Алгоритм лечения больных с ожогами пищевода

1.

Промыть желудок по зонду (предварительно дать выпить воды)

2.

Оценить общее состояние ребенка:

а) удовлетворительное: лечение местное и шаг 5

б) тяжелое: шаг 3 и 4

3.

Оценить проходимость дыхательных путей (максимальный отек гортани наблюдается через 6-12 часов после травмы):

а) нет отека гортани

б) есть отек гортани: интубация трахеи/трахеостомия + лечение (уход за трахеостомой) осложнения трахеостомии

4.

Оценка функции почек:

а) диурез > 2 мл/кгчас

мочевина < 9 ммоль/л

калиемия < 7 мэкв/л

контроль функции почек динамике

б) диурез > 2 мл/кгчас

мочевина < 9 ммоль/л

калиемия < 7 мэкв/л

см. алгоритм лечения ОПН

5.

На следующий день после поступления – ФГДС:

а) ожог I степени: продолжить местное лечение

б) ожог II-III степени: шаг 5в

5в

Характер повреждения стенки пищевода:

а) нет циркулярного повреждения стенки пищевода: продолжить местное лечение + посиндромная терапия

шаг 6

б) циркулярное повреждение стенки пищевода:

раннее бужирование со 2 дня после травмы/интубация пищевода

шаг 6

6

Контрольная ФГДС через 3 недели после травмы:

а) нет стриктуры пищевода: лечение прекращают

контрольная R-скопия через 6 мес и 1 год

б) есть стриктура пищевода: шаг 7

7.

Бужирование пищевода по нитке после наложения гастростомы:

а) есть эффект – шаг 6а

б) нет эффекта – интраоперационное бужирование/пластика пищевода

в) перфорация пищевода – см. алгоритм лечения перфорации пищевода

Мониторинг: диурез, ЦВД, АД, КЩС, мочевина, креатинин, электролиты, вес

Предвестники ОПН: олигурия менее 1 мл/кгчас; повышение мочевины более 9 ммоль/л

1.

Оценка волемии и перфузии тканей:

фармпроба на почечную гипоперфузию (противопоказана при сердечной недостаточности): 10-20 мл/кгчас 0,9% р-ром NaCl или 5% р-ром глюкозы

а) диурез увеличился на 10% от исходного – почечная гипоперфузия – восстановить ОЦК*

б) диурез сохраняется ниже 1 мл/кгчас – шаг 2

2.

Улучшить микроциркуляцию, раскрыть почечные сосуды:

допамин 1-3 мкг/кгмин

контроль: A-V разница рО, рСО, симптом «белого пятна»

а) диурез увеличился на 25% от исходного в течение 2-3 час; продолжают титрование допамина в течение 24 ч; после отмены - диурез:

в) сохраняется

г) не сохраняется  экстракорпоральная детоксикация

б) диурез не увеличился: шаг 3

3.

Фармакологическая проба на состояние нефрона

фурасемид 2-5 мг/кг

маннит 0,25-0,5 г/кг**

а) диурез увеличился на 15-25% от исходного – плановое введение фурасемида – 2 мг/кг, можно с маннитолом

б) диурез не увеличился на 15-25% от исходного – шаг 4

4.

Причина ренальной ОПН

а) ишемическая, нефротоксическая усиливают диуретическую терапию по всему нефрону:

проксимальный каналец и петля Генле:

фуросемид 4 мг/кг × 3 р

маннитол 0,25 г/кг × 2 р

дистальный каналец:

дихлотиазид 5 мг/кгсут

диурез не увеличился на 15-25% от исходного в течение 3-5 ч после введения –

шаг 5

б) закупорка канальцев пигментами, миоглобином

Назначают высокие дозы фурасемида:

• 5 мг/кг нет повышения диуреза на 25% - 

• 10 мг/кг - « - 

• 15 мг/кг - « - 

шаг 5

5.

Переход на плановое введение фурасемида в дозе 2-4 мг/кг. Каждые 6-8 часов и активная посиндромная терапия

а) есть эффект

б) нет эффекта

• олигуря более 48 ч

• вес +5% в сутки

• мочевина > 20 ммоль/л или суточный прирост > 4 ммоль/л

• К > 7 мэкв/л в 3 анализах

• ВЕ > -12,0

• энцефалопатия -  шаг 6

6.

Гемодиализ

Гемосорбция

Перитонеальный диализ