-8
Антибіотики резерву
Левоміцетін-сукцинат	Болюсне або в/м	100 мг/кг	2-4
Цефотаксим	Болюсне, після 2,5 років можливе в/м введення	100-200 мг/кг	2
Ванкоміцин	Болюсне	40 мг/кг	4
Меропенем	Болюсне	120 мг/кг	3
Ампіцилін	Болюсне або в/м	100-200 мг/кг	4-6

4.3 Інфузійна терапія.

Головними завданнями при проведенні інфузійної терапії при тяжких формах менінгококемії повинні бути:

• Досягнення нормволемії (за показниками геодинаміки): задовільні величини ЧСС, АТ, пульсу, погодинного діурезу, показники ехокардіографічного дослідження - нормальні величини КДР, КСР лівого шлуночку.

• Корекція КЛС крові.

• Компенсація втрат рідини з інтерстіціального та внутрішньоклітинного секторів.

• Покрашення мікроциркуляції.

• Запобігання активації каскадних механізмів та гіперкоагуляції.

• Нормалізація доставки кисню тканинам та підтримки клітинного метаболізму і функцій органів.

Інфузійну терапію проводять у 4 етапи:

1 етап (перша година). Він направлений на ліквідацію гіповолемії і проводиться в режимі гіпергідратації. Розчини вводяться швидко, струминно. Кристалоїдні розчини на 1 етапі інфузійної терапії вводять в дозі 20-30 мл/кг (ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера) або 10-20 мл/кг (реосорбілакт) протягом перших 20 хвилин. При збереженні ознак гіпоперфузії (підвищена ЧСС, знижений час наповнення капілярів, знижений діурез) зазначену дозу вводять повторно ще 2-3 рази протягом години. Нормоволемія звичайно досягається інфузією кристалоїдів в дозі 20-30 мл/кг при 1-П фазі шоку і 40-60 мл/кг на годину. Колоїдні розчини (реополіглюкін) вводяться із швидкістю 20-40 мл/кг/год. У дітей перших 2 років життя в якості стартового розчину перевага віддається 5% розчину альбуміну в дозі 10-20 мл/кг.

Розчини гідроетилкрохмалю (ГЕК) при П-Ш фазі шоку застосовувати не рекомендується у зв’язку із загрозою виникнення гострої ниркової недостатності.

Застосування колоїдних розчинів (реополіглюкін) в якості стартових допускається лише при шоці 1-П фази, коли транскапілярний обмін збережений чи його порушення незначні. Неприпустимо застосування колоїдних розчинів (реополіглюкін) при ДВЗ-синдромі в стадії гіперфібринолізу.

Припускається починати інфузійну терапію шоку на 1 етапі з кристалоїд- них розчинів в дозі 20 мл/кг протягом перших 30 хвилин з подальшою інфузією колоїдного розчину в дозі 10-20 мл/кг в наступні 30 хвилин. При такому поєднанні геодинамічний ефект вище. Відновлення ОЦК одними кристалоїдами несе загрозу виникнення інтерстиціальних набряків.

Якщо об’єм інфузій не перевищує 40 мл/кг, то в якості стартових розчинів можуть бути застосовані лише кристалоїди, але якщо він більший, ін фузійна терапія проводиться у дітей перших 2 років життя, то кристалоїдні розчини необхідно сполучати із колоїдами чи розчином альбуміну.

При Ш фазі шоку стартовими розчинами повинні бути тільки кристалоїдні розчини.

Якщо введення 60 мл/кг сольового розчину або 20-40 мл/кг маси тіла колоїдів протягом першої години лікування виявилося неефективним (відсутність стабілізації геодинаміки), необхідне поглиблене дослідження гемодинаміки (катетеризація легеневої артерії, ехокардіоскопія, повторне визначення ЦВТ), під контролем яких повинна здійснюватися подальша інфузійна терапія. У таких випадках виникає необхідність у застосуванні симпатоміметиків та респіраторної підтримки.

Через 2-3 години після початку інфузійної терапії, при збереженні олігурії виникає необхідність у введенні лаз іксу (1-2 мг/кг). Якщо після введення лаз іксу, на тлі стабілізації геодинаміки зберігається олігурія, анурія, то подальша терапія проводиться в режимі гострої ниркової недостатності.

Варто звернути увагу на неприпустимість застосування при ІТШ, метаболічному ацидозі та набряку головного мозку розчинів глюкози (особливо водних). Вони, не затримуючись у руслі судин, посилюють набряк клітин, набряк мозку. Важливим є той факт, що застосування глюкози у хворих із недостатньою периферийною перфузією в умовах анаеробного метаболізму супроводжується розвитком лактатацидозу, який зменшує чутливість адренергічних рецепторів серця й судин, як до ендогенних, так і до екзогенних катехоламінів, чим потенціює вираженість серцево-судинної дисфункції.

Водні розчини глюкози можуть бути призначені лише після стабілізації гемодинаміки, нормалізації перфузії й усунення ацидозу. Єдиним показанням для введення глюкози у хворих із шоком і набряком мозку може бути гіпоглікемія.

Корекція гіпокаліємії проводиться лише після відновлення сечовиділення. Після того як хворий буде виведений із шоку, розрахунок об'ємів для інфузійної терапії проводиться на основі фізіологічної потреби, корекції дефіцитів води й електролітів, врахування патологічних утрат, рівня глікемії, загального білку, стану шлунково-кишкового тракту, вираженості проявів набряку мозку. У більшості випадків, після виведення хворого із шоку та зменшення проявів церебральної недостатності, базовим розчином виступає 5 або 10% розчин глюкози, у який повинні бути додані розраховані об'єми електролітів, білку та інсуліну.

При наявності гіпергідратації та стабілізації гемодинаміки і мікроциркуляції, необхідно проводити інфузійну терапію хворим у від'ємному балансі води, однак так, щоб не спровокувати порушень гемодинаміки. При цьому (за умови динамічного контролю за центральною й церебральною гемодинамікою, доставкою й споживанням кисню, показниками водно-електролітного балансу) можуть бути використані салуретики, антагоністи альдостерону (верошпірон).

Корекція метаболічного ацидозу досягається внутрішньовенним введенням гідрокарбонату натрію при зниженні. Гідрокарбонат натрію в якості стартового розчину може застосовуватися лише при тяжкому ацидозі (pH крові нижче 7,1-7,2), при декоменсованому, термінальному шоці. Доза гідрокарбонату натрію складає 1-2 ммоль/кг або 4 мл/кг маси тіла. Дозу гідрокарбонату натрію можна також визначаєти за формулою: ВЕКмасу тіла, де К – коефіцієнт позаклітинної рідини. У дітей раннього віку він дорівнює 0,4, у дітей старшого віку та дорослих – 0,3. Можливе повторне введення розчину через 10-15 хвилин.

2 етап (наступні 1-2 години). Його завданнями є подальша ліквідація гіповолемії та стабілізаціяёгемодинаміки та створення гіпердинамічного типу кровообігу для забезпечення реперфузії тканин. Швидкість введення ін фузійних розчинів на 2 етапі складає 10 мл/кг на годину.

3 етап (наступні 5-6 годин). На даному етапі забезпечується підтримка режиму геодинаміки з метою повної нормалізації мікроциркуляції. Інфузійна терапія проводиться в режимі нормогідратації. Весь об’єм розподіляється рівномірно до кінця доби і визначає подальшу швидкість в режимі обмеження 2/3-1/2 від швидкості нормогідратації..

Швидкісні режими нормогідратації у дітей (по номограмі Абердіна)

Вік	Швидкість інфузій (мл/кг/год)	Швидкість інфузій (мл/год)
До 6 місяців	6	20-30
6-12 місяців	5	30-50
1-2 роки	5	50
2-3 роки	5	60
3-5 років	4,5	80
5-9 років	4-3	85
9-11 років	3	90
11-13 років	3-2,5	110
13-14 років	2,5	120

Показання переходу до швидкості інфузій в режимі нормогідратації

1. Нормоволемія (нормальний АТ, ЦВТ в межах 6-13 см водного стовпа).

2. Відсутність геодинамічних порушень.

3. Відсутність протипоказів: гнійний менінгіт, НГМ, дихальна недостатність, гостра ниркова недостатність, застійна серцева недостатність.

При наявності протипоказів швидкість введення рідини на 3 етапі складає у дітей перших 2 років життя 10-15 мл/год, у дітей старшого віку – 60-80 мл/год. Об’єм рідини на добу не повинний перевищувати 50% від фізіологічних потреб з урахуванням поточних втрат.

4 етап. ( подальші 16-48 і більше годин). Інфузійна терапія проводиться в режимі нормогідратації і передбачає подальшу підтримку геодинаміки, фізіологічних потреб організму у рідині та електролітах, компенсацію поточних втрат. При приєднанні гнійного менінгіту інфузійна терапія на 4 етапі проводиться в режимі обмеження з урахуванням поточних втрат. За добу вводиться 50%-75% рідини від фізіологічної потреби при умові нормального діурезу.

Лабораторний моніторинг за проведенням інфузійної терапії при тяжких формах менінгококової інфекції.

1. Рівень еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту при поступленні, потім 1 раз на добу.

2. Гази крові, кислотно-лужний стан крові – при поступленні, при проведенні корекції 1-3 рази на добу, потім кожного дня до стабілізації стану.

3. Електроліти при поступленні, при проведенні корекції 1-3 рази на добу, потім кожного дня до стабілізації стану.

4. Тромбоцити, протромбін, фібриноген, ПДФ, коагулограма при поступленні, потім кожного дня до стабілізації стану.

5. Загальний білок крові, сечовина, креатинін при поступленні, потім кожного дня до стабілізації стану.