6.Лечение дн. Стратегия и тактика
Стратегия (от tratos — войско и ago — вел) означает выбор направления главного удара, чтобы выиграть всю войну
Тактика (от tasso— приводить в порядок строй) определяет пути и средства для выигрыша боя в конкретной обстановке.
Чем определяется стратегия и тактика?
6.1.Первичная или вторичная дн
Для определения стратегии и тактики лечения ДН надо четко представлять: какие механизмы лежат в основе легочной дисфункции: первичные или вторичные.
Первичные механизмы – начальные физиологические процессы, определяющие нарушение дыхательной функции легких. Вторичные механизмы— поражение различных систем организма, в том числе и дыхательной, в связи с первичным эндотоксикозом. Таким образом, стоит вопрос об основном патофизиологическом механизме ДН.
6.2.Острая или хроническая дн
Определение данного параметра определяет, прежде всего, интенсивность стратегической политики.
Очевидно, при рациональном выборе методов интенсивной терапии и профилактики ДН надо учитывать как ее физиологические механизмы, так и этап патогенеза.
ДН имеет такие сложные этиологию, патогенез, классификацию и настолько многообразную клинику, что для достижения окончательного успеха врачу надо быть вдумчивым стратегом и умелым тактиком. Стратегия должна определить принципы ведения больного с учетом первичности или вторичности поражения легких, наличия или отсутствия полиорганной недостаточности, предстоящей реабилитации больного и профилактики возможного в будущем возникновения ДН. Тактика же позволяет составить оптимальный набор методов для конкретных условий оказания помощи больному с учетом формы и стадии синдрома ДН.
6.3.Компенсированная или декомпенсированная дн
Стратегия (принципы)
Следовательно, стратегия ведения больного с ДН должна включать три компонента: лечение, профилактику и реабилитацию.
Стратегические направления борьбы с ДН, систематизированы следующим образом:
Последовательность: неотложная помощь, диагностика, плановая терапия;
Характер лечения: комплексное лечение ДН определение и устранение главных физиологических механизмов ДН как основа ее лечения;
определение нозологической формы болезни;
общетерапевтический уход — одна из основ благоприятного исхода ДН.
1.Стандартный комплекс неотложной интенсивной терапии ДН. Он включает три компонента: восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и ингаляцию кислорода.
Комплексное лечение дыхательной недостаточности
2.Необходимость применения комплексных методов лечения ДН определяется несколькими обстоятельствами.
2.1.ДН почти всегда сопровождается поражением других систем организма — кровообращения, нервной, мышечной, пищеварительной, печени, почек и др.
2.2.Вторичная ДН связана с первичным поражением одной из этих систем.
В данном случае, комплексное воздействие на ДН должно сочетаться с ликвидацией полиорганной недостаточности, метаболической коррекцией.
Нередко усилия по ликвидации патологии, вызвавшей ДН, но связанной с поражением других систем, бывают более трудоемкими и требуют более «агрессивных» и сложных методов, чем лечение самой ДН. Все чаще приходится прибегать в комплексном лечении ДН к гемосорбции, устраняющей эндотоксикоз при многих заболеваниях, вызывающих ДН, например: панкреатите, перитоните, печеночной и почечной недостаточности, сепсисе, коллагенозах и др. [Владыка А. С. и др., 1987] вплоть до ОДН, связанной с кардиогенным шоком [Coraim F. et al., 1986].
2.3.ДН может быть вызвана несколькими физиологическими механизмами — обструкцией, рестрикцией и др. В отношении каждого из них имеются соответствующие методы устранения.
2.4.При современных методах интенсивной терапии ДН, как правило, используются вспомогательные средства.
(оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция, интубация трахеи, небулайзерная терапия, санация ТБД, коррекция респираторного ацидоза и т.д.)
Задачи, которые надо решить для реализации этого принципа ведения больных с ДН, можно сформулировать следующим образом:
— что это (какие дыхательные функции нарушены) ;
— отчего это (каков физиологический механизм ДН);
— что делать (оптимальный набор средств лечения);
— что будет (функциональный контроль эффективности лечения). Лечение нозологической формы болезни как основа реабилитации
3.Насколько необходимо данное направление? Переход от синдромной терапии к диагностике и лечению нозологической формы необходимо в связи с дополнением синдромной терапии, возможностью полноценной реабилитации больных
4.Банальный, на первый взгляд, принцип. Без него невозможно лечение любого синдрома или нозологии.
4.1.Положение больного в постели. Стимуляция дренирования мокроты в каждом положении тела.
4.2.Гигиенический уход, массаж и профилактика инфекционных осложнений
Развитие инфекционных осложнений связано с нарушением защитных функций легких при ДН, недостаточным увлажнением дыхательных смесей, использованием инвазивных методов вентиляции, использованием гормональной терапии, особенностями внутригоспитальной патогенной микрофлоры
4.3.Аналгезия
4.4.Адекватное питание
Питания сопровождается уменьшением массы диафрагмы, ее утончением и сокращением площади. У больных с массой тела в среднем 71% от нормы мышечная масса диафрагмы сокращается на 43%. Соответственно уменьшается ее сократительная способность, ЖЕЛ снижается на 37%, а объем максимальной вентиляции — на 59%. Нарушается функция и других дыхательных мышц [Rochester D. F. et al., 1984].
4.5.Психологический уход
Успокоение (эффект «душевного комфорта», снижение тахипноэ, снижение потребности в кислороде, гиперметаболизма. Устранение боязни тесного контакта и зависимости от вентилятора.
Основные лечебные комплексы (тактика)
Учитывая, однако, значение, которое придается воздействию на главные физиологические механизмы ДН, представляется более целесообразным комплексы лечебных методов сгруппировать:
1)обеспечение проходимости дыхательных путей;
2)нормализация дренирования мокроты;
3)обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов;
4)искусственная и вспомогательная вентиляция легких, замещающая собственное дыхание;
5)искусственная оксигенация, включая парапульмональные методы.
Все названные комплексы относятся к респираторной терапии, направленной только на легкие. Однако понятие «респираторная терапия» можно расширить, потому что на легкие и дыхание можно воздействовать и косвенно — через .другие системы организма. Так, антикоагулянтная терапия, стимуляция диуреза, инфузионная терапия, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, антибактериальная терапия
Рис. 15. Лечебные комплексы, используемые при дыхательной недостаточности.
1 — восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;
2 — специальные режимы СВЛ; 3 — ИВЛ; 4 — нормализация дрениро-
вания мокроты; 5 — кислородная терапия.