Критерии оценки эффективности и безопасности применения нитратов

Клинические: мониторирование АД и ЧСС; учет динамики состояния больного и нежелательных реакций на препарат.

Лабораторные: определение активности трансаминаз в крови (для оценки функции печени); определение биохимических маркеров ишемии миокарда (креатин-фосфокиназы, изоэнзима МВ, креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы и др.).

Инструментальные: суточное мониторирование ЭКГ и регистрация ЭКГ во время физических нагрузок; коронарография, сцинтиграфия, вентрикулография, эхокардиография; тонометрия (измерение внутриглазного давления).

Миокардиальные цитопротекторы. Из представителей этой группы наиболее изученным препаратом с доказанным антиангинальным действием является триметазидин (Предуктал). Механизм его действия связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Противоишемический и антиангинальный эффекты триметазидина (в виде монотерапии и в комбинации с традиционными антиангинальными средствами) подтверждены в контролируемых рандомизированных исследованиях (TEMS, TIBET, IMAGE). Однако не все данные по триметазидину являются оптимистичными. Ярким примером доказательной медицины, когда ожидаемый эффект лекарства и реальные результаты оказались диаметрально противоположными, является исследование EMIP-FR (опубликовано в 2000 г), в котором изучалось влияние триметазидина (внутривенное введение в течение 48 часов) на смертность больных острым ИМ. Всего в исследование были включены 19 725 больных: 9871 получали триметазидин, 9854 - плацебо. Тромболитики применены у 11 039 (56 %) больных, остальным (8686, или 44 %) по различным причинам тромболитики не вводили. Длительность наблюдения составила от 35 суток до 39 месяцев. Первичной конечной точкой была смерть от любой причины в течение 35 суток. Предполагалось, что триметазидин, который согласно экспериментальным данным уменьшает эффекты окислительного стресса, снизит смертность больных ИМ, подвергнутых тромболитической терапии. В группе больных, где использовалось сочетание тромболизис+триметазидин, обнаружилась тенденция к более высокой смертности, чем в группе тромболизис+плацебо. В группе, где тромболизис не проводился, смертность была несколько выше у больных в группе плацебо, чем в группе триметазидина. Таким образом, триметазидин не имеет преимуществ по сравнению с плацебо у больных острым ИМ в отношении смертности в течение как 35 дней, так и более длительного наблюдения.

Существует пролонгированная форма триметазидина (Предуктал МВ), которая в отличие от обычного триметазидина может назначаться 2 раза в сутки на любом этапе терапии для усиления антиангинального эффекта ББ, АК и нитратов. Несмотря на то, что нет доказательств положительного влияния триметазидина на прогноз больных ИБС, его важным достоинством является отсутствие влияния на гемодинамику и специфичных побочных эффектов. Триметазидин может использоваться больными со стенокардией на фоне артериальной гипотонии, когда другие антиангинальные препараты (ББ, АК и нитраты) назначать затруднительно из-за их гипотензивного эффекта.

Селективные ингибиторы ионного тока If. В конце 2005 года был зарегестрирован и разрешен для клинического применения первый препарат нового класса антиангинальных средств - If ингибиторов избирательного и специфического действия ивабрадин (Кораксан). If ток связан с работой f-каналов, находящихся в пейсмейкерных клетках и относящихся к семейству активируемых гиперполяризацией цАМФ-зависимых ионных каналов. Ингибирование ивабрадином If тока происходит только в сино-атриальном узле и приводит к замедлению ЧСС без снижения сократительной способности ЛЖ. Ивабрадин прежде всего показан больным, у которых необходимо избегать назначения ББ вследствие АВ-блокады, перемежающейся хромоты, бронхиальной обструкции, вазоспастической стенокардии или непереносимости. В сравнительных исследованиях было показано, что лечение ивабрадином сравнимо по антиишемическим эффектам с терапией атенололом; не изменяет какие-либо электрофизиологические показатели; не вызывает развитие или ухудшение течения желудочковых аритмий. Наиболее часто встречающимися побочными явлениями при приеме ивабрадина были зрительные симптомы (фотопсии) в виде коротких эпизодов увеличения яркости восприятия в ограниченных полях зрения. Указанные симптомы были дозозависимыми, слабовыраженными и встречались менее чем у 2 % лиц, получавших ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в сутки. Все эти симптомы разрешились спонтанно при продолжении терапии или после ее отмены.

В настоящее время проводится исследование BEAUTIFUL, в котором изучается влияние присоединения ивабрадина к стандартной терапии больных ИБС и ХСН на фоне низкой фракции выброса (<40 %) на отдаленный прогноз. Согласно выдвинутому предположению, назначение ивабрадина приведет к снижению риска развития ССО и улучшению выживаемости больных с ХСН на фоне ИБС.

Комбинированная терапия

Рекомендуемые комбинации: ББ + нитраты, ББ + дигидропиридиновые АК, нитраты + АК. Триметазидин МВ следует назначать по мере необходимости в любой комбинации для усиления антиангинальной эффективности. Больными с I-II ФК стабильной стенокардии без признаков дисфункции ЛЖ часто достаточно применения нитроглицерина при приступах стенокардии и регулярного приёма ББ. При необходимости можно добавить длительно действующий АК из группы дигидропиридинов и затем длительно действующий нитрат. Больным без признаков дисфункции ЛЖ, которым по тем или иным причинам не могут быть назначены ББ, следует применить дилтиазем или верапамил и, если этого окажется недостаточно для предупреждения приступов стенокардии, длительно действующий нитрат. В целом, ББ показаны при наличии аритмий, тахикардии или АГ, АК – при нормальной ЧСС или подозрении на вазоспастический механизм возникновения стенокардии (стенокардия Принцметала). Лекарственные средства назначают поэтапно, в зависимости от реакции на предшествующие дозы и препарат. Дозу АК или ББ повышают до достижения эффекта или проявления побочного действия. Сочетание ББ (без ВСА) и верапамила нежелательно вследствие риска выраженной брадикардии, АВ-блокады, артериальной гипотонии и СН. В некоторых случаях эффективно сочетание разных АК (например, нифедипина с верапамилом или дилтиаземом). Коррекция терапии может потребоваться при изменении состояния (например, прогрессирование поражения периферических артерий требует заменить ББ на АК). В настоящее время интенсивно изучается возможность комбинирования ивабрадина с другими антиангинальными препаратами.

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии. Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2004), доказана бесполезность или неэффективность при стенокардии витаминов, антиоксидантов, женских половых гормонов, рибоксина, АТФ и кокарбоксилазы.

Критерии эффективности лечения стабильной стенокардии

Больной должен вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень, дозы лекарств и уровень физической активности. Оценивается динамика этих показателей и проводятся пробы с физической нагрузкой до и на фоне лечения. Антиангинальную терапию считают эффективной при полном устранении приступов стенокардии или переводе больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда

Схема лечения нестабильной стенокардии и ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ

Догоспитальный этап АСК однократно 160-325 мг. Таблетку, не покрытую оболочкой, разжевать и проглотить или принять растворенной в воде. При непереносимости АСК - клопидогрел 300 мг перорально или тиклопидин 500 мг перорально. Нитроглицерин короткого действия в виде ингаляции аэрозоля или таблетки под язык для купирования ангинозного приступа.

 

Госпитальный этап (острый период) Госпитализация в палату с мониторным наблюдением. АСК. Ежедневный прием 75-160 мг/сутки. При противопоказании к АСК - клопидогрел 75 мг 1р/сутки или тиклопидин 250 мг 2 р/сутки. Больным без высокого риска кровотечения и если операция коронарного шунтирования в ближайшие дни не планируется, с самого начала лечения целесообразно использовать сочетание АСК 75-100 мг 1 р/сутки + клопидогрел 75 мг 1р/сутки (продолжать их одновременное применение целесообразно на протяжении 9-12 месяцев). Гепаринотерапия. Низкомолекулярные гепарины - далтепарин (Фрагмин) или надропарин (Фраксипарин) или эноксапарин (Клексан) - подкожно 1-2 р/сутки 3-8 суток. При отсутствии низкомолекулярного можно вводить нефракционированный гепарин внутривенно болюсно 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), далее постоянная непрерывная инфузия 12-18 ЕД/кг/ч (максимально 1250 ЕД/ч), поддерживая частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза выше исходного в течение не менее 72 ч. Бета-адреноблокатор. Например, метопролол 5 мг внутривенно за 1-2 мин, далее повторно каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего внутривенного введения (если хорошо переносится) внутрь 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем интервалы между приемами могут быть увеличены и доведены до полной дозы 100 мг 2-3 раза в сутки. Морфина гидрохлорид внутривенно при острых проявлениях СН и выраженном возбуждении. ИАПФ начиная с низких доз. Инфузия нитроглицерина или изосорбида динитрата начинается при неэффективности перорального приема нитроглицерина короткого действия. Скорость инфузии повышают до уровня, при котором не возобновляется ишемия. Пульсурежающий АК (дилтиазем или верапамил) можно назначить больным без признаков СН и существенного нарушения функции левого желудочка, если применение ББ по каким-либо причинам нецелесообразно. Длительно действующие дигидропиридины (амлодипин) можно использовать в сочетании с ББ и нитратами больным с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. Госпитальный этап (стабилизация состояния) Статины. Больным с повышенным содержанием общего ХС (> 5 ммоль/л) в плазме крови или ХС ЛПНП (> 2,5 ммоль/л) разъяснить необходимость соблюдения антиатеросклеротической диеты и назначить статин.

 

Контроль ишемии недостаточный

 

Экстренная коронароангиография с последующей балонной коронароангиопластикой или аортокоронарное шунтирование

Цель лечения при нестабильной стенокардии - устранить болевой синдром и ишемию миокарда, предупредить развитие ИМ и смертельный исход. Обязательным компонентом лечения является сочетание антиагрегантов и парентерального введения антикоагулянтов (гепарина).

Госпитализация в палату с мониторным наблюдением. Постельный режим, устранение провоцирующих факторов (тахикардия, АГ, декомпенсация ХСН, анемия и т.д.), подтверждение диагноза нестабильной стенокардии.

Антиагреганты. У больных, ранее регулярно не принимавших АСК, первая доза препарата должна быть выше. Начинают с приема 160-325 мг таблетки, не покрытой оболочкой, которую следует разжевать и проглотить или принять растворенной в воде. Для длительного (неопределенно долгого) лечения используют АСК в более низких дозах (75-160 мг/сутки). При невозможности использовать АСК рекомендуется назначить клопидогрел (сначала 300 мг перорально, затем 75 мг 1р/сутки для постоянного приема) или тиклопидин (сначала 500 мг перорально, затем 250 мг 2 р/сутки). Больным без высокого риска кровотечения с ишемическими изменениями на ЭКГ или/и повышенным уровнем маркеров некроза миокарда в крови в случаях, когда операция коронарного шунтирования в ближайшие дни не планируется, с самого начала лечения целесообразно использовать сочетание АСК с клопидогрелом (первая доза клопидогрела перорально 300 мг, затем 75 мг 1 р/сутки, а АСК 75-100 мг 1 р/сутки). Продолжать их одновременное применение целесообразно на протяжении 9-12 месяцев. За 5-7 суток до операции коронарного шунтирования клопидогрел желательно отменить. Если в ранние сроки заболевания планируется выполнение чрескожного коронарного вмешательства (баллонная ангиопластика, установка внутрисосудистого протеза – стента), для уменьшения риска осложнений одновременно с АСК и гепарином показано внутривенное введение более активных антитромбоцитарных препаратов - абциксимаба (Реопро) или эптифибатида (Интегрилин). Абциксимаб представляет собой химерные моноклональные антитела человека и мыши, а эптифибатид является синтетическим гептапептидом, имитирующим трипептидную последовательность в молекуле фибриногена. Эти препараты быстро, неспецифично (абциксимаб) или специфично (эптифибатид) блокируют гликопротеины IIb/IIIa на мембране тромбоцитов, что лишает их способности к соединению с молекулами фибриногена и другими адгезивными молекулами, вызывающими необратимую агрегацию. Внутривенная инфузия эптифибатида в добавление к АСК и гепарину в ранние сроки заболевания может быть полезна больным с высоким риском неблагоприятного исхода, даже если раннее чрескожное вмешательство на коронарных артериях не планируют (Формулярная система РФ, 2006).

Антикоагулянты. Цель назначения гепарина – предупредить ИМ и смертельный исход. Гепарин синтезируется тучными клетками в виде неоднородной смеси мукополисахаридных цепей различной длины: от 2000–5000 Д (низкомолекулярные цепи) до 10000-50000 Д (высокомолекулярные цепи). Антикоагулянтное действие нефракционированного (стандартного) гепарина связано со способностью его высокомолекулярных цепей ингибировать тромбин и другие (IX, X, XI, XII) факторы свёртывания крови. Гепарин действует на тромбин только в комплексе с другим естественным антикоагулянтом - антитромбином III. Он оказывает противосвёртывающее, противотромботическое и прогеморрагическое действие. По последней причине гепаринотерапия, за исключением подкожного применения малых доз препарата, должна проводиться в стационарах под адекватным лабораторным контролем. Гепаринотерапия проводится под контролем времени свёртывания крови или активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до увеличения этих показателей в 1,2-1,5 раза при профилактике венозного тромбоза и в 2 – 3 раза при лечении артериального тромбоза. Нефракционированный гепарин оказывает быстрое и непродолжительное действие. Вводят внутривенно болюсно 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), далее постоянная непрерывная инфузия 12-18 ЕД/кг/ч (максимально 1250 ЕД/ч), поддерживая частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза выше исходного (в норме 38-55 сек). Внутривенное введение (инфузию) гепарина следует продолжать не менее 72 ч.

Побочные эффекты. Геморрагические осложнения (геморрагии в местах инъекций, гематурия, геморрагический инсульт, кровотечения), некроз кожи в месте инъекции, тромбоцитопения, остеопороз при длительном применении, аллергические реакции. На фоне активной гепаринотерапии желательно избегать назначения внутримышечных инъекций. В связи с тем, что клинически значимая тромбоцитопения при гепаринотерапии развивается после 6 – 10 дней лечения, рекомендуют через 5 дней лечения определять количество тромбоцитов в крови. При развитии тромбоцитопении необходимо исключить диссеминированное внутрисосудистое свертывание, прекратить применение гепарина и перейти на низкомолекулярные гепарины или непрямые антикоагулянты. В случае снижения концентрации антитромбина III в результате врождённой недостаточности или его чрезмерного расхода при массивном тромбозе перед введением гепарина следует восстановить концентрацию антитромбина III с помощью переливания свежецитратной плазмы или введения препарата антитромбина III. При переводе больного с гепаринотерапии на непрямые антикоагулянты последние назначают за 1 день до отмены гепарина. При передозировке гепарина и/или развитии геморрагических осложнений нужно немедленно прекратить введение гепарина и ввести протамина сульфат в/в капельно из расчёта 1 мг препарата на 100 ЕД введённого гепарина.

Низкомолекулярные гепарины - далтепарин (Фрагмин), надропарин (Фраксипарин) и эноксапарин (Клексан) - состоят из низкомолекулярных фрагментов (в среднем 4000-5000 Д) гепарина. В отличие от стандартного гепарина низкомолекулярный гепарин ингибирует активированный десятый (Ха) фактор свёртывания крови и в значительно меньшей степени тромбин. Благодаря низкой антитромбиновой активности низкомолекулярный гепарин не вызывает развитие выраженной гипокоагуляции крови, что снижает риск геморрагических осложнений. Уменьшение активности десятого фактора свёртывания крови, активация фибринолиза и положительное влияние низкомолекулярного гепарина на реологические свойства крови приводят к выраженному противотромботическому действию препарата in vivo. Кроме того, низкомолекулярные гепарины отличаются от стандартного гепарина отсутствием торможения тромбоцитарного фактора 4 и связывания с белками плазмы и эндотелиальными клетками. Предполагают, что они оказывают влияние на тканевой ингибитор пути свертывания, известный также как липопротеин-ассоциированный ингибитор свертывания. Этим можно объяснить тот факт, что антикоагулянтный эффект низкомолекулярных гепаринов сохраняется в течение 12 часов после их подкожного введения в профилактических дозах несмотря на исчезновение анти-Ха-активности. В связи с отсутствием значительного противосвёртывающего эффекта при применении низкомолекулярного гепарина существенно не изменяются время свёртывания крови и АЧТВ, лабораторный контроль за лечением проводится лишь у больных с повышенным риском геморрагических осложнений или при введении больших доз препарата. Стандартный профилактический режим применения низкомолекулярного гепарина не требует контроля. Так как низкомолекулярные гепарины действуют более длительно, их можно вводить подкожно 1-2 р/сут. Эноксапарин превосходит по эффективности стандартный гепарин у больных с высоким риском неблагоприятного исхода, которые в ранние сроки заболевания лечатся консервативно. Длительность лечения обычно не менее 3 и не более 8 суток.

Таким образом, основные преимущества низкомолекулярных гепаринов: способность блокировать каскад коагуляции на более ранних этапах, высокая биодоступность при подкожном введении, длительное действие (возможность вводить 1-2 раза в сутки), более предсказуемый антикоагулянтный эффект, большая безопасность (реже развивается тромбоцитопения и остеопороз). Недостаток низкомолекулярных гепаринов в том, что протамина сульфат способен только частично устранить их эффекты (≤60% анти-Ха-активности). Поэтому за 24 ч до крупной операции с риском массивной кровопотери рекомендуют перейти на внутривенную инфузию стандартного гепарина, действие которого прекращается быстрее и при необходимости полностью устраняется протамина сульфатом. Кроме того, препараты низкомолекулярного гепарина представляют собой отдельные, не взаимозаменяемые лекарственные средства. Поэтому показания к их использованию, длительность применения и способ дозирования основываются на результатах исследований, выполненных с каждым конкретным препаратом в отдельности.

Симптоматическая терапия и неантитромботические средства, влияющие на прогноз. Одновременно с антитромботическим лечением проводят антиишемическую симптоматическую терапию, основой которой должны быть ББ (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и нитраты.

Бета-адреноблокаторы при острой ишемии миокарда назначают сначала внутривенно, затем внутрь для устранения ишемии миокарда, АГ и тахикардии. ББ снижают частоту летальных и нелетальных ИМ. Общий принцип дозирования – постепенное повышение (титрование) дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС, которую следует удерживать в интервале 50-60 в 1 мин. Увеличению дозы могут препятствовать возникновение выраженной гипотензии, появление или усугубление тяжелых нарушений внутрисердечной проводимости, СН и бронхообструкции. Например, метопролол вводится в начальной дозе 5 мг внутривенно за 1-2 мин, далее повторно каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего внутривенного введения (если хорошо переносится) внутрь 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем интервалы между приемом могут быть увеличены. Обычная полная доза 100 мг 2-3 раза в сутки.

Нитраты назначают для устранения болей, связанных с ишемией миокарда. Если приём нитроглицерина под язык оказывается неэффективным (трехкратное использование сублингвальных форм), следует начать инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Скорость инфузии повышают до уровня, при котором не возобновляется ишемия. В этой ситуации, а также при острых проявлениях СН и выраженном возбуждении показано внутривенное введение морфина гидрохлорида.

Антагонисты кальция. Если применение ББ по каким-либо причинам нецелесообразно, то больными без признаков СН и существенного нарушения функции левого желудочка могут быть использованы дилтиазем или верапамил. Длительно действующие дигидропиридины (амлодипин, осмо-адалат) можно использовать в сочетании с ББ и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. Особое показание к применению АК – случаи вазоспастической стенокардии (в том числе как диагностическое средство ex juvantibus). АК снижают количество болевых эпизодов, хотя не влияют на летальность и риск ИМ. Нифедипин короткого действия нельзя назначать из-за риска рефлекторной тахикардии, которая влечет за собой повышение частоты ишемии и риска смерти.

Статины. После стабилизации состояния больным с повышенным содержанием общего ХС в плазме крови или ХС ЛПНП следует разъяснить необходимость соблюдения антиатеросклеротической диеты и назначить препарат из группы статинов. Важно, чтобы больной начал принимать статин до выписки из стационара. Причем, по данным контролируемых исследований, высокая доза статина (например, для аторвастатин 80 мг/сут), назначенная в начале лечения без учета уровня ХС, безопасна и при длительном использовании может благоприятно повлиять на прогноз заболевания.

ИАПФ показаны больным как с СН, сохраняющейся АГ и СД, так и без признаков СН.

В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения показана экстренная коронароангиография с последующей балонной коронароангиопластикой или аортокоронарное шунтирование.

Схема лечения инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ

Догоспитальный этап АСК однократно 160-325 мг. Таблетку, не покрытую оболочкой, разжевать и проглотить или принять растворенной в воде. При непереносимости АСК - клопидогрел 300 мг перорально или тиклопидин 500 мг перорально. Нитроглицерин короткого действия в виде ингаляции аэрозоля или таблетки под язык для купирования ангинозного приступа. Морфина гидрохлорид внутривенно медленно около 5 мг, далее, при необходимости, по 2-8 мг с интервалами 5-15 мин до достижения эффекта или возникновения побочных эффектов, не позволяющих повысить дозу.

 

Госпитальный этап (острый период) Тромболитическая терапия. Как можно раньше ввести внутривенно стрептокиназу или другие тромболитики (альтеплаза, проурокиназа, тенектеплаза). Гепаринотерапия. Спустя час после окончания тромболитической терапии начинают плановую антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином в/в круглосуточно в течение 24-48 часов в начальной дозе 60 ЕД/кг/ч болюсно с титрованием дозы до превышения нормальных значений АЧТВ в 1,5-2 раза. В случае применения стрептокиназы введение гепарина не обязательно. Бета-адреноблокаторы. Например, метопролол 5 мг внутривенно каждые 2 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего внутривенного введения внутрь 50 мг, далее по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч; далее длительно 200 мг/сутки в 2-3 приема. Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно вводят при острых проявлениях СН, сохранении ишемии миокарда или АГ; назначение нитратов всем больным не рекомендуется. Скорость инфузии повышают до исчезновения клинических симптомов и/или снижения АД. ИАПФ. Лечение начинают с первых суток заболевания с малых разовых доз, повышая до рекомендуемой или максимально переносимой в ближайшие 24-48 часов. БРА (валсартан или кандесартан) можно назначить при непереносимости ИАПФ. Госпитальный этап (подострый период) и после выписки из стационара АСК. Ежедневный прием 75-160 мг/сутки. При противопоказании к АСК - клопидогрел 75 мг 1р/сут или тиклопидин 250 мг 2 р/сут. Статины. Больным с повышенным содержанием общего ХС (> 5 ммоль/л) в плазме крови или ХС ЛПНП (> 2,5 ммоль/л) разъяснить необходимость соблюдения антиатеросклеротической диеты и назначить статин. ББ и ИАПФ (при непереносимости БРА) принимаются неопределенно долго.

Целью раннего лечения обширного острого ИМ является купирование болевого синдрома, предупреждение фатальных нарушений ритма, достижение реперфузии миокарда, профилактика и лечение СН.

Обезболивание, седация и другие меры. Обезболивание осуществляют путём болюсного или инфузионного введения наркотических анальгетиков (средство выбора морфина гидрохлорид), возможно с потенцированием седативными средствами (промедол, морфин, фентанил + дроперидол). Для уменьшения беспокойства при недостаточной эффективности морфина допустимо введение транквилизатора (диазепам внутривенно), однако введение анксиолитиков всем больным не рекомендуется. При выраженной брадикардии с артериальной гипотензией назначают атропина сульфат внутривенно 0,5-1 мг. Для устранения тошноты и рвоты полезен метоклопрамид (внутривенно 10 мг). При сильном угнетении дыхания на фоне морфина может использоваться налоксон.

Ацетилсалициловая кислота. Все больные, не имеющие противопоказаний (гиперчувствительность, кровоточащая пептическая язва, геморрагический диатез, тяжелое заболевание печени) и ранее не принимавшие АСК, при подозорении на острый ИМ должны как можно быстрее принять перорально 160-325 мг не покрытой оболочкой обычной АСК. Причем первую таблетку надо разжевать и проглотить или принять растворенной в воде. При выраженной тошноте и рвоте или заболеваниях верхних отделов ЖКТ возможно внутривенное введение АСК (250-500 мг) или в свечах (300 мг).

Тромболитическая терапия. Является основой лечения острого ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ. Согласно Формулярной системе РФ, показанием для тромболитической терапии является наличие симптомов, характерных для ишемии миокарда, возникших в предшествующие 12 часов, в сочетании со смещениями сегмента ST вверх от изолинии более чем на 0,1 мВ как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ, а также появлением блокады левой ножки пучка Гиса или подозрением на острое возникновение такой блокады. Вмешательство считают также целесообразным для больных с изменениями на ЭКГ в 12 отведениях, характерными для ИМ задней стенки ЛЖ. При сохранении симптомов, характерных для ишемии миокарда, и указанных смещений сегмента ST тромболитическая терапия может быть оправдана вплоть до 24 ч после начала заболевания.

Фибринолитические препараты - активаторы плазминогена (стрептокиназа, альтеплаза, проурокиназа, тенектеплаза) - переводят циркулирующий в крови неактивный белок плазминоген в активный фермент плазмин, вызывающий лизис свернувшегося фибрина и разрушение тромба (тромболиз). Кроме этого, плазмин вызывает разрушение фибриногена (фибриногенолиз) и других белковых факторов свёртывания крови, с чем связывается риск развития геморрагических осложнений. Стрептокиназа (стрептаза, целиаза) является высокоочищенным белковым препаратом – активатором плазминогена, вырабатываемого β-гемолитическим стрептококком группы С. В крови стрептокиназа образует с плазминогеном комплекс, переводящий плазминоген в плазмин. Повторное введение стрептокиназы допускается через 6 месяцев, если не было аллергических реакций при первичном введении. Альтеплаза (Актилизе) является рекомбинантным препаратом человеческого тканевого активатора плазминогена. При системном введении избирательно активирует плазминоген, адсорбированный на фибрине, и вызывает фибринспецифический тромболизис без выраженного снижения уровня фибриногена. В отличие от стрептокиназы альтеплаза не антигенна и может использоваться повторно. Проурокиназа (Гемаза) является рекомбинантным одноцепочечным предшественником прямого активатора плазминогена урокиназы и по фибриноспецифичности аналогична альтеплазе. Тенектеплаза (Метализе) является рекомбинантным препаратом человеческого тканевого активатора плазминогена с более выраженной фибриноспецифичностью и устойчивостью к инактивирующему действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I.

Введение тромболитиков абсолютно противопоказано при геморрагическом инсульте или инсульте неизвестного характера в анамнезе, ишемическом инсульте в предшествующие 3 месяца, новообразовании или поражении ЦНС, продолжающемся кровотечении (за исключением месячных), крупной травме, операции или повреждении головы в предшествующие 3 месяца; геморрагических диатезах. Относительным противопоказанием считается тяжелая неконтролируемая АГ (АД > 180/110 мм рт.ст.), беременность или 1-я неделя после родов, обострение язвенной болезни. Наиболее тяжелое осложнение – геморрагический инсульт (в среднем возникает у 1% больных). Риск его повышен в возрасте старше 65 лет, при низкой массе тела (меньше 70 кг), АГ и использовании тканевого активатора плазминогена. До начала тромболитической терапии необходимо снизить АД (при помощи ББ, нитратов и др.), однако пока не доказано, что это приводит к уменьшению вероятности внутричерепного кровоизлияния. Наименьшая частота гемаррогического инсульта отмечается при использовании стрептокиназы без гепарина.

Критерии эффективности и безопасности применения тромболитиков

Клинические: обнаружение спонтанных крово­из­ли­яний в мягкие ткани, внутренние органы, полости; кишечные, маточные и легочные кровотечения, длительные кровотечения из мест травм.

Лабораторные: а) определение активности тестов фибринолизина: общая фибринолитическая активность при 10-кратном разведении цельной крови: спонтанный лизис сгустков (%), эуглобулиновый тест; каолининдуцирующий (фактор Х-зависимый) лизис; тромбоэластограмма; б) определение фибриногена в плазме крови (критический уровень 100 мг %); г) выявление фибриномономерных комплексов: тест скле­и­ва­ния стафилококков, паракоагуляционные тесты (этаноловый, про­та­ми­нсульфатный, ортофенантролиновый), обнаружение продуктов деградации фибрина и фибриногена; д) анализ мочи на эритроциты и кала на скрытую кровь.

Инструментальные: ультразвуковое и ангио­гра­фи­чес­кое обнаружение тромба.

Гепарин. Совместное применение гепарина и стрептокиназы не обязательно. Введение альтеплазы сочетают с внутривенным введением стандартного гепарина в течение 24-48 часов. Спустя час после окончания тромболитической терапии начинают плановую антикоагулянтную терапию гепарином в/в круглосуточно с помощью инжекторной системы через периферический микрокатетер в начальной дозе 60 ЕД/кг/ч болюсно, затем постоянно внутривенно под контролем АЧТВ с титрованием дозы (АЧТВ должно превышать нормальные показатели в 1,5–2 раза). Терапия гепарином показана также для профилактики системных тромбоэмболических осложнений у больных высокого риска (обширный ИМ, предшествующие эпизоды артериальных тромбоэмболий, тромб в полости ЛЖ, мерцательная аритмия, кардиогенный шок). Больным с СН, надолго ограниченной подвижностью или другими свидетельствами высокого риска тромбоза вен нижних конечностей, не получающих антикоагулянты по другим показаниям, для профилактики назначается подкожно гепарин в низкой дозе, по крайней мере до прекращения постельного режима.

Бета-адреноблокаторы следует использовать всем больным ИМ, не имеющим противопоказаний (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст., AВ-блокады II–III степени, ЧСС менее 50 в минуту, бронхолёгочная обструкция, умеренная и тяжелая СН). Вместе с тем, способность ББ уменьшать смертность и частоту повторных ИМ может быть важнее риска возможных осложнений, даже в случае наличия бронхиальной астмы нетяжелого течения, инсулинзависимого СД и увеличения интервала PQ>0,24с. В этих случаях показано введение кардиоселективного короткодействующего ББ в низких дозах под строгим наблюдением (например, метопролола или эсмолола). Цель лечения – уменьшение ЧСС. Прекратить увеличение дозы и при необходимости уменьшить ее следует при ЧСС<50 в 1 мин, САД<90 мм рт.ст. или если снижение АД сопровождается ухудшением клинического состояния, при появлении или усугублении нарушений проводимости, симптомов СН или бронхообструкции (в последнем случае препарат следует отменить).

Нитраты используют при острых проявлениях СН, сохранении ишемии миокарда или АГ; их назначение всем больным не рекомендуется. Если первоначальный прием нитроглицерина под язык не привел к исчезновению симптомов, целесообразно начать внутривенную инфузию нитроглицерина. Доза препарата увеличивается каждые 5-10 мин до исчезновения клинических симптомов и снижения среднего АД на 10 % при исходном нормальном АД и до 30 % при АГ (при этом систолическое АД не должно быть <90 мм рт.ст. или уменьшиться >30 мм рт.ст. от исходного).

В исследовании ISIS-4 участвовали 58050 больных, доставленных в стационар в течение первых 24 часов после начала клинической симптоматики. Пациентам назначали пероральную форму изосорбида мононитрата с контролируемым высвобождением – начальная доза 30 мг, последующее титрование до 60 мг в сутки, или плацебо в течение четырех недель. Зафиксировано недостоверное уменьшение смертности на 35 день на 3 %. Терапия пероральными нитратами позволяла снизить интенсивность болевого синдрома, не влияла на частоту развития кардиогенного шока, ассоциировалась с головной болью и гипотензией, требовавших прекращения терапии нитратами.

В исследование GISSI-3 были включены 19 394 больных, доставленных в стационар в первые 24 часа после появления клинических симптомов. Больные получали или внутривенную инфузию нитроглицерина с дальнейшим переходом на трансдермальные формы или обычную терапию. В группе нитратов общая смертность недостоверно уменьшилась на 6 % и достоверно снизилась частота постинфарктной стенокардии и кардиогенного шока. При общем анализе всех исследований (81908 больных), посвященных применению нитратов при остром ИМ без их разделения на внутривенные и оральные формы, выявлено уменьшение 30-дневной смертности в группе нитратов на 5,5 %.

Вместе с тем, менее представительные, но более длительные исследования MSMI (1072 пациента) и MDPIT (1779 пациентов) показали, что длительный прием нитратов после ИМ приводит к существенному ухудшению прогноза у этих больных. Нитраты противопоказаны при гиповолемии, систолическом АД<90 мм рт.ст., выраженной тахикардии, ЧСС<50 в 1 мин, подозрении на ИМ правого желудочка, применении в предшествующие 24 часа силденафила (Виагра), варденафила (Левитра) и тадалафила (Сиалис) в предшествующие 48 ч (усиливают гипотензивное действие нитратов и сочетание с ними может привести к летальному исходу).

ИАПФ. В ранние сроки ИМ ИАПФ необходимы всем больным без противопоказаний (систолическое АД<100 мм рт.ст. или его снижение >30 мм рт.ст. от исходного, выраженная почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, гиперчувствительность). Лечение начинают с низкой дозы перорально, постепенно увеличивая ее до рекомендуемой (или максимально переносимой) в ближайшие 24-48 ч. Например, зофеноприл с первых суток 7,5 мг 2 р/сутки доводя до 30 мг 2 р/сутки; каптоприл сначала 6,25 мг, при хорошей переносимости через 2 часа 12,5 мг, затем через 10-12 ч 25 мг и целевая доза 50 мг 2-3 р/сутки; лизиноприл сначала 2,5 мг, затем 5 мг через 24 ч, затем при хорошей переносимости 10 мг 1 р/сутки; эналаприл сначала 2,5 мг 2 р/сутки, затем 10 мг 2 р/сутки. Длительность первоначального лечения должна составлять как минимум 4-6 недель.

Первым крупным исследованием по использованию ИАПФ у пациентов, перенесших ОИМ, был протокол SAVE с каптоприлом. В этом исследовании впервые было показано, что каптоприл (по 50 мг 3 раза в сутки) при лечении пациентов, имевших после острого ИМ дисфункцию левого желудочка (фракция выброса – ФВ  40 %), достоверно снижает общую смертность (на 19 %), сердечно-сосудистую смертность (на 21 %), число госпитализаций из-за обострения ХСН (на 22 %) и частоту повторных ИМ (на 25 %). Несмотря на столь явный эффект каптоприла, открытым оставался вопрос, а можно и нужно ли назначать ИАПФ больным, которые не имеют нарушения функции левого желудочка после острого ИМ? А ведь именно такие пациенты составляют большинство. Ответ на этот вопрос был частично получен в самом крупном исследовании ISIS-4, включившем 58050 больных. Всем больным, поступавшим в клинику с подозрением на ОИМ, независимо от его локализации и величины, начиная с 1-го дня на 5 недель назначали каптоприл (по 50 мг 2 раза в сутки). В итоге лечение каптоприлом больных даже с подозрением на острый ИМ позволило достоверно снизить риск смерти на 7 % и предотвратить 6 смертей при лечении 1000 больных. Именно после завершения этого исследования каптоприл первым из ИАПФ был зарегистрирован для лечения острого ИМ. Затем последовали успешные исследования с рамиприлом (AIRE), лизиноприлом (GISSI-3), зофеноприлом (SMILE) и трандолаприлом (TRACE). Отдельный интерес представляет исследование FAMIS, в котором фозиноприл применяли больные, перенесшие острый ИМ и не имевшие никаких признаков левожелудочковой дисфункции (ФВ45 %). Даже в этой группе пациентов наименьшего риска фозиноприл оказался весьма эффективным и достоверно снижал риск смерти и развитие выраженной ХСН (III-IV ФК) на 36,2 %.

БРА (валсартан или кандесартан) можно назначить при непереносимости ИАПФ.

Антагонисты альдостерона (спиронолактон) используют как дополнение к ИАПФ у больных с фракцией выброса менее 40 % в сочетании с СН или СД (более подробно в главе 3).

Антагонисты кальция в ранние сроки ИМ применять не рекомендуется. Короткодействующие производные дигидропиридина (нифедипин и др.) противопоказаны.

Непрямые антикоагулянты – варфарин и аценокумарол (синкумар), фениндион (фенилин), этилбискумацетат (неодикумарин, пелентан) -рекомендуются при наличии тромба в полости левого желудочка (как минимум на 3 месяца), больших участков акинезии левого желудочка и сохранении мерцательной аритмии. Больным с аллергией на АСК непрямые антикоагулянты можно использовать для вторичной профилактики ИМ (моложе 75 лет с низким риском кровотечения), когда есть возможность контролировать гемостаз.

Пероральные непрямые антикоагулянты являются антагонистами витамина К, нарушают синтез в печени протромбина и других (VII, IX, X) факторов свёртывания крови. Для развития полного антикоагулянтного эффекта необходимо ≥ 4 суток. По этой причине при необходимости достижения быстрого антикоагулянтного эффекта дополнительно применяют гепарин, а в случае прекращения ранее проводившейся гепаринотерапии непрямые антикоагулянты назначают за 1 сутки до отмены гепарина. Варфарин обеспечивает наиболее стабильное антикоагулянтное действие, лучше всего изучен и является препаратом выбора. В меньшей степени это относится к аценокумаролу. Фениндион отличается высокой токсичностью, антикогулянтный эффект этилбискумацетата неустойчив, поэтому эти антикоагулянты, по возможности, не стоит использовать.

Лечение наиболее частых осложнений ИМ

Острая сердечная недостаточность (застой в малом круге кровообращения и отек легких)

Морфина гидрохлорид вводят внутривенно при наличии удушья, боли и возбуждения.

Фуросемид вводят внутривенно болюсно 0,5-1 мг/кг; в более низкой дозе (20 мг) используют при впервые возникшем отеке легких без явных признаков задержки жидкости, в более высокой дозе (до 200 мг) – в тяжелых случаях, при выраженной задержке жидкости и почечной недостаточности. При необходимости введение повторяют с интервалами 1-4 ч.

ИАПФ. Наличие клинических проявлений острой сердечной недостаточности или инструментально доказанного ремоделирования камер сердца со снижением фракции выброса требует раннего назначения ИАПФ при отсутствии угрожающей артериальной гипотензии.

Нитраты вводят внутривенно при отсутствии выраженной артериальной гипотензии и других противопоказаний. Дозу нитроглицерина наращивают до уменьшения одышки, существенного снижения АД или появления тахикардии. После ликвидации острой СН препараты этой группы отменяют.

Кардиотонические средства обычно используют при артериальной гипотензии (допамин, добутамин) или тяжелой СН (добутамин, левосимендан).

Нарушения ритма сердца

Профилактическое назначение антиаритмических средств не рекомендуется (в том числе при тромболитической терапии). Необходимо контролировать и своевременно корригировать содержание калия и магния в крови. Как правило, инфаркт миокарда сопровождается относительной гипокалиемией, которая компенсируется внутривенным введением 10 % раствора калия хлорида, доза которого определяется исходя из показателей содержания калия в сыворотке крови (10 - 40 мл 10 % раствора калия хлорида в 200 - 400 мл 5 % раствора глюкозы с добавлением 4–6 ЕД инсулина). Гипокалиемия усугубляет и провоцирует электрическую нестабильность миокарда с развитием эктопических или пароксизмальных аритмий. Благоприятное влияние в их лечении и профилактике оказывает также внутривенное введение 25 % раствора сернокислой магнезии по 10–20 мл/сутки в 0,9 % растворе натрия хлорида.

Если гемодинамика не нарушена, не рекомендуется назначение антиаритмических средств для устранения желудочковой экстрасистолии, пробежек неустойчивой желудочковой тахикардии и ускоренного идиовентрикулярного ритма. Сочетание устойчивой аритмии с ишемией миокарда, отеком легких или артериальной гипотензией является показанием к немедленной электроимпульсной терапии. Лекарственные средства назначают для устранения пароксизмальных аритмий, не сопровождающихся указанными осложнениями, а также предупреждения их повторного возникновения. При появлении угрожающих жизни желудочковых аритмий в ранние сроки ИМ необходимо нормализовать содержание калия и магния в крови и назначить ББ. При отсутствии повторных пароксизмов продолжать введение других антиаритмических средств более 6-24 часов не рекомендуется.

Амиодарон – средство выбора при пароксизмах желудочковой тахикардии (если не требуется немедленное нанесение электрического разряда) и возобновляющейся фибрилляции желудочков, предупреждения возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий, устранения мерцательной аритмии и ее профилактики у больных с СН.

Магния сульфат показан при пароксизмах желудочковой тахикардии типа «пируэт», особенно в сочетании с удлиненным интервалом Q-T (внутривенно 1-2 г в течение 5 мин; возможно повторное введение). Использование лидокаина для устранения и предупреждения возобновления серьезных желудочковых аритмий в настоящее время считается менее желательным.

При выраженной или симптоматической синусовой брадикардии (обычно < 40 в 1 мин), паузах между синусовыми сокращениями > 3 с, АВ-блокаде II-III степени возможно применение атропина сульфата. При его недостаточной эффективности показана электрическая стимуляция сердца.

Выраженная артериальная гипотензия и кардиогенный шок

Если выраженная артериальная гипотензия не исчезает после адекватного обезболевания, устранения бради- или тахиаритмии, то при отсутствии застоя в малом круге кровообращения проводится быстрая инфузия физиологического раствора (200 мл за 10 мин; при необходимости повторно). Неэффективность этих мероприятий требует начала инфузии допамина или добутамина в начальной дозе 2 - 5 мкг/кг/мин через дозирующую инжекторную систему. При неэффективности допамина, а также при низком АД необходимо введение норадреналина. В целом при САД<80 мм рт.ст. обычно вводят норадреналин, при более высоких цифрах стремятся перейти на допамин; а при САД как минимум 90 мм рт.ст. желательно начать инфузию добутамина и стремиться уменьшить дозу допамина. Введение вазопрессоров и кардиотоников возможно только при адекватном ОЦК (после инфузионной терапии). При некупирующемся кардиогенном шоке и отёке лёгких показано использование внутриаортальной баллонной контрапульсации, которая повышает эффективность тромболизиса, и экстренной ангиопластики.

В целом, основой лечения истинного кардиогенного шока является скорейшее восстановление кровотока по сосуду, снабжающему зону инфаркта; при этом инвазивные способы предпочтительнее тромболитической терапии.

Показаниями для коронароангиографии (КАГ) с последующей баллонной коронаро-ангиопластикой (БКА) или аортокоронарным шунтированием (АКШ) считаются следующие: отсутствие эффекта или недостаточная эффективность лекарственной терапии; наличие выраженной депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке (безболевой или болевой у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию); успешная реанимация в связи с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков; рецидив стенокардии и ишемии миокарда после проведенного ранее хирургического вмешательства. В зависимости от результатов КАГ осуществляется выбор хирургического вмешательства.

Показанием для БКА является наличие стеноза небольшой протяженности одной или нескольких коронарных артерий в местах, доступных для введения катетера с баллоном. Улучшение перфузии достигается у 80-95 % больных, но при этом имеется риск развития инфаркта миокарда (1-10 %). Необходимость проведения экстренного АКШ возникает у 1-5 % больных, вероятность летального исхода составляет 1-2 %. У 15 – 40 % больных, подвергшихся этому вмешательству, возникает рецидив стеноза и возобновляются приступы стенокардии.

Прямая атерэктомия показана в случае наличия некальцифицированной, эксцентрически расположенной бляшки малой протяженности в проксимальных сегментах артерии. Она также выполняется как ургентное вмешательство в случае отслоения интимы после БКА. Показанием для лазерной ангиопластики является кальцифицированная бляшка большой протяженности. Установка стента осуществляется в случае острой окклюзии коронарной артерии после БКА, атерэктомии, лазерной ангиопластики; после шунтирования при наличии поражения венозного шунта небольшой протяженности; после шунтирования или ангиопластики при возникновении повторного стеноза коронарной артерии.

Основными показаниями для АКШ следует считать: поражение основного ствола левой коронарной артерии; трехсосудистое поражение и снижение фракции выброса; острую окклюзию артерии после ангиопластики, атерэктомии; тяжелое течение стенокардии у больных с фракцией выброса менее 25 % при двухсосудистом поражении, затрагивающем переднюю нисходящую ветвь левой коронарной артерии. Операционная летальность составляет у больных без существенных нарушений сократимости 1-2 %, а при выраженном ее нарушении достигает 6 %. У 20 % больных в течение 1 месяца после операции возникает острый тромбоз венозного шунта. Выраженная гиперплазия интимы со стенозом просвета развивается в течение 5 лет у 30 %, а на протяжении 10 лет – у 50 % больных. И только маммарно-коронарный шунт остается проходимым на протяжении 10 лет у 90 % прооперированных.

Сегодня наиболее дорогостоящим является хирургическое вмешательство, на втором месте находится чрескожная баллонная ангиопластика. При этом надо учитывать, что после хирургического вмешательства больные должны принимать лекарства (антиагреганты, антигипертензивные, гиполипидемические и т.д.). Медикаментозное лечение характеризуется наименьшими затратами. АКШ в некоторых подгруппах больных ИБС улучшает прогноз жизни, однако только в одном из семи исследований были получены данные, свидетельствующие об увеличении выживаемости. Кроме того, после АКШ не происходит уменьшения частоты возникновения ИМ. Доказательства пользы АКШ у больных с безболевой ишемией миокарда вообще не были получены. Таким образом, медикаментозная терапия сочетается с меньшей “болезненностью” (физическими и психическими нарушениями) по сравнению с АКШ; летальность в этих группах больных не столь значительно превышает показатель, регистрируемый в группах хирургического лечения; “агрессивная” (правильно подобранная и эффективная) терапия лекарственными препаратами, как показано в последние годы, резко улучшает прогноз жизни этих больных. Однако несмотря на приведенные доказательства, следует признать, что в тех случаях, когда медикаменты не обеспечивают контроля стенокардии, необходимо прибегать к хирургическому лечению.

Контрольные вопросы к главе 2

1. В чем отличия патогенеза стабильной стенокардии напряжения от нестабильной?

2. Цель лечения ИБС?

3. Какие медикаменты улучшают прогноз у больных стабильной стенокардией?

4. Какие медикаменты обладают антиангинальным действием?

5. В чем различия между АСК, тиклопидином и клопидогрелем?

6. В каком случае показан прием статинов и к какому целевому уровню ХС ЛПНП необходимо стремиться?

7. В чем различия между статинами и фибратами?

8. Какие эффекты, помимо липидснижающего, вызывают статины?

9. Каковы результаты исследования STELLAR?

10. Каковы результаты исследования EUROPA?

11. Почему нежелательно использование больными ИБС дигидропиридиновых АК короткого действия?

12. Какие сочетания антиангинальных препаратов допустимы и какие нежелательны?

13. Каковы специфичные побочные эффекты нитратов, ББ, АК и статинов?

14. Каковы абсолютные противопоказания к назначению ББ, АК и статинов?

15. Какие препараты не рекомендуется назначать больным стенокардией?

16. В чем отличие схемы лечения нестабильной стенокардии от стабильной?

17. В чем отличие низкомолекулярных гепаринов от высокомолекулярного?

18. В чем отличия лечения нестабильной стенокардии и ИМ без зубца Q от ИМ со стойким подъемом сегмента ST?

19. В какие сроки от начала ИМ будет оправдана тромболитическая терапия?

20. Каковы противопоказания к введению тромболитиков?

21. Каковы результаты исследований ISIS-4 и GISSI-3?

22. Каковы результаты исследования FAMIS?

23. Каковы абсолютные противопоказания к назначению нитратов и ИАПФ?

24. Когда показаны при ИБС непрямые антикоагулянты?

25. Особенности медикаментозного лечения острой сердечной недостаточности при ИМ?

26. Особенности медикаментозного лечения нарушений ритма при остром ИМ?

27. Какова тактика лечения выраженной артериальной гипотензии и кардиогенного шока на фоне ИМ?

Примеры решения ситуационных задач

Задача № 1. Женщина 55 лет, после менопаузы в течение 2 лет страдает стабильной стенокардией напряжения II ФК, подъемами АД до цифр 170/110 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что пациентка ведет малоподвижный образ жизни и мать пациентки страдает АГ. При обследовании обнаружена избыточная масса тела (ОТ 91 см), ЧСС 55 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л. Других ФР, ПОМ и АКС не выявлено.

Вопрос: какова тактика лечения пациентки?

Ответ: пациентка относится к группе очень высокого риска, так как имеется сочетание АГ 2 степени, ИБС и ФР. Риск развития ССО в ближайшие 10 лет в этой группе составляет > 8%. Необходимо немедленно назначить антигипертензивные и антиангинальные препараты с одновременной коррекцией ФР (гиполипидемическая диета, снижение массы тела, повышение физической активности и т.д.).

Вопрос: какие лекарственные препараты можно назначить на первом визите?

Ответ: необходимо назначить аспирин в дозе 50-100 мг (например, Тромбо АСС 1 раз в сутки), нитроглицерин для купирования приступов (например, аэрозоль Нитроминт) и амлодипин (например, Норваск 5 мг 1 раз в сутки). Одновременно порекомендовать пациентке ежедневно 2 раза измерять АД (утром до приема лекарства и вечером перед сном), ЧСС и записывать результаты измерений. Через 1 месяц запланировать визит к врачу и оценить эффект препарата.

Вопрос: почему назначен амлодипин, а не ББ?

Ответ: у пациентки имеется брадикардия 55 уд/мин., а ББ могут усугубить ее. Поэтому, предпочтительнее дигидропиридиновый АК длительного действия амлодипин, который не урежает пульс, обладает гипотензивным и антиангинальным эффектом.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 1 месяц переносимость физической нагрузки пациенткой улучшилась, частота приступов стенокардии снизилась; АД составило 150/100 мм рт.ст., ЧСС 60 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: добавить к лечению периндоприл 4 мг в сутки и наблюдать в течение еще 1 месяца. Эффективность периндоприла (Престариума) в дозе 8 мг у больных со стабильной стенокардией напряжения была доказана в исследовании EUROPA.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 1 месяц переносимость лечения хорошая; АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 60 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: увеличить дозу периндоприла до 8 мг в сутки.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 1 месяц переносимость лечения хорошая; АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 60 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: добавить к лечению препарат из группы статинов, например, розувастатин (Крестор) 10 мг 1 раз в сутки вечером. Крестор в начальной дозе 10 мг позволяет достигнуть целевого уровня ХС ЛПНП (<2,5 ммоль/л) через 6 недель более чем у 70 % больных.

Вопрос: как долго принимать Крестор 10 мг, Норваск 5 мг, Престариум 8 мг, Тромбо АСС 50 мг и Нитроминт (при приступах стенокардии)?

Ответ: при невыполнении или неэффективности немедикаментозных мероприятий (диета, снижение массы тела и т.д.) – прием лекарств пожизненный.

Задача № 2. Мужчина 50 лет, страдает ИБС, стенокардией напряжения II ФК, АГ 2 степени. Регулярно не принимает лекарственные препараты. В последние 5 дней приступы стенокардии стали возникать чаще и на меньшую физическую нагрузку. Из анамнеза известно, что пациент курит, ведет малоподвижный образ жизни, мать пациента страдает АГ. При обследовании зафиксированы цифры АД 160/100 мм.рт.ст., ЧСС – 80 уд/мин. На ЭКГ выявлена депрессия сегмента ST и ГЛЖ; ОХС 6,5 ммоль/л, ХС ЛПНП 4 ммоль/л.

Вопрос: какова Ваша тактика лечения пациента?

Ответ: пациент относится к группе очень высокого риска, так как имеется сочетание ИБС, АГ II степени, поражения органа мишени (ГЛЖ на ЭКГ) и 2 ФР (курение и семейный анамнез ССЗ). Риск развития ССО в ближайшие 10 лет составляет > 8%. Кроме того, учащение приступов стенокардии указывает на развитие прогрессирующей стенокардии, являющейся формой острого коронарного синдрома. Необходима немедленная госпитализация в блок интенсивной терапии и назначение медикаментозной терапии, включающей в себя гепаринотерапию (лучше низкомолекулярный гепарин подкожно); ББ, ИАПФ (начина с низких доз); нитроглицерин при приступах (аэрозоль) и при необходимости внутривенно капельно; АСК (сначала однократно разжевать и проглотить или принять растворенной в воде 160-325 мг таблетки, не покрытой оболочкой). На следующий день и далее АСК ежедневно 75-160 мг/сутки (можно в сочетании с клопидогрелем 75 мг/сутки). После стабилизации состояния назначить статин (розувастатин. аторвастатин или симвастатин).

Вопрос: какие группы препаратов можно назначать при непереносимости ББ?

Ответ: пульсурежающие АК (верапамил или дилтиазем) длительного действия.

Вопрос: как провести коррекцию антиангинальной терапии, в случае развития гипотонии при приеме ББ, ИАПФ, пролонгированных нитратов или АК?

Ответ: можно снизить дозу одного из предыдущих препаратов (лучше нитратов или АК) и добавить к лечению триметазидин (Предуктал МВ), так как этот препарат не влияет на гемодинамику и сочетается со всеми антиангинальными средствами.

Вопрос: почему при развитии гипотонии ББ и ИАПФ лучше сохранить в схеме лечения, а дозу нитратов или АК снизить?

Ответ: так как ББ и ИАПФ оказывают более выраженное положительное влияние на прогноз заболевания, нежели АК и пролонгированные нитраты (триметазидин также не влияет на проноз заболевания).