Острая дыхательная недостаточность

1.Определение

Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограничены. ДН может иметь видимые клинические признаки или выявляться лишь при специальных, в том числе нагрузочных, исследованиях, т. е. быть скрытой (А.П.Зильбер, 1980).

• ДН -состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для того, чтобы обеспечить организм потребным количеством кислорода и вывести необходимое количество углекислоты (А.Г.Дембо, 1957)

• ДН — состояние человека, у которого в условиях покоя при дыхании воздухом, на уровне моря вследствие нарушения дыхательной функции артериальные Ро2 ниже 60 мм рт.ст. или Рcо2 выше 49 мм рт. ст. (Е. J. M. Campbell,1965).

Сложность дать определение дыхательной недостаточности (ДН) связано с:

1.Более широким пониманием ДН, чем легочный газообмен и наличием недыхательных легочных функций

2.Существованием легочной и нелегочной ДН.

3.Возможностью существования скрытой ДН

2.Классификация

• Между отдельными принципами классификации и классификационными группами ДН провести абсолютно четкую границу невозможно. Классифицировать ДН необходимо, поскольку это облегчает ведение больного с ДН на всех этапах — профилактика, диагностика, лечение, реабилитация, классификация облегчает изучение ДН и сравнение результатов лечения.

ДН различают по этиологическим факторам и патогенетическим механизмам, клиническим проявлениям и степени тяжести, потребности в различных методах и принципах лечения. Таким образом, универсальной классификации ДН не существует.

2.1.Этиологическая классификация

Дыхательная недостаточность может быть обусловлена самыми различными эндо- и экзогенными патологическими факторами, которые можно условно подразделить на три группы:

1.Первично поражающие легкие ( ДН при бронхоастматическом статусе).

2.Вторично поражающие легкие (ДН при респираторном дистресс-синдроме взрослых).

3.Непоражающие легкие (ДН при недостатке вдыхаемого кислорода)

2.2. Патогенетическая классификация

В определенной степени эта классификация связана с этиологической, но для понимания принципов терапии ее следует обсудить отдельно.

А. ДН с преимущественным поражением внелегочных механизмов;

1)нарушение центральной регуляции дыхания;

2)нарушение нервно-мышечной передачи импульса;

3)поражение мышц;

4)поражение грудной стенки;

5)поражение системы кровообращения.

 Все перечисленные внелегочные механизмы ДН следует рассматривать как первичные, возникающие раньше, чем будут поражены сами легкие. В конце концов повреждаются легкие и к ДН присоединяются легочные механизмы.

Б ДН с преимущественным поражением легочных механизмов:

1)обструкция трахео-бронхиального дерева;

2)рестрикция альвеолярной ткани;

3)утолщение альвеолокапиллярной мембраны;

4)поражение легочных капилляров;

5)сокращение легочной ткани;

• Любой из перечисленных патогенетических механизмов почти никогда не встречается изолированно. Например, при пневмонии, когда та или иная форма ДН возникает постоянно, одновременно могут встречаться и рестрикция, и обструкция, и нарушение перфузии и альвеолокапиллярной диффузии.

В выборе лечебной тактики, что клиницистам необходимо в первую очередь.выделить из систематизированных выше в I и II группу внелегочных и легочных механизмов их следствия как формы ДН, при которых имеются:

1)преимущественное поражение вентиляции (апноэ, гипо- и гипервентиляция, аномальное внутрилегочное распределение вентиляции);

2)преимущественное поражение легочного кровотока (ишемия или переполнение сосудов легких, аномальное внутрилегочное распределение кровотока);

3)преимущественное поражение альвеолокапиллярной диффузии (замедление газообмена через альвеолокапиллярную мембрану);

4)преимущественное поражение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких (преобладание эффекта дыхательного мертвого пространства или шунтирования венозной крови либо их обоих над эффективным легочным газообменом).

Важным дополнением к патогенетической классификации следует отнести деление ДН на две другие группы:

а) с гипоксемией и гиперкапнией (ДН связана обычно с недостаточностью механического аппарата вентиляции;

б)с гипоксемией и нормо- или гипокапнией(ДН связана с патологией легких как газообменного прибора, но не с гиповентиляцией).

На наш взгляд заслуживает внимание классификация (Э.К.Цибулькин, 2003)

1.Вентиляционная;

2.Обструктивная ;

3.Шунто-диффузионная;

4.Смешанная ОД

2.3.Клиническая классификация

По клинической картине ДН различают, оценивая три фактора: быстроту развития симптомов, тяжесть состояния и сочетание ДН с поражением других систем организма.

А. В зависимости от быстроты развития симптомов выделяют острую и хроническую формы.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) возникает в течение нескольких минут или часов и может быть излечена или переходит в хроническую дыхательную недостаточность (ХДН), которая продолжается многие месяцы и годы. ХДН под влиянием дополнительных факторов может внезапно обостриться и приобрести признаки ОДН.

• Не следует отождествлять тяжесть ДН с быстротой развития симптомов. ОДН может протекать сравнительно легко, а ХДН — крайне тяжело, и наоборот. Тем самым эпитетом острая или хроническая нам удобнее обозначать скорость возникновения и продолжительность существования ДН, но не степень ее тяжести.

Методы лечения ОДН и ХДН могут различаться и совпадать, что должно определяться не скоростью возникновения ДН, а главным физиологическим механизмом повреждения и тяжестью состояния.

Б. По тяжести состояния ДН следует разделить на три формы, уже упоминавшиеся при определении термина «дыхательная недостаточность»:

1) декомпенсированная ДН, когда нормальный газовый состав артериальной крови не обеспечивается даже в условиях покоя, несмотря на включение компенсаторных механизмов (к таким механизмам следует отнести гипервентиляцию, ускорение кровотока, увеличение массы эритроцитов и гемоглобина изменение диссоциации гемоглобина и тканевого метаболизма);

• Существует деление декомпенсированной ДН на I, II и III степени тяжести, однако общепризнанных критериев такого деления нет.

2) компенсированная ДН, при которой упомянутые компенсаторные механизмы обеспечивают нормальный газовый состав артериальной крови в условиях покоя, но при физической нагрузке возникает декомпенсация; для этой формы характерны изменение режима вентиляции, тахикардия даже в покое, но газовый состав артериальной крови остается нормальным;

3) скрытая (бессимптомная) ДН, при которой компенсаторные механизмы не проявляются, но сокращены функциональные возможности системы дыхания (для выявления уменьшения функциональных возможностей используется дозированная физическая нагрузка).

• Неотложная терапия требуется при ДН любой степени тяжести, если она относится к ОДН. Декомпенсированная ДН требует интенсивной респираторной терапии, т. е. искусственного замещения процессов, протекающих в легких,— вентиляции, дренирования мокроты, искусственной оксигенации и др., причем такое замещение может быть как кратковременным, так и долгосрочным.

• Компенсированная ДН требует различных лечебных действий, направленных на систему дыхания и другие вовлеченные в патологический процесс системы организма, чтобы увеличить их функциональные резервы.

• Скрытая ДН — повод к реабилитационной терапии, а любая форма ХДН требует как реабилитационной терапии, так и лечебных мер для профилактики ОДН.

В.По степени тяжести [Шик Л. Л., Канаев Н. Н., 1980]:

I степень: неспособность выполнять нагрузки, превышающие повседневные;

II степень: ограниченная способность выполнения повседневных нагрузок;

III степень: проявление ДН даже в покое (во II и III степени выделяют дополнительные градации А и Б).