Рекомендации по выбору препаратов для лечения аг

Класс препаратов	Клинические ситуации в пользу применения	Абсолютные противопоказания	Относитель ные противопо казания
Тиазидные диуретики	ХСН, АГ у пожилых, ИСАГ, сахарный диабет, остеопороз	Подагра	Беременность, дислипидемия
Петлевые диуретики	ХПН, ХСН
ББ	Стенокардия, перенесенный ИМ, ХСН, СД II типа, беременность (3 триместр), тахиаритмия, мигрень, предоперационная АГ, гипертиреоидизм	БА, ХОБЛ, АВ блокада II-III ст.	Спортсмены и физически активные пациенты, заболевания периферичес ких сосудов, нарушенная толерантность к глюкозе
АК дигидропиридиновые (пролонгированные)	ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, беременность, заболевания периферических артерий, СД АГ, вызванная циклоспоринами		Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые	Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахиаритмия, мигрень, СД с протеинурией	АВ-блокада II-III ст., ХСН
ИАПФ	ХСН, перенесенный инфаркт миокарда, диабетическая нефропатия, почечная недостаточность, вторичная профилактика инсультов, высокий коронарный риск	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
-Блокаторы	Доброкачественная гипертрофия предстательной железы	Ортостатическая артериальная гипотензия	Сердечная недостаточность
БРА	Непереносимость (кашель) ИАПФ, ХСН	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Метаболический синдром, СД		АВ блокада II-III ст., тяжелая ХСН

Примечание. Любой из классов препаратов может быть использован на первом этапе лечения при отсутствии противопоказаний.

В исследовании ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), которое завершилось в 2002 году и стало наиболее крупным исследованием по применению тиазидных диуретиков для лечения АГ, в течение 5 лет более 40 000 больных с АГ, разделенных на группы, получали лечение хлорталидоном (12,5-25 мг/сут), амлодипином (2,5-10 мг/сут), лизиноприлом (10-40 мг/сут) или доксазозином. Часть исследования, в которой применялся доксазозин, была досрочно закрыта из-за более высокой частоты развития ССО, чем при лечении хлорталидоном. Снижение САД оказалось максимальным именно у больных, леченных хлорталидоном. Снижение ДАД было наибольшим у получавших амлодипин. Сердечно-сосудистая и общая смертность достоверно не различалась между первыми тремя группами. Однако частота ухудшения течения ХСН оказалась выше у леченных амлодипином и лизиноприлом, чем у получавших хлорталидон. Лизиноприл также уступал хлорталидону в предотвращении инсультов. Таким образом, именно хлорталидон оказался наиболее благоприятным в прогностическом плане препаратом, а результаты исследования ALLHAT позволили рекомендовать тиазидные диуретики как препараты выбора для большинства больных АГ.

Вазодилататоры прямого действия на гладкомышечные клетки (гидралазин, миноксидил), центральные альфа-2-агонисты (клонидин, гуанобенз, гуанфацин, метилдофа) и периферические адренергические антагонисты (гуанодрел, гуанетидин, резерпин) непригодны для начальной монотерапии из-за вызываемых ими неприятных побочных эффектов у многих больных. Например, резерпин оказывает уникальное пролонгированное терапевтическое действие и лучше переносится в малых дозах (0,05-0,1 мг/сут), но вызывает депрессию. Гидралазин и миноксидил часто приводят к рефлекторной симпатической стимуляции ССС и задержке жидкости в организме. Короткодействующая лекарственная форма нифедипина может вызвать ишемию миокарда, а в больших дозах может привести к увеличению смертности при инфаркте миокарда, т.е. такой препарат следует назначать с большой осторожностью или не применять.

Требования к оптимальному гипотензивному препарату

Оптимальной должна быть лекарственная форма антигипертензивного средства, способная обеспечить эффект в течение 24 ч при однократном приеме в течение суток, при этом конечный эффект (через 24 ч после приема препарата) должен составлять по крайней мере, 50 % пикового эффекта. Такие лекарства имеют ряд преимуществ перед короткодействующими:

а) однократный прием препарата значительно удобнее для пациентов, что повышает их приверженность лечению (комплаенс);

б) для ряда таких препаратов характерно, что при меньшем приеме таблеток ниже стоимость лечения;

в) контроль АГ более длительный и постоянный, а не перемежающийся, что обеспечивает более интенсивную защиту органов-мишеней; снижается риск внезапной смерти, сердечного приступа и инсульта из-за возможности предупреждения утреннего повышения АД после ночного сна.

Последний пункт особенно важен в связи с тем, что многие больные часто неумышленно пропускают, по крайней мере, одну дозу препарата в течение каждой недели. Вместе с тем, прием обычной лекарственной формы препарата 2 раза в сутки может обеспечить схожий контроль АГ по сравнению с приемом 1 раз в сутки пролонгированной лекарственной формы, но, возможно, при меньшей стоимости лечения обычным препаратом.

Темп снижения АД

При неотложных состояниях (сердечная астма, нестабильная стенокардия, гипертоническая энцефалопатия) следует стремиться к снижению АД в течение 24 ч. В остальных случаях обычно нет оснований принимать экстренные меры. Ауторегуляция кровоснабжения ЦНС у больных АГ (особенно изолированной систолической гипертензией) нарушена: при резком снижении АД описаны случаи развития острой недостаточности мозгового кровообращения, различных неврологических расстройств и даже смерти. Поэтому снижение АД до желаемого следует осуществлять в течение нескольких недель и даже месяцев (что допустимо у больных после 60 лет).

Динамическое наблюдение

Большинству больных следует назначать с самого начала низкую дозу препарата, а затем медленно ее титровать в зависимости от возраста больного, потребности и реакции на лекарство. Необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.

Если в течение 1 месяца желаемый уровень АД не достигнут, то в случае: а) отсутствия эффекта или возникновения причиняющих бес­по­кой­ство побочных эффектов, следует заменить избранный ранее препарат на другой, но из другой группы антигипертензивных средств; б) недостаточного снижения АД, но при хорошей переносимости препарата следует повысить его дозу или добавить второй препарат из другой группы (тиазидный диуретик, если он не был ранее назначен как первый препарат). Эффективность нового назначения (изменения дозы или добавления другого препарата) также оценивают через 1 месяц; в) невозможности добиться желаемого уровня АД с помощью комбинации из двух препаратов, повышают их дозу или добавляют к этой комбинации препараты из других групп.

При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким риском и 6 месяцев - для пациентов со средним и низким риском.

Условия для снижения дозы или отмены гипотензивной терапии. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД. Если пациент не меняет образ жизни или целевое АД не контролируется немедикаментозными мероприятиями, то необходим пожизненный прием индивидуально подобранных антигипертензивных препаратов.

Рефрактерная гипертензия

АГ считают рефрактерной, если больной получает 3 антигипертензивных препарата (включая диуретик) в дозах, близких к максимальным, в течение не менее 6 недель, а АД остаётся выше 140/90 мм рт.ст. (при условии выполнения больным рекомендаций врача). Изолированную систолическую АГ считают рефрактерной, если систолическое АД не удаётся снизить до уровня ниже 160 мм рт.ст. с помощью комбинации также из трех антигипертензивных средств.

Основные причины рефрактерности:

• псевдорезистентность: “артериальная гипертензия белого халата”, псевдогипертензия у пожилых, использование стандартной манжетки у больного с ожирением (при окружности плеча > 32 см), отсутствие приверженности к лечению;

• перегрузка объёмом: избыточное потребление поваренной соли, заболевания почек, сопровождающиеся снижением клубочковой фильтрации, неадекватная терапия диуретиками (наиболее частая причина истинной рефрактерности);

• лекарственные причины: низкие дозы антигипертензивных средств, неадекватные комбинации (табл. 4) и взаимодействия с другими препаратами (НПВС, симпатомиметики, устраняющие заложенность носа, снижающие аппетит, кокаин и другие недозволенные препараты, кофеин, оральные контрацептивы, кортикостероиды; лакрица, содержащаяся в табаке для жевания; циклоспорин, такролимус; эритропоэтин; антидепрессанты и т.д.);

• сопутствующие заболевания и состояния: курение, ожирение, инсулинорезистентность /гиперинсулинемия, злоупотребление алкоголем - прием более 30 мл этилового спирта в день (т.е. 720 мл пива или 300 мл вина или 60 мл виски); гипервентиляционный синдром или стресс, интенсивная вазоконстрикция, например, при артериитах; постоянные боли, поражение мозга, вторичная АГ.

Таблица 4