Основные количественные параметры сг

Гликозид	Всасываемость, %	Средняя полная доза действия, мг		Коэффициент элиминации	Коэффициент остаточного действия	Средняя поддержи-вающая доза, мг
		в/в	Внутрь			в/в	Внутрь
Строфантин	3-5	0,6-0,7	-	40	60	0,25	-
Целанид	15-40	2,0	5,0	20	80	0,4	1,0
Дигоксин	40-60	2,0	3,0	20	80	0,4	0,6
Ацетилдигитоксин	80	2,0	2,5	10	90	0,2	0,5
Дигитоксин	100	2,0	2,0	7	93	0,15	0,15

Таблица 7

Схема дозировок основных СГ при различных темпах дигитализации

Темп дигитализации	Строфантин в/в, мг	Дигоксин		Целанид		Лантозид (внутрь в каплях)	Дигитоксин (внутрь, мг)	Порошок из листьев наперстянки, внутрь, г
		В/в	Внутрь	В/в	Внутрь
Быстрый (за 1 сутки)	0,125 каждый час до оптим. эф-та	0,75 затем по 0,5 каждые 2 ч до оптим. Эф-та	1,25 затем по 0,5 каждые 3-4 ч до оптим. эф-та	0,8 затем по 0,4 каждые 2 ч до оптим. Эф-та	1,0 затем по 0,5 каждые 2 часа до оптим. эф-та	110, затем через 3-4 ч. по 45 капель	1,2 затем по 0,2 каждые 6-8 ч до оптим. эф-та	1,0 затем по 0,3 каждые 6-8 ч
Средний
1 сутки	0,25 х 2 раза	0,5+0,25	1,25	0,4 х 2 раза	0,5 х 4 раза	35 х 3 раза	0,8	0,3+0,3+0,2
2 сутки	0,25+0,125	0,5+0,25	1,25	0,4 х 2 раза	-	-	0,6	0,3 х 2 раза
3 сутки	0,25	0,5	1,0	0,4	-	45 х 2 раза	0,5	0,3 х 2 раза
Медленный
1 сутки	0,25	0,5	0,75	0,4	0,25 х 4 раза	20 х 3 раза	0,5	0,3+0,2
2 сутки	0,25	0,5	0,75	0,4	-	-	0,4	0,2 х 2 раза
3 сутки	0,25	0,5	0,75	0,4	-	-	0,4	0,2 х 2 раза
4 сутки	0,25	0,5	0,75	0,4	-	-	0,3	0,15 х 2 раза
5 сутки	0,25	0,5	0,75	0,4	-	-	0,3	0,15 х 2 раза
6 сутки	0,25	0,25-0,5	0,5	0,2-0,4	0,25 х 3 раза	15 х 3 раза	0,2	0,1 х 2 раза
7 сутки	0,25	0,25-0,5	0,5	0,2-0,4	-	-	0,2	0,1 х 2 раза

Характеристика дополнительных средств лечения ХСН

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II

БРА (см. также раздел “Антигипертензивные средства”) полностью (в отличие от ИАПФ) блокируют эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и имеют ряд преимуществ перед ИАПФ. Они предотвращают вмешательство РАС в сосудистые реакции на последнем этапе этого мощного вазоконстрикторного механизма, не влияют на брадикининовую систему и связанного с накоплением брадикинина сухого кашля (свойственного ИАПФ), а также крапивницы и ангионевротического отека. Им не присущ феномен первой дозы и “ускользания” гипотензивного эффекта (если ХСН сочетается с АГ). Блокаторы АТ1-рецепторов контролируют и эндокринный и паракринный, в том числе (химазозависимый) пулы АПФ. Однако возможность артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек для препаратов этой группы исключить нельзя, хотя частота этих осложнений во многом зависит от правильной дозировки и контроля за состоянием больных, особенно в первые дни лечения. В случаях плохой переносимости ИАПФ антагонисты рецепторов ангиотензина II могут быть средствами первой линии в терапии ХСН. Кроме кандесартана (атаканд), относящегося к основным средствам лечения ХСН (в начальной дозе 2 мг 1 раз/сутки с постепенным повышением до 32 мг 1 раз/сутки), целесообразно применять валсартан (диован) в начальной дозе 40 мг1 раз/сутки с повышением до 160 мг 1 раз/сутки и лозартан (козаар) в начальной дозе 25 мг 1 раз/сутки с повышением до 150 мг 1 раз/сутки.

Вместе с тем, по эффективности, особенно у больных, перенесших ИМ, БРА уступают ИАПФ. Для доказательства возможных преимуществ БРА перед ИАПФ в лечении ХСН было проведено крупномасштабное, многоцентровое сравнительное исследование ELITE II, завершившееся в 1999г. В нем предполагалось доказать, что лозартан эффективнее и безопаснее каптоприла в лечении ХСН и снижает риск смерти больных на 25 % существеннее, чем каптоприл. Результаты исследования ELITE II оказались прямо противоположными. По сравнению с лозартаном каптоприл, хотя и недостоверно, но снижал риск общей смертности на 12 %, а риск смерти и частоту госпитализации из-за обострения ХСН - на 6 %, риск внезапной смерти и успешных реанимаций - на 20 %, а частоту внезапной смерти - на 23 %. Особенно заметным было преимущество каптоприла перед лозартаном в подгруппах больных, принимавших одновременно ББ или калийсберегающие диуретики. По безопасности лозартан, как и предполагалось, превосходил каптоприл, и частота отмены блокатора АТ1-рецепторов лозартана была достоверно ниже (8,6 %), чем каптоприла (15,9 %), при этом частота отмены из-за возникновения кашля составила 1,2 %. Таким образом, ИАПФ для лечения ХСН остаются средствами первого ряда.

Еще одним направлением в лечении может быть сочетанное применение БРА и ИАПФ для максимально полной блокады нейрогормонов, хотя при этом увеличивается риск побочных реакций. Также не доказано наличие дополнительных преимуществ от сочетания трех нейрогормональных модуляторов: ИАПФ+ББ+БРА (с возможным исключением для кандесартана), причем и сочетание БРА+ББ менее выгодно, чем комбинация ИАПФ с ББ. Поэтому во всех случаях предпочтительнее сочетать ИАПФ с ББ.

Статины (см. также главу «Фармакотерапия ИБС») применяются по тем же показаниям и принципам, как и у пациентов, не имеющих симптомов ХСН.

Непрямые антикоагулянты показаны как средство профилактики тромбоэмболических осложнений при сочетании не менее двух из нижеперечисленных признаков: мерцательная аритмия, внутрижелудочковый тромб, возраст старше 65 лет, тромбоэмболии в анамнезе, выраженная дилатация левого желудочка или существенно сниженная фракция выброса (<30%). Предпочтение следует отдавать производным кумарина, прежде всего варфарину. Принцип назначения, дозы и контроль за применением соответствуют общепринятым правилам.

Характеристика вспомогательных средств лечения ХСН

Периферические вазодилататоры (нитраты) не влияют на прогноз больных с ХСН или даже ухудшают его (у больных с пороками сердца). Кроме того, дополнительное (к ИАПФ) назначение нитратов может усугублять снижение АД. Это не позволяет достигать оптимальных доз ИАПФ. Поэтому нитраты в комплексном лечении ХСН должны применяться так редко, как это возможно. Показанием к применению нитратов является лишь выраженная стенокардия, при которой доказано положительное действие нитровазодилататоров.

Из группы вазодилататоров для длительного лечения может быть использована комбинация гидралазина с изосорбида динитратом. Доказательства эффективности такой комбинации были получены в завершившемся в 1991 г. исследовании V-HeFT-II (Vasodilator-Heart Failure Trial), в котором двойным слепым методом сравнивалась эффективность ИАПФ эналаприла и комбинации гидралазина (до 300 мг/сутки) и изосорбида динитрата (до 160 мг/сутки) у 804 больных с ХСН, леченных дигоксином и диуретиками. Особенностью этого исследования было участие в нем в основном лиц негроидной расы.

За время наблюдения (в среднем 2,5 года) общая смертность была несколько ниже среди больных, леченных эналаприлом, по сравнению с больными, получавшими комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата (32,8 % против 38,2 %). Данные исследования V-HeFT-II о благоприятном влиянии комбинации гидралазина и изосорбида динитрата на выживаемость больных с ХСН совпадают с результатами плацебоконтролируемого исследования HeFT-I (1986), в котором впервые показано, что в первые 3 года после начала терапии такая комбинация снижает смертность больных с ХСН в среднем на 36 %. Следовательно, у некоторых больных с ХСН комбинация гидралазина с изосорбидом динитратом может использоваться как альтернатива ИАПФ, особенно в случаях, когда ИАПФ противопоказаны или вызывают серьезные побочные эффекты. Интересно, что в отличие от комбинации гидралазина и изосорбида динитрата при назначении в качестве монотерапии эти препараты не оказывали существенного влияния на смертность больных с ХСН.

Амлодипин (норваск) можно применять в комплексной терапии ХСН только совместно с ИАПФ в дозах 5-10 мг/сутки. Этот дигидропиридиновый АК длительного действия улучшает симптоматику и является единственным АК, не ухудшающим прогноз больных с ХСН. В двух крупных исследованиях с амлодипином (PRAISE-I и PRAISE-II) не отмечено отрицательного влияния на клинические проявления ХСН и летальность во всей группе больных. Необходимо отметить, что в этих исследованиях большинство больных (99-100%) до назначения амлодипина или плацебо получали диуретики, ИАПФ и СГ.

Согласно Формулярной системе РФ показанием к назначению амлодипина является только ХСН при сопутствующей стойкой АГ и/или стенокардии; ХСН с наличием выраженной клапанной регургитации (митральной или аортальной) или ХСН в сочетании с легочной гипертензией. Основные побочные эффекты - артериальная гипотензия и задержка жидкости (в том числе с риском развития отека легких). Важно добавить, что при сочетании АГ и ХСН правильное титрование доз ИАПФ, диуретика и ББ вполне позволяет достигнуть оптимального нормального АД без необходимости назначения АК.

По данным рандомизированных исследований, альфа1-адреноблокаторы не улучшают выживаемость больных с ХСН. Например, в исследовании ALLHAT применение доксазозина (кардура) больными АГ было досрочно прекращено, так как промежуточный анализ показал, что частота ССО в группе больных, леченных доксазозином, была достоверно на 25 % выше, а риск развития ХСН – более чем в 2 раза выше, чем среди получавших тазидный диуретик хлорталидон. Следовательно, альфа1-адреноблокаторы не только не улучшают течения ХСН, но и, по-видимому, не предупреждают ее развития у больных АГ в отличие от тиазидных диуретиков, ББ и ИАПФ.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании MOXCON (1999) оценивалось влияние ретардной формы селективного агониста I1-имидазолиновых рецепторов моксонидина-SR на смертность больных с ХСН II-IVФК. В связи со способностью моксонидина тормозить активность симпатико-адреналовой системы, снижать уровень ренина, ангиотензина II и за счет этого вызывать вазодилатацию, предполагалось положительное его влияние на течение и прогноз больных с ХСН. Больные находились на терапии, включавшей диуретики (95 %), ИАПФ (80 %) и дигоксин (65 %). Предполагалось, что в исследование будут включены 4540 больных, которые будут наблюдаться не менее 1 года. Однако предварительный анализ результатов лечения 1933 больных показал, что в группе больных, леченных моксонидином-SR (944 пациента), смертность от любых причин была значительно выше, чем в группе больных (989 пациентов), получавших плацебо (53 случая против 29, прирост 89 %). Наиболее частой смертью больных, леченных моксонидином-SR, была внезапная сердечная смерть. Кроме того, среди больных, леченных моксонидином-SR, отмечено увеличение случаев острого ИМ, количества госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Причины парадоксального увеличения смертности, несмотря на снижение моксонидином активности симпатико-адреналовой системы, не вполне понятны. Некоторые исследователи предполагают, что для лечения использовались слишком высокие дозы моксонидина, по мнению других, титрование препарата происходило слишком быстро. Не исключается также патогенетическая роль «рикошетной» активации симпатико-адреналовой системы в период между приемами отдельных доз препарата.

Антиаритмические средства. Суточный мониторный контроль ЭКГ позволяет выявлять высокие градации желудочковых экстрасистол у большинства больных с ХСН, из них у 30-70 % регистрируются короткие "пробежки" желудочковой тахикардии, которые обычно не ощущаются больным. Наличие желудочковой тахикардии приводит к высокой летальности. Поэтому предполагается, что устранение желудочковых аритмий у больных с ХСН может повысить их выживаемость. В исследованиях по оценке эффективности антиаритмических препаратов у больных с нарушениями ритма сердца, в том числе с низкой ФВ, отмечено увеличение летальности при применении препаратов, принадлежащих к I группе антиаритмических препаратов.

Согласно Формулярной системе РФ (2006) антиаритмические препараты используют лишь при сочетании ХСН с опасными для жизни симптоматическими желудочковыми аритмиями, причем только как дополнение к классическому лечению ХСН (ИАПФ+ББ). В качестве средств выбора можно отметить амиодарон (кордарон), применяемый в дозах до 200 мг/сутки, и соталол (соталекс), назначаемый в дозах от 20 мг 2 раза в сутки до максимальной 160 мг 2 раза в сутки. Отказ от применения амиодарона чаще всего связан с большим количеством экстракардиальных побочных эффектов (гипо- или гипертиреоз, пигментация кожи и роговицы, неврологические нарушения, интерстициальная пневмония и фиброз легких, гепатоцеллюлярный некроз), из которых наиболее частым является нарушение функции щитовидной железы. Амиодарон более выраженно подавляет желудочковые аритмии, но уступает ББ по влиянию на прогноз больных с ХСН. Кроме того, при ХСН III-IV ФК амиодарон так же, как и другие антиаритмики может ухудшать прогноз.

При мерцательной аритмии, которая встречается примерно у 40 % декомпенсированных больных, наиболее эффективно использование комбинации СГ и ББ. При этом нет доказательств, что восстановление синусового ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую нормосистолию (нормальная частота сокращений желудочков). Удержание синусового ритма может проводиться с помощью амиодарона, однако рецидивы мерцательной аритмии возникают у более чем 40 % больных ХСН. Соталол уступает амиодарону в способности удерживать синусовый ритм, но позволяет эффективно контролировать ЧСС как при сохраняющейся мерцательной аритмии, так и при синусовом ритме в период между пароксизмами. Соответственно, при возобновлении мерцательной аритмии устанавливается невысокая частота желудочковых сокращений, что легче переносится больными. При сохраняющейся мерцательной аритмии показано неопределенно долгое применение непрямых антикоагулянтов, что снижает риск артериальной тромбоэмболии и смерти.

Антиагреганты. АСК применяется в малых дозах (до 75 мг/сутки) у пациентов с ХСН, в основном на почве постинфарктного кардиосклероза. Следует отметить, что АСК даже в малых дозах может ослабить положительное действие ИАПФ за счет ингибирования ЦОГ1 и угнетения образования вазодилатирующих простаноидов. Поэтому для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных ХСН предпочтительнее клопидогрел (до 75 мг/сутки). Сочетанное применение АСК с клопидогрелом дополнительно снижает риск ССО, но при этом несколько возрастает риск кровотечения.

Глюкокортикоиды используют только как вспомогательные средства для больных с артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), особенно при необходимости назначения ИАПФ и ББ. Оптимальная доза преднизолона до 20 мг/сутки. Продолжительность терапии до 2 месяцев и до достижения оптимальных доз ИАПФ и/или ББ. В дальнейшем дозы преднизолона медленно снижают по обычной методике. Следует помнить о повышенном риске желудочно-кишечных кровотечений у больных с ХСН, получающих терапию глюкокортикоидами.

Негликозидные кардиотоники можно использовать лишь в виде коротких курсов терапии для больных с критической декомпенсацией и артериальной гипотензией, когда использование основных средств лечения ХСН неэффективно или невозможно. Причем есть опасения, что даже кратковременное применение негликозидных кардиотоников может ухудшать прогноз. В качестве основного препарата применяют допамин, являющийся естественным предшественником катехоламинов. Доза препарата, который вводят в/в капельно, определяется по клинической картине, динамике АД и центрального венозного давления. Целесообразно пытаться использовать минимально возможную скорость инфузии (до 5 мкг/кг·мин), при которой уже хорошо выражено стимулирующее влияние на 1-адренорецепторы (проявляется увеличением сердечного выброса, плавным повышением АД и снижением давления заполнения левого желудочка) и дофаминовые рецепторы (сопровождается дилатацией почечных сосудов, увеличением диуреза и восстановлением реакции на мочегонные препараты). При большей скорости инфузии усиливается -адреностимулирующее действие допамина, которое проявляется повышением АД и тахикардией, что нежелательно для больных с ХСН.

Прямые антикоагулянты. Доказана способность низкомолекулярных гепаринов (особенно эноксапарина) предупреждать возникновение венозных тромбов у больных с декомпенсацией ХСН, находящихся на постельном режиме.

Контрольные вопросы к главе 3

1. Что рассматривается в качестве ведущего звена патогенеза ХСН в настоящее время?

2. Каковы цель и задачи лечения ХСН?

3. Каковы основные принципы лечения ХСН?

4. Каковы два основных направления медикаментозного лечения ХСН?

5. Что включают в себя три основных категории ЛС для лечения ХСН?

6. Какие ЛС не рекомендуют для применения при ХСН?

7. В каких исследованиях доказана эффективность ИАПФ при ХСН?

8. Как зависит прогноз больных ХСН от величины дозы ИАПФ?

9. Какова тактика назначения ИАПФ при сочетании ХСН с гипотензией?

10. Какой из ИАПФ предпочтительнее при почечной недостаточности?

11. Какой из ИАПФ предпочтительнее при печеночной недостаточности?

12. Какие специфичные побочные эффекты ИАПФ?

13. Каковы абсолютные противопоказания для ИАПФ?

14. Какие ББ способны продлевать жизнь больным с ХСН и в чем их различия?

15. В каких исследованиях доказана эффективность ББ при ХСН?

16. Какие основные принципы применения ББ для лечения ХСН?

17. Какие специфичные побочные эффекты ББ?

18. Механизм действия спиронолактона и его отличия от петлевых и тиазидных диуретиков?

19. Каковы результаты исследования RALES?

20. Почемы тиазидные и петлевые диуретики нельзя отнести к патогенетически обоснованным средствам лечения ХСН?

21. Какие основные принципы применения диуретиков при ХСН?

22. Какие могут быть осложнения при активной мочегонной терапии?

23. В чем различия гипотиазида и фуросемида по длительности действия ?

24. Для чего при ХСН используют диуретик ацетазоламид?

25. Механизм действия СГ и их основные фармакодинамические эффекты?

26. Чем объясняется эффективность сердечных гликозидов при ХСН?

27. Каковы особенности действия СГ при мерцательной аритмии и синусовом ритме?

28. Каково влияние дигоксина на прогноз, симптомы и качество жизни больных ХСН?

29. Каковы побочные эффекты и противопоказания к применению СГ?

30. Особенности введения, метаболизма и выведения различных СГ?

31. Каковы критерии эффективности и безопасности СГ?

32. Степени интоксикации СГ и лечение?

33. Что такое средняя полная доза действия, коэффициент элиминации и коэффициент остаточного действия СГ?

34. В чем отличия БРА от ИАПФ по механизму действия, побочным эффектам и эффективности при ХСН?

35. В каком случае при ХСН показаны непрямые антикоагулянты и в каком - прямые?

36. Показания для назначения нитратов при ХСН?

37. Каковы показания для назначения амлодипина при ХСН?

38. Каково влияние альфа1-адреноблокаторов и моксонидина на прогноз больных с ХСН?

39. Показания для назначения антиаритмических средств при ХСН и какие препараты можно назначать?

40. Каковы специфичные побочные эффекты амиодарона?

41. Каковы особенности использования антиагрегантов при ХСН?

42. Каковы особенности использования глюкокортикоидов при ХСН?

43. Каковы особенности использования негликозидных кардиотоников при ХСН?

Примеры решения ситуационных задач

Задача № 1. Женщина 60 лет, с диагнозом ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2003), стабильная стенокардия напряжения II ФК, АГ 2 степени, ХСН 2 ФК. Жалобы на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, приступы давящих болей за грудиной при ходьбе более, чем на 500 метров. Из анамнеза известно, что пациентка ведет малоподвижный образ жизни и мать пациентки страдает АГ. При обследовании выявлено: отеков нет, АД 160/105 мм рт.ст., ЧСС 90 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л., на ЭКГ признаки ГЛЖ. Других ФР, ПОМ и АКС не выявлено.

Вопрос: какова тактика лечения пациентки?

Ответ: необходимо немедленно назначить антигипертензивные и антиангинальные препараты с одновременной коррекцией ФР (гиполипидемическая диета, снижение массы тела, повышение физической активности и т.д.).

Вопрос: какие лекарственные препараты можно назначить на первом визите?

Ответ: необходимо назначить аспирин в дозе 50 мг (например, Тромбо АСС 1 раз в сутки), нитроглицерин для купирования приступов (например, аэрозоль Нитроминт) и ИАПФ (например, лизиноприл (Диротон) 5 мг 1 раз в сутки). Одновременно порекомендовать пациентке ежедневно 2 раза измерять АД (утром до приема лекарства и вечером перед сном), ЧСС и записывать результаты измерений. Через 1 месяц запланировать визит к врачу и оценить эффект препарата.

Вопрос: почему вначале назначен ИАПФ, а не ББ?

Ответ: у пациентки имеется ХСН, в этом случае ББ желательно назначать только после подбора целевой дозы ИАПФ.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 1 месяц переносимость физической нагрузки пациенткой не изменилась, частота приступов стенокардии прежняя; АД составило 150/100 мм рт.ст., ЧСС 90 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: повысить дозу лизиноприла до 10 мг в сутки и наблюдать в течение еще 1 месяца, затем стремиться довести дозу лизиноприла до 20 мг в сутки.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 1 месяц переносимость лечения хорошая; АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 90 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: назначить ББ карведилол (Дилатренд) в дозе 3,125 мг в сутки, так как он в наибольшей степени снижает риск смерти у больных ХСН. Затем с интервалом в 2 недели добавлять по 6,25 мг, стремясь довести дозу до целевой - 25 мг 2 раза в сутки.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 1 месяц переносимость лечения хорошая; АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 60 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: добавить к лечению препарат из группы статинов, например, розувастатин (Крестор) 10 мг 1 раз в сутки вечером. Крестор в начальной дозе 10 мг позволяет достигнуть целевого уровня ХС ЛПНП (<2,5 ммоль/л) через 6 недель более чем у 70 % больных.

Вопрос: как долго принимать лизиноприл 20 мг, карведилол 25 мг 2 раза в сутки, розувастатин 10 мг, Тромбо АСС 50 мг и Нитроминт (при приступах стенокардии)?

Ответ: при невыполнении или неэффективности немедикаментозных мероприятий (диета, снижение массы тела и т.д.) – прием лекарств пожизненный.

Задача № 2. Мужчина 65 лет, страдает ИБС, постинфарктным кардиосклерозом (2002 г), стенокардией напряжения III ФК, АГ 2 степени, ХСН 3 ФК. Регулярно не принимает лекарственные препараты. Жалобы на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, приступы давящих болей за грудиной при ходьбе более, чем на 100 метров. Из анамнеза известно, что пациент курит, ведет малоподвижный образ жизни, мать пациента страдает АГ. При обследовании выявлены отеки на нижних конечностях, зафиксированы цифры АД 165/105 мм.рт.ст., ЧСС – 90 уд/мин. На ЭКГ выявлена мерцательная аритмия, депрессия сегмента ST и ГЛЖ; ОХС 6,5 ммоль/л, ХС ЛПНП 4 ммоль/л.

Вопрос: какова Ваша тактика лечения пациента?

Ответ: необходимо госпитализировать пациента и начать медикаментозную терапию.

Вопрос: какие лекарственные препараты можно назначить в первую очередь?

Ответ: необходимо назначить аспирин в дозе 50 мг (например, Тромбо АСС 1 раз в сутки), нитроглицерин для купирования приступов (например, аэрозоль Нитроминт), ИАПФ (например, лизиноприл (Диротон) 5 мг 1 раз в сутки) и диуретик в низкой дозе (например, индапамид (Арифон-ретард) 1,5 мг 1 раз в сутки утром).

Вопрос: почему вначале назначен ИАПФ и диуретик, а не ББ или СГ?

Ответ: у пациента имеется ХСН с отечным синдромом, поэтому ББ желательно назначать только после подбора целевой дозы ИАПФ и компенсации пациента с помощью диуретика. СГ не влияют на прогноз и не оказывают гипотензивного действия, поэтому их назначение можно отсрочить.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 1 неделю терапии переносимость лечения хорошая, отеки на ногах уменьшились; АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 90 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: увеличить дозу лизиноприла до 10 мг в сутки.

Вопрос: какими будут ваши действия, если через 2 недели терапии переносимость лечения хорошая, отеков на ногах нет; АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 90 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: увеличить дозу лизиноприла до 20 мг в сутки. При нормальной переносимости такой дозы лизиноприла, далее назначить ББ карведилол (Дилатренд) в дозе 3,125 мг. Затем с интервалом в 2 недели добавлять по 6,25 мг карведилола, стремясь довести дозу до целевой - 25 мг 2 раза в сутки.

Вопрос: какими будут Ваши действия, если через 1 месяц ежедневного приема данной терапии возникнет гипотония 100/60 мм рт.ст. и жалобы на головную боль и слабость.

Ответ: снизить дозу диуретика до 0,625 мг или отменить его.

Вопрос: какими будут Ваши действия, если через 1 месяц ежедневного приема больным 20 мг лизиноприла, 50 мг АСК, 1,5 мг индапамида и 25 мг карведилола переносимость лечения хорошая; АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 60 уд/мин, ОХС 6 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л?

Ответ: увеличить дозу карведилола до 25 мг 2 раза в сутки под контролем АД и ЧСС, затем через 1 месяц добавить к лечению препарат из группы статинов (например, розувастатин (Крестор) 10 мг 1 раз в сутки вечером).