Рекомендации по клиническому исследованию больного и написанию истории болезни введение

Полное и всестороннее исследование больного - залог успешной диагностики и лечения. При оформлении истории болезни необходимо придерживаться рекомендуемого плана клинического исследования больного. Знакомство с больным, как правило, начинается с расспроса, затем следует осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. В редких случаях (при бессознательном или крайне тяжелом состоянии больного) расспрашивают родственников или сокращают время расспроса до минимума и, прежде всего, проводят больному синдромальную терапию (вводят сердечно-сосудистые, наркотические, гипотензивные и другие средства).

Для постановки диагноза важны все сведения о больном, в том числе и данные паспортной части (возраст, пол, профессия, место жительства). Общеизвестно, что частота развития тех или иных заболеваний тесно связана с возрастом. Так, злокачественные новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, обусловленные атеросклерозом, чаще встречаются на 5-6 десятилетии жизни, а врожденные и ревматические пороки сердца, как правило, выявляются у лиц молодого возраста. Влияние пола на частоту возникновения тех или иных заболеваний также известно. Такие заболевания, как коронарный атеросклероз, аневризма аорты, облитерирующий эндартериит, гемохроматоз значительно чаще встречаются у мужчин, тогда как желчнокаменная болезнь, митральный стеноз преимущественно наблюдаются у женщин. Важно выявление профессиональных заболеваний, в возникновении которых имеют большое значение производственные вредности (газ, пыль, краска). Так у маляров развитие заболевания может быть связано с хроническим отравлением свинцом, у камнетесов, литейщиков, рудокопов можно предполагать силикоз (заболевание, связанное с повреждением бронхолегочной системы металлической, угольной или стекольной пылью).

При исследовании больного (расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации) выявляются признаки болезни (симптомы), на основании которых делается предположение о сущности болезни, то есть ставится диагноз. Многие заболевания не имеют характерных, только им свойственных специфических симптомов. Так, при разных болезнях системы органов дыхания, имеются сходные симптомы (повышение температуры тела, боли в грудной клетке, кашель, одышка). Однако особенности проявления этих симптомов, последовательность их возникновения, сочетание симптомов (синдромы) различны при отдельных заболеваниях.

При обследовании больного большое значение имеет не только выяснение всех жалоб, но и максимальная их детализация, например, установление особенностей кашля, характера мокроты, вида одышки и т.д., определение главных (основных) симптомов, характеризующих данное заболевание, отличие их от второстепенных (общих) симптомов, наличие сочетаний симптомов - синдромов (синдром бронхоспазма, синдром скопления жидкости в полости плевры и т.п.) и сочетаний синдромов (симптомокомплексы), которые характеризуют клиническую картину болезни и дают возможность правильно поставить диагноз.

Процесс постановки диагноза (клиническое мышление) идет параллельно исследованию больного. Уже после расспроса больного у врача возникает предположение о том, какая система поражена (органы дыхания, кровообращения, пищеварения), каким процессом (воспаление, опухолевый или дистрофический процесс и т.п.). Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного выявляют еще более информативные и важные для постановки диагноза симптомы (изменение тонов сердца, наличие шумов, хрипов и т.п.). На основании сочетания симптомов и синдромов ставится предварительный диагноз и намечаются пути дальнейших исследований (лабораторных - общий и биохимический анализы крови, анализ мокроты, желудочного сока и других; инструментальных, рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических и т.д.), необходимых для постановки окончательного (развернутого) клинического диагноза.

Развернутый клинический диагноз включает:

1. Основное заболевание (нозологическую форму с указанием морфологических, этиологических, патогенетических, функциональных характеристик, стадии болезни).

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Достоверность клинического диагноза подтверждается проведением дифференциального диагноза, то есть исключением целого ряда заболеваний, имеющих сходную симптоматику и обоснованием диагноза, то есть перечислением симптомов и синдромов, на основании которых поставлен диагноз.

История болезни должна быть составлена ясно, последовательно, написана в форме изложения, причем сокращения слов не допускаются.

Каждый студент представляет историю болезни отделено. Фактические данные у студентов, курирующих одного больного, будут общими, но оформление этого материала не может быть идентичным.