2. Определение исходного уровня знаний

Для полного освоения темы необходимо повторить:

— из организации медицинского обеспечения войск и экстремальной медицины - организационно-штатную структуру и порядок организации работы воинских частей и организаций медицинского предназначения в мирное время; объем лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании первой, доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

— из анатомии, гистологии – анатомическое и гистологическое строение органов дыхания;

— из патофизиологии – особенности функционирования органов дыхания в норме и патологии, особенности формирования острой дыхательной недостаточности;

— из пропедевтики внутренних болезней – методику обследования системы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы;

— из фармакологии – фармакологические особенности основных препаратов, применяемых для лечения заболеваний органов дыхания.

Вопросы для контроля знаний из смежных дисциплин:

1. Гипоксия – это:

- недостаточное потребление кислорода тканями; ◄

- накопление недоокисленных продуктов метаболизма;

- повышение содержания в крови углекислого газа;

- накопление в крови продуктов азотистого обмена.

2. Гипоксия считается декомпенсированной при следующих показателях насыщения крови кислородом:

- Sa O₂ < 90% и Pa O₂ < 60 мм рт.ст.; ◄

- Sa O₂ < 60% и Pa O₂ < 40 мм рт.ст.;

- Sa O₂ < 75% и Pa O₂ < 40 мм рт.ст.;

- Sa O₂ < 95% и Pa O₂ < 80 мм рт.ст.;

3. Системные проявления гипоксии:

- тахикардия, повышение АД, учащение дыхания, снижение мочеотделения, цианоз; ◄

- тахикардия, боли в области сердца, снижение АД, потеря сознания;

- брадикардия, падение АД, желудочковые экстрасистолы, мышечная слабость;

- нарушения ритма сердца, повышение АД, одышка, акроцианоз.

4. Диффузный цианоз – это:

- голубовато-синий цвет кожи и слизистых; ◄

- синюшность кожи выступающих частей тела;

- локальная синюшность кожи нижних конечностей;

- инъецированные сосуды кожи (слизистых).

5. Нормальные уровни давления в легочной артерии составляют:

• 10/5 мм рт.ст.;

• 25/10 мм рт.ст.; 

• 30/15 мм рт.ст.;

• 35/20 мм рт.ст.

6. Шунтирование крови в микроциркуляторном русле – это:

• сброс крови из артериальных сосудов в венозные, минуя микроциркуляторное русло; 

• спазм артерий и вен; образование монетных столбиков, агрегатов клеток; выход плазмы крови в тканевое пространство;

• недостаточная доставка кислорода периферическим тканям;

• перестройка метаболизма с анаэробного пути на гликолитический.

7. Реологические расстройства крови характеризуются:

• периферическим вазоспазмом, сбросом крови из артериального в венозное русло;

• замедление скорости тока крови в капиллярах; образование монетных столбиков, агрегатов клеток; выходом плазмы крови в межклеточное пространство; 

• повышением коагуляционного потенциала, развитием периферических тромбозов;

• разрывом сосуда с развитием кровотечения.

3. Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных больных).

4. Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, синдромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов:

Клиническая картина и диагностика при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего действия. Клиническая картина поражений и механизм действия ОВ раздражающего действия. Неотложная помощь и лечение в различные периоды поражений высокотоксичными веществами удушающего действия, ОВ раздражающего действия. Борьба с гипоксией, нарушением кровообращения и другими проявлениями поражения. Медицинская сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза.

Учебный вопрос. Клиническая картина и диагностика при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего действия

Период воздействия: выраженность проявлений интоксикации зависит от ОВ и его концентрации. Фосген, дифосген в небольшой концентрации в момент контакта явлений раздражения обычно не вызывает. С увеличением концентрации появляются неприятные ощущения в носоглотке и за грудиной, затруднение дыхания, слюнотечение, кашель. Раздражающие ОВ сразу приводят к формированию указанных проявлений. Явления раздражения исчезают при прекращении контакта с ОВ.

Скрытый период: характеризуется субъективным ощущением благополучия. Продолжительность его в среднем составляет 4-6 ч, но определяется тяжестью интоксикации и зависит от общего состояния организма в момент отравления, поэтому возможны отклонения в обе стороны (1-24 ч).

В последующем развивается клиническая картина, определяемая степенью поражения органов дыхания отравляющим веществом пульмонотоксического действия.

При поражениях легкой степени развиваются явления поражения верхних дыхательных путей. При поражении средней степени тяжести – проявления трахеобронхита, при тяжелых поражениях – проявления токсического отека легких.

Токсический отек легких: отечная жидкость выходит в альвеолы, усиливается одышка (до 50-60 дыхательных актов в минуту), носящая инспираторный характер, появляется постепенно усиливающийся кашель, выделение изо рта и носа большого количества пенистой мокроты. При перкуссии определяются опущение нижних границ легких и неоднородный перкуторный звук, выслушиваются влажные хрипы разных калибров.

Максимального развития отек достигает к концу первых суток. Неспособность легких к оксигенации крови приводит развитию дыхательной гипоксии, ярким проявлением которой является диффузный цианоз (синяя синюха). Длительная и выраженная гипоксия приводят к кислородному голоданию миокарда. При декомпенсации кровообращения развивается периферический вазоспазм, падает сердечный выброс. К дыхательной гипоксии присоединяется циркуляторная и тканевая. Цвет кожи больного становиться серым (серая синюха).

При благоприятном течении интоксикации с 3-4-го дня наступает период разрешения отека. Однако на этом фоне возможно присоединение вторичной инфекции и развитие пневмонии, что и может явиться причиной смерти в более поздние сроки (8-15-е сутки).

В отдаленный период наиболее частыми последствиями являются:

- хронические катаральные и слизисто-гнойные бронхиты,

- эмфизема легких,

- бронхиальная астма,

- массивный пневмосклероз,

- дыхательная недостаточность

- формирование хронического легочного сердца.

Заключение по вопросу. Течение отека легких, вызванного ОВ удушающего действия, имеет периодический характер. Поражение легких является тяжелым, сопровождаясь высокой летальностью.

Учебный вопрос. Клиническая картина поражений и механизм действия ОВ раздражающего действия

CS, CR действуют на наружные слизистые через несколько секунд. Поражение адамситом проявляется через 5-10 минут. Общая продолжительность поражения практически равна времени пребывания в зараженной атмосфере. CS, CR действуют на наружные слизистые через несколько секунд. Поражение адамситом проявляется через 5-10 минут.

Общая продолжительность поражения практически равна времени пребывания в зараженной атмосфере.

При воздействии ОВ на глаза:

- чувство «песка» в глазах,

- обильное слезотечение,

- судорожное спазмирование век,

- блефароспазм

- обильное слюнотечение,

- сильная боль.

Пострадавшие на 15-20 мин утрачивают способность к координированным действиям. Объективно определяются инъекция сосудов конъюнктивы, отек век. Проявления могут наблюдаться в течение 2-6 ч по выходе из очага.

Проникновение ОВ в дыхательные пути:

- чувство щекотания, болезненности, жжения в носу и зеве

- царапающие боли за грудиной и чувство стеснения в груди,

- головная боль, боль в зубах, деснах, челюстях, в области ушей,

- ринорея, сухой кашель, чихание, слюнотечение,

- тошнота, рвота, боли в животе.

Объективно отмечается только гиперемия слизистых, их отечность. Рефлекторно возникают брадикардия, гипертония, замедление дыхания, апноэ. Продолжительность симптомов в пределах нескольких часов - дней. CS и CR действуют на кожу.

В легких случаях эффект проявляется формированием транзиторной эритемы в области лица, шеи. Повышенная влажность и высокая температура окружающего воздуха улучшают проницаемость рогового слоя кожи для ОВ, что усиливает поражение кожных покровов. При действии стернитов симптомы поражения наступают позже, чем в случае поражения ОВ слезоточивого действия. Длительность скрытого периода зависит от концентрации ОВ и колеблется в интервале от 4 до 30 мин. После удаления пострадавшего из зоны заражения проявления интоксикации продолжают нарастать, достигают максимальной выраженности через 30-60 мин, а в последующие 2-3 ч постепенно стихают. К концу вторых суток наступает полное выздоровление. При определенных условиях: длительное пребывание в зараженной атмосфере, высокие концентрация ОВ раздражающего действия – может происходить поражение паренхимы легких с развитием токсического отека легких.

Ядовитые дымы раздражают чувствительные нервные окончания слизистых оболочек носоглотки и дыхательных путей. Раздражающее действие связано с наличием в составе молекулярной структуры активных радикалов хлора, мышьяка, цианистых групп, которые способны взаимодействовать с тиоловыми группами рецепторов слизистых

Раздражаются окончания чувствительных нервов — глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного.

Рефлексы с верхних дыхательных путей:

1. замедление дыхания ® остановка ® одышка, дыхание становится неправильным, спазматическим, конвульсивным, появляются мучительные субъективные ощущения удушья.

2. ранний обрыв вдоха ® частое поверхностное дыхание.

Пульмонотоксическое действие связано с наличием в составе молекулярной структуры активных радикалов хлора, мышьяка, цианистых групп, которые способны взаимодействовать с SH —, NH₂ — и СОО — группами биологических молекул.

Условия развития пульмонотоксического действия – дыхание в течение длительного времени воздухом, в котором распылено ОВ раздражающего действия. Раздражающее действие связано с прямым воздействием на нервные оканчания. Опасными могут оказаться рефлекторные реакции, формируемые со стороны кожи и слизистых.

При определенных условиях ОВ раздражающего действия способны приводить к развитию отека легких.

Заключение по вопросу. Раздражающие вещества приводят к выраженному действию на слизистые и кожу, что позволяет провести раннюю диагностику таких поражений. При определенных условиях воздействие ОВ раздражающего действия может привести к развитию токсического отека легких.

Учебный вопрос. Неотложная помощь и лечение в различные периоды поражений высокотоксичными веществами удушающего действия, ОВ раздражающего действия. Борьба с гипоксией, нарушением кровообращения и другими проявлениями поражения.

Принципы оказания помощи и лечения поражённых ОВ удушающего, раздражающего действия:

1. Немедленно прекратить контакт с ядом путем надевания противогаза или ватно-марлевой увлажненной повязки;

2. рассматривать каждого пораженного вне зависимости от его состояния, как носилочного больного;

3. даже при подозрении на поражение ОВ удушающего действия всех пораженных подвергать госпитализации сроком на одни сутки;

4. производить эвакуацию больных в скрытом периоде;

5. при появлении первых признаков развития токсического отека легких проводить кислородотерапию,

6. раннее введение кортикостероидов (до 3 г/сут).