Критерии оценки эффективности и безопасности применения ак

Клинические: ЧСС, АД, уменьшение частоты болевых приступов за грудиной, в области сердца и возрастание толерантности к физической нагрузке.

Лабораторные: определение содержания трансаминаз, билирубина; при лечении нифедипином необходимо своевременное выявление анемии, лейкопении и тромбоцитопении.

Инструментальные: отрицательный дромотропный эффект (на ЭКГ увеличение интервала P-Q не более, чем на 25%); нормализация на ЭКГ сегмента S-T и зубца Т (особенно в I стандартном отведении).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Короткого действия (8-12ч): каптоприл (капотен);

Средней продолжительности действия (12-24 ч): эналаприл (ренитек, энап, энам), беназеприл (лотензин);

Длительного действия (≥24 ч): лизиноприл (синоприл, диротон), моэксиприл (моэкс), периндоприл (престариум), спираприл (квадроприл), рамиприл (тритаце), квинаприл (аккупро), трандолаприл (гоптен), цилазаприл (инхибейс, прилазид), фозиноприл (моноприл).

Комбинированные препараты:

капозид 25 (каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 25 мг),

капозид 50 (каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 50 мг),

ко-ренитек (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг),

ирузид и синорезид (лизиноприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг),

нолипрел и нолипрел-форте (периндоприл +индапамид 2/0,625 мг и 4мг /1,25 мг),

энап-HL и рениприл ГТ (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг),

энап-H (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг),

фозид 10 или 20 (фозиноприл 10/20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокируя образование ангиотензина II из ангиотензина I, устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют интерстициальный рост в миокарде и пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов, уменьшают симпатическую активацию и продукцию альдостерона, повышают натрийурез и уровень калия в крови. Кроме того, ИАПФ замедляют распад вазодепрессорных пептидов – брадикинина и простагландина Е2, которые расслабляют гладкие мышцы сосудов и высвобождают эндотелиальный релаксирующий фактор. В исследованиях PRESERVE и LIVE показаны их преимущества перед другими гипотензивными средствами по способности уменьшать ГЛЖ. При этом отсутствовала связь между выраженностью их антигипертензивного действия и степенью реверсии ГЛЖ, то есть ИАПФ предотвращали развитие ГЛЖ и ремоделирование сердца даже при отсутствии снижения АД.

В таких крупных исследованиях, как SAVE (Survival And Ventricular Enlargement study) и TRACE (Trandolopril Cardiac Evaluation), достоверно доказана высокая эффективность ИАПФ у больных, перенесших ИМ как с СН, так и без нее. В исследованиях QUIET (Quinapril Ischemia Event Trial), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) и др. показана высокая эффективность ИАПФ по предупреждению атеросклеротических осложнений у больных ИБС с сохраненной сократительной функцией миокарда. В исследовании EUROPA (European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) периндоприл (престариум) добавлялся к схеме лечения (АСК+ББ+статин) больных со стабильной стенокардией без признаков СН. В результате исследования было обнаружено снижение риска смерти от ССО, нефатального ИМ и СН. Однако важно отметить, что такие впечатляющие результаты у пациентов со стабильными формами ИБС наблюдались при использовании высоких доз ИАПФ (в исследовании HOPE рамиприл 10 мг и в исследовании EUROPA периндоприл 8 мг). Поэтому необходимо стремиться назначать ИАПФ именно в тех дозах, в которых доказано их благоприятное влияние на прогноз.

Таким образом, ИАПФ обладают антигипертензивным, кардиопротективным, ангиопротективным, антиатеросклеротическим и нефропротективным эффектами. Причем ИАПФ превосходят все другие классы гипотензивных средств по нефропротективной активности и улучшают метаболизм глюкозы, повышая чувствительность периферических тканей к инсулину. ИАПФ особенно эффективно снижают летальность больных с СН и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с инсулинзависимым СД, особенно при наличии протеинурии. Поэтому ИАПФ рекомендуют при наличии ХСН, после перенесённого ИМ и при диабетической нефропатии.

Имеют значение различия ИАПФ по содержанию лигандов цинка, наличию сульфгидрильной (каптоприл), карбоксильной (эналаприл), фосфинильной (фозиноприл) групп. Например, наличием в составе каптоприла SH-группы объясняют такие нежелательные эффекты, как протеинурия, холестаз, нейтропения (при относительной передозировке). Эта же химическая особенность придает препарату антиоксидантные свойства, усиливает эффект нитратов. Среди множества ИАПФ длительного действия, зарегистрированных в США, всего два препарата считаются эффективными при назначении 1 раз в сутки. Это лизиноприл и трандолаприл. Антигипертензивный эффект трандолаприла сохраняется в течение 36-48 ч после однократного приема внутрь.

Основной путь элиминации большинства ИАПФ и их активных метаболитов почечная экскреция. При поражении почек рекомендуется уменьшать дозы ИАПФ. Для длительной терапии более безопасны ИАПФ с двумя путями элиминации, к которым относятся моэксиприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл и фозиноприл. Активные диацидные метаболиты этих ИАПФ выводятся не только через почки, но и с желчью, что делает эти препараты безопасными при дисфункции почек, которая часто встречается у людей пожилого возраста, больных с давней АГ или ХСН.

Важно отметить, что все ИАПФ делятся на активные лекарственные формы (каптоприл и лизиноприл) и пролекарства (остальные ИАПФ). Биотрансформация последних в активные метаболиты происходит главным образом в печени и при заболеваниях печени может существенно снижаться образование активных форм ИАПФ из пролекарств. В такой ситуации безопаснее и эффективнее назначение препаратов не метаболизирующихся в печени, например, лизиноприла.

Наиболее специфичный побочный эффект - сухой кашель (5-39 %), который связывают с накоплением в эпителии бронхов брадикинина, простагландинов, тромбоксана и NO. Препараты могут вызвать выраженное снижение АД при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков (гипотония первой дозы). В этих случаях лечение следует начинать с низких доз и после кратковременной отмены диуретиков. Реже, чем кашель встречается ангионевротический отек (0,1-0,5 % случаев), который является аллергической реакцией с участием брадикинина в его генезе. Возможна гиперкалиемия и нарушение функции почек.

Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двухстороннем стенозе почечных артерий и непереносимости. У пациентов с выраженным двусторонним стенозом почечных артерий (или с выраженным стенозом артерии единственной функционирующей почки) приём ИАПФ снижает клубочковую фильтрацию и может привести к развитию тяжёлой почечной недостаточности. Лечение ИАПФ не приводит к нежелательному воздействию на фукции почек у больных с тяжёлым односторонним стенозом почечной артерии и нормальной контралатеральной почкой, но в поражённой почке клубочковая фильтрация может существенно снизиться, вплоть до полного прекращения.

Также ИАПФ должны использоваться с особой осторожностью пациентами, которые могут иметь не диагностированный или клинически не проявляющийся стеноз почечных артерий. К этой группе пациентов можно отнести больных с заболеваниями периферических сосудов или с выраженным распространённым атеросклерозом. Перед началом лечения следует оценить функцию почек и уровень электролитов и контролировать их на фоне приёма препаратов. Сопутствующая терапия НПВС увеличивает риск нарушения функций почек, а калийсберегающие диуретики (или калийсодержащие вещества) увеличивают риск гиперкалиемии.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения ИАПФ

Клинические: исчезновение тахипное и ортопное; мониторирование АД и ЧСС; ликвидация дефицита пульса; уменьшение размеров сердца, хрипов в легких, цианоза, отеков; уменьшение размеров печени; увеличение диуреза; снижение массы тела; исчезновение набухания шейных вен.

Лабораторные. Определять концентрацию препаратов в крови нецелесообразно, так как нет корреляции между дозой и эффектом. Не обнаружено четкой корреляции и между уровнем ренина в крови и гипотензивной эффективностью препарата, поэтому активность ренина измеряют редко. Для выявления патологии печени и почек определяют уровень мочевины, билирубина, креатинина, калия и натрия, активность трансаминаз – в крови; белка – в моче.

Инструментальные: эхокардиография (измерение степени дилатации левого желудочка и стеноза клапанных отверстий сердца, фракции выброса левого желудочка, конечного диастолического давления и т.п.); электрокардиография (выявление аритмий, определение интенсивности кровотока в сердце и т.п.); рентгеноскопия органов грудной клетки (выявление застойных явлений и кардиомегалии);

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Лозартан (козаар, лозап), валсартан (диован), ирбесартан (апровель), эпросартан (теветен), кандесартан (атаканд), телмисартан (микардис, прайтор)

Комбинированные препараты:

гизаар и лозап плюс (лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг),

ко-диован (валсартан 80/160 мг + гидрохлортиазид 12,5/12,5 мг),

ко-апровель (ирбесартан 150/300 мг + гидрохлортиазид 12,5/12,5 мг),

микардисплюс (телмисартан 40/80 мг + гидрохлортиазид 12,5/12,5 мг).

Ангиотензин II (АТII) осуществляет свои биологические эффекты через разные типы АТ-рецепторов. Стимуляция АТ1-рецепторов (рецепторы 1-го типа) вызывает вазоконстрикцию, рост и пролиферацию клеток, увеличение выработки альдостерона и катехоламинов, задержку натрия и воды. Стимуляция АТ2-рецепторов (рецепторов 2-го типа), напротив, ведет к вазодилатации, торможению пролиферации клеток, увеличению выработки NO и натрийурезу.

БРА имеют ряд общих характеристик с ИАПФ, антигипертензивное действие и органопротективные эффекты, системная вазодилатация, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, снижение выработки катехоламинов, включая данные о благоприятных последствиях при их назначении больным с СН. Вместе с тем есть важные отличия БРА от ИАПФ:

1. БРА обеспечивают более полную блокаду РААС на уровне рецепторов (нет эффекта «ускользания», как в случае использования ИАПФ, за счет активации тканевых ферментов РААС).

2. БРА вызывают более селективную блокаду РААС, не ингибируют расщепление брадикинина и поэтому значительно реже вызывают сухой кашель и ангионевротический отек, которые часто наблюдаются при лечении ИАПФ.

3. Избирательно блокируют только АТ1-рецепторы, обуславливающие негативные эффекты ангиотензина II, и косвенно стимулируют АТ2-рецепторы, опосредующие позитивные эффекты.

4. БРА эпросартан помимо периферической блокады АТ1-рецепторов, проникая через ГЭБ способен блокировать пресинаптические АТ1-рецепторы симпатических нейронов в ЦНС, которые регулируют высвобождение норадреналина, что вызывает дополнительную вазодилатацию.

БРА не уступают по гипотензивной активности другим классам антигипертензивных средств и при однократном приеме действуют не менее 24 часов, а кандесартан - 36-48 часов. В ряде крупных исследований (LIFE, RENAAL, VALUE, ELITE и др.) показано благоприятное влияние БРА на прогноз. В исследовании LIFE было показано преимущество лозартана перед атенололом по влиянию на риск развития ССО (на 13 %), что связывают с гипоурикемическим эффектом лозартана. В закончившемся в 2004 году исследовании VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) сравнивали вальсартан и АК амлодипин. Результаты исследования показали, что в группе вальсартана достоверно снизилась частота новых случаев СД, что связано с положительным влиянием БРА на метаболизм углеводов. В исследовании ELITE (Evaluation of Losartan in the Elderly) показано преимущество лозартана перед каптоприлом у пожилых больных с ХСН.

Вместе с тем, предположения о том, что БРА постепенно вытеснят ИАПФ из клинической практики, пока не оправдались. Оба класса препаратов имеют сходные эффекты и показания. В настоящее время БРА наиболее показаны при АГ в сочетании с ХСН или бессимптомной дисфункцией ЛЖ, диабетической нефропатии при СД 2 типа, ГЛЖ, а также при непереносимости ИАПФ.

БРА противопоказаны при гиперчувствительности, беременности, двухстороннем стенозе почечных артерий и гиперкалиемии. Они могут служить средствами выбора для пациентов, которым пришлось прекратить лечение ИАПФ из-за кашля. Побочные эффекты, как правило, незначительные, возможны диспепсические явления (13-15 %), гиперкалиемия, ангионевротический отёк и сухой кашель (0,5-0,8 % больных).

Блокаторы -адренорецепторов

Неселективные-адреноблокаторы: фентоламин (регитин), тропафен, пирроксан, бутироксан;

Селективные ₁-адреноблокаторы: празозин (адверзутен), доксазозин (тонокардин), тиразозин (гитрекс);

Адреноблокаторы смешанного действия (действуют на альфа- и бета-адренорецепторы): лабеталол (трандат), карведилол (дилатренд).

Постсинаптические α1-адренорецепторы расположены преимущественно на мембранах клеток мишеней (гладкой мускулатуре сосудов, предстательной железы и шейки мочевого пузыря). Пресинаптические α1-адренорецепторы расположены в симпатической нервной системе и через них тормозится высвобождение норадреналина. Стимуляция постсинаптических α2-адренорецепторов, расположенных в ЦНС, вызывает гипотонию и брадикардию, а стимуляция пресинаптических α2-адренорецепторов снижает высвобождение норадреналина, поэтому их блокада вызывает повышение АД. Из неселективных -адреноблокаторов в настоящее время применяется лишь фентоламин при гипертонических кризах, обусловленных феохромоцитомой или в случаях резкой отмены клофелина (центральный агонист 2-рецепторов).

Селективные ₁-адреноблокаторы избирательно блокируют постсинаптические ₁-рецепторы, вызывая гипотензивный эффект (вазодилатацию), расслабление гладкой мускулатуры предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Кроме того, эти препараты повышают чувствительность тканей к инсулину и уровень ХС ЛПВП, снижают уровень ХС ЛПНП и ТГ. В исследовании TOMHS (Treatment of mild Hypertension Study) с плацебо сравнивали эффективность лечения больных мягкой АГ пятью антигипертензивными препаратами: ББ ацебуталолом, ИАПФ эналаприлом, диуретиком хлорталидоном и ₁-адреноблокатором доксазозином. Все препараты примерно одинаково снижали АД, смертность, нефатальные ССО и улучшали качество жизни (больше ацебуталол и хлорталидон). Однако в исследовании ALLHAT, где сравнивались диуретик хлорталидон, АК амлодипин, ИАПФ лизиноприл и ₁-адреноблокатор доксазозин, часть исследования с доксазозином была досрочно прекращена из-за более высокой частоты ССО и развития застойной СН.

Таким образом, в настоящее время селективные ₁-адреноблокаторы рекомендованы для лечения пациентов с АГ в сочетании с гипертрофией предстательной железы, нарушением толерантности к глюкозе и дислипидемией.

Противопоказания. Аортальный стеноз, беременность и кормление грудью, гиперчувствительность и сердечная недостаточность.

Побочные эффекты. Ортостатическая артериальная гипотензия, головокружение, головная боль, утомляемость, астения, отёки, сонливость, тошнота, ринит, недержание мочи, приапизм (болезненная продолжительная эрекция).

Критерии оценки эффективности и безопасности применения -блокаторов

Клинические: измерение АД в вертикальном и горизонтальном положении; разница, превышающая 20 мм рт.ст., свидетельствует о высокой вероятности развития у данного больного ортостатической гипотензии; этим больным не следует резко переходить из горизонтального в вертикальное положение, а при необходимости нужно снижать дозу препарата или назначить комбинации ЛС, не вызывающих это осложнение или вызывающих его в меньшей степени; контроль ЧСС; возможно развитие рефлекторной тахикардии, а при применении пирроксана, бутироксана – брадикардия и снижение АВ-проводимости; выявление задержки жидкости в организме (взвешивание больного, измерение окружности конечностей, живота).

Лабораторные: при назначении теразозина необходимо исследование содержания креатинина плазмы, выявление протеинурии, общего белка плазмы, альбуминов, выявление анемии и лейкопении; при применении лабеталола необходимо проводить контроль за функцией печени 1 раз в месяц.

Инструментальные: ЭКГ и ЭхоКГ.

Гипотензивные средства центрального действия

I поколение: клонидин (клофелин), гуанфацин (эстулик), метилдопа (допегит);

II поколение: моксонидин (цинт, физиотенс), рилменидин (альбарел, тенаксум).

Центрально действующие средства представлены как старыми (агонисты 2-адренорецепторов - метилдопа, гуанфацин и клонидин), так и новыми (агонисты I1-имидазолиновых рецепторов - моксонидин и рилменидин) препаратами. Клонидин, метилдопа и гуанфацин стимулируют в основном 2-адренорецепторы и незначительно I1-имидазолиновые рецепторы. Основным их недостатком считают опасность синдрома отмены, вплоть до развития гипертонического криза, седативный эффект и сухость слизистых оболочек (вследствие блокады М-холинорецепторов). Преимуществом метилдопы является безопасность при бронхиальной астме, ХСН и беременности. Клонидин используют только для купирования гипертонических кризов.

I1-имидазолиновые рецепторы по своей функции сходны с центральными 2-адренорецепторами и расположены в ЦНС (продолговатом мозге и ядрах ретикулярной формации), на мембранах тромбоцитов, адипоцитов, поджелудочной железе, бронхах и эпителии почечных канальцев. Их активация уменьшает центральное симпатическое влияние на периферический кровоток, снижает ЧСС, тонус гладкой мускулатуры сосудов и бронхов, а также повышает чувствительность тканей к инсулину. АИР моксонидин и рилменидин имеют более высокую селективность к I1-имидазолиновым рецепторам, чем 2-адренорецепторами, поэтому гораздо реже вызывают седативный эффект и брадикардию. Наиболее частыми побочными эффектами АИР являются сухость во рту (4,9 %), астения (4,1 %), бессонница (5-8 %) и головная боль (6 %). АИР по эффективности не уступают другим классам гипотензивных средств и в первую очередь рекомендуются пациентам с АГ и метаболическим синдромом или СД II типа.

Противопоказания. Ангионевротический отёк в анамнезе, нарушение проводимости (синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада, AВ-блокада II–III степени), брадикардия, тяжёлые аритмии, выраженная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, тяжёлое нарушение функций почек и печени.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения антигипертензивных препаратов центрального действия

Клинические: контроль за АД и ЧСС.

Лабораторные: при применении метилдопы выявление признаков анемии и лейкопении и контроль за функцией печени 1 раз в месяц.

Инструментальные: ЭКГ, ЭхоКГ; оценивать функцию бронхов (пневмотахометрия, спирография) при лечении стимуляторами центральных 2-адренорецепторов.

Контрольные вопросы к главе I

1. Какова цель лечения АГ?

2. Какие факторы определяют прогноз и тактику лечения больных АГ?

3. Какие существуют группы риска развития ССО среди больных АГ?

4. Какие существуют немедикаментозные мероприятия с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и риска ССО?

5. До каких цифр необходимо снижать АД?

6. Преимущества и недостатки медикаментозной монотерапии и комбинированной терапии больных АГ?

7. Какие данные доказательной медицины в пользу комбинированной терапии?

8. Какие существуют эффективные и нежелательные комбинации антигипертензивных средств?

9. Из каких классов выбрать гипотензивный препарат для начальной терапии?

10. Каковы показания и противопоказания для 7 классов антигипертензивных средств?

11. Каков алгоритм ступенчатого лечения и наблюдения за больным АГ?

12. Каким категориям пациентов с АГ можно снижать дозировку или отменять гипотензивные препараты?

13. Что такое рефрактерная АГ и причины ее развития?

14. Какие рекомендуются темпы снижения АД?

15. Какие требования к оптимальному гипотензивному препарату?

16. Какие препараты показаны для лечения больных с АГ и цереброваскулярной патологией?

17. Какие гипотензивные препараты показаны для лечения больных с сочетанием АГ и ИБС?

18. Какие гипотензивные препараты показаны и какие нежелательны для лечения больных с сочетанием АГ и брадиаритмии?

19. Какие гипотензивные препараты показаны и какие нежелательны для лечения больных с АГ и ХСН?

20. Какие гипотензивные препараты предпочтительны для лечения больных с АГ и СД?

21. Какие антигипертензивные препараты показаны и какие противопоказаны для лечения больных с АГ на фоне беременности?

22. Какие препараты показаны и какие нежелательны для лечения больных с АГ и бронхиальной астмой?

23. Какова цель и тактика снижения АД при гипертоническом кризе?

24. Какие показания и способы снижения АД при неотложных (от минут до часов) и срочных (от часов до дней) ситуациях?

25. В чем отличия по фармакологическим свойствам и побочным эффектам хлорталидона от фуросемида и индапамида от гидрохлортиазида?

26. Каковы причины рефрактерности к диуретической терапии?

27. В чем отличия по механизму действия и побочным эффектам пропранолола от карведилола и атенолола от небиволола?

28. В чем клиническое значение кардиоселективности и внутренней симпатомиметической активности ББ?

29. В чем отличия по влиянию на ССС и побочным эффектам дигидропиридиновых АК от верапамила и дилтиазема?

30. В чем отличия по влиянию на ССС и побочным эффектам нифедипина короткого действия от амлодипина?

31. Какими фармакологическими и специфичными побочными эффектами обладают ИАПФ?

32. В чем отличия по механизму действия и побочным эффектам БРА от ИАПФ?

33. Каковы показания для использования неселективных и селективных -адреноблокаторов при АГ?

34. В чем отличия по механизму действия и побочным эффектам клофелина от моксонидина?

Примеры решения ситуационных задач

Задача № 1. Женщина 55 лет, после менопаузы в течение 1 года страдает подъемами АД до цифр 165/100 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что пациентка ведет малоподвижный образ жизни и отец пациентки страдает АГ. При физикальном обследовании обнаружена избыточная масса тела (ОТ 90 см), ЧСС 80 уд/мин. Других ФР, ПОМ и АКС не выявлено.

Вопрос: какая группа риска у пациентки?

Ответ: группа умеренного риска, так как имеется сочетание АГ 2 степени и 2 ФР (гиподинамия и семейный анамнез ССЗ). Риск развития ССО в ближайшие 10 лет составляет 4–5%. Необходимы наблюдение за больной в течение 3 месяцев с коррекцией ФР (снижение массы тела, повышение физической активности и т.д.).

Вопрос: что делать, если больная выполняла рекомендации врача и через 3 месяца АД снизилось до 150/90 мм рт.ст?

Ответ: продолжать наблюдение и немедикаментозные мероприятия сроком до 12 месяцев.

Вопрос: до каких цифр необходимо снижать АД?

Ответ: ниже 140/90 мм рт.ст, оптимально до 120/80 мм рт.ст.

Вопрос: что делать, если пациентка не может выполнить немедикаментозные мероприятия?

Ответ: назначить монотерапию индапамидом, так как он действует 24 часа при однократном приеме и обладает кальцийсберегающим действием (женщина после менопаузы и есть риск развития остеопороза). Одновременно порекомендовать пациентке ежедневно 2 раза измерять АД (утром до приема лекарства и вечером перед сном), ЧСС и записывать результаты измерений. Через 1 месяц запланировать визит к врачу и оценить эффект препарата.

Вопрос: с чем можно сочетать индапамид, при его неэффективности через 1 месяц?

Ответ: оптимально сочетать с ИАПФ или БРА, так как они обладают калийсберегающим действием и нивелируют потери калия на фоне приема индапамида. Кроме того, эти препараты и индапамид действуют на разные звенья патогенеза АГ и потенцируют эффект друг друга. Также, возможно сочетание индапамида с селективными ББ.

Задача № 2. Мужчина 50 лет, страдает АГ 3 степени, бронхиальной астмой средней степени тяжести и хроническим гепатитом. Из анамнеза известно, что пациент курит, ведет малоподвижный образ жизни, мать пациента страдает АГ. При обследовании зафиксированы цифры АД 190/110 мм.рт.ст., ЧСС – 60 уд/мин. На ЭКГ выявлена ГЛЖ и АВ-блокада I степени. Назначьте лечение пациенту.

Вопрос: какая группа риска у пациента?

Ответ: группа очень высокого риска, так как имеется сочетание АГ III степени, поражение органа мишени (ГЛЖ на ЭКГ) и 2 ФР (курение и семейный анамнез ССЗ). Риск развития ССО в ближайшие 10 лет составляет > 8%. Необходимо немедленное назначение гипотензивных препаратов и рекомендации по немедикаментозному лечению (отказ от курения, повышение физической активности и т.д.).

Вопрос: какие группы гипотензивных препаратов нежелательно назначать?

Ответ: ББ, так как могут ухудшить течение бронхиальной астмы и усилить АВ-блокаду. Также нежелательны пульсурежающие АК (верапамил, дилтиазем) и препараты центрального действия, которые как и ББ могут усугубить АВ-блокаду сердца.

Вопрос: какие препараты предпочтительны для назначения данному пациенту?

Ответ: ИАПФ, БРА, низкие дозы тиазидных или тиазидоподобных диуретиков, дигидропиридиновые АК длительного действия или селективные альфа-адреноблокаторы.

Вопрос: с учетом наличия у пациента хронического гепатита, какой из ИАПФ ему можно назначить?

Ответ: лизиноприл, так как он не метаболизируется в печени и действует 24 ч при однократном приеме.

Вопрос: какие препараты можно добавить к лизиноприлу при его недостаточной эффективности?

Ответ: можно последовательно добавить или индапамид или амлодипин или заменить лизиноприл на комбинацию лизиноприла с гидрохлортиазидом (ирузид или синорезид).

Вопрос: какие возможны комбинации препаратов у данного пациента при непереносимости лизиноприла (например, возникновении сухого кашля)?

Ответ: БРА+индапамид, БРА+индапамид+амлодипин (или доксазозин).