2. Лабораторные методы исследования кроветворной системы.

Общий анализ крови. Исследование свертывающей системы крови.

Дополнительные лабораторные методы исследования.

Общий анализ крови (ОАК) - это определение гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, определение СОЭ и при необходимости тромбоцитов.

Подготовка пациента к ОАК :

• отрицательными факторами, изменяющими состав крови являются физическая и умственная нагрузка, применение лекарственных средств, особенно в инъекциях, действие рентгеновских лучей, физиотерапевтических процедур;

• анализ крови берется утром натощак, повторные исследования надо проводить в одни и те же часы, так как состав крови колеблется на протяжении суток.

Взятие крови проводится:

• в клинико- диагностической лаборатории,

• у стационарных больных в отделении или в палате, если пациент находится на постельном режиме,

• амбулаторно по показаниям на дому.

При заборе крови вне лаборатории используются:

• Индивидуальные стерильные укладки на каждого пациента.

Состав укладки:

• - 3 ватных шарика / один - для обработки кожи пальца перед проколом, второй / сухой /- для снятия первой капли крови, третий- для закрытия ранки после забора крови /,

• - 1 скарификатор - копье,

• - 1 короткий капилляр 0.02 мл и 1 длинный капилляр Панченкова.

• Вакуумные пробирки.

Подготовка рабочего места для взятия ОАК в лаборатории:

- лабораторный столик,

- емкость с дезраствором и салфетки для обработки столика двухкратно,

- емкости с дезрастворами для обработки шариков, перьев и капилляров,

- спирт 70º,

- стерильный пинцет,

- стерильные ватные шарики,

- пипетки,

- пробирки,

- стекла предметные,

- капилляры, грушевидный баллон для капилляра,

- одноразовые стерильные скарификаторы,

- штативы, в том числе штатив Панченкова,

- камера Горяева,

- карандаш.

Подготовка медработника. Перед забором крови лаборант готовит руки также как перед выполнением инъекций.

После каждого забора крови у пациента, если нет загрязнений кровью, перчатки обрабатываются ватным шариком, смоченным 70º спиртом, перчатки меняются после пятого пациента.

Взятие крови: рука пациента лежит на столе.

Кровь берут из 4 пальца нерабочей руки, у новорожденных из пятки или из большого пальца ноги. Можно брать кровь из вены или из мочки уха.

Капиллярная кровь. Перед проколом лаборант фиксирует палец пациента двумя пальцами левой руки. Нельзя давить на палец, так как при этом в кровь попадает тканевая жидкость, что существенно искажает результаты исследования. Кожа в месте прокола должна быть сухой, розовой и теплой, кровь - свободно вытекать из ранки. Кожу пальца обрабатывают ватным шариком, смоченным 70º спиртом, прокол проводят чуть сбоку от средней линии на глубину 2-3 мм, первую каплю крови снимают сухим ватным шариком, не прикасаясь к ранке. После взятия крови к раневой поверхности прикладывается новый стерильный тампон, смоченный 70° спиртом. Все три шарика помещают в дезраствор.

Венозная кровь. Материалом для исследования является венозная кровь, которая берется из локтевой вены.

При взятии венозной крови игла должна быть достаточно большого диа­метра и иметь короткий срез, чтобы не травмировать противоположную стенку вены во избежа­ние гемолиза. При наложении жгута давление в вене должно обеспечивать минимальный стаз, при котором клетки не повреждаются.

Кровь для гематологических исследований должна поступать свободным током непосред­ственно в пластиковую пробирку с крышкой, содержащую антикоагулянт. Взятие крови шпри­цом без антикоагулятна с последующим помещением в пробирку недопустимо из-за формиро­вания микросгустков и гемолиза. Оптимальным способом аспирации крови являются вакутейнеры с фиолетовой крышкой (вакумные системы взятия крови) для ОАК, которые содержат определенное строго дозированное количество антикоагулянта и обеспечивают стандартные условия аспирации все­го объема крови. Kроме того, при этом отсутствует непосредственный контакт фельдшера, медицинской се­стры или лаборанта с кровью больного, что обеспечивает профилактику вирусных инфекций, передающихся парентеральным путем.

Для точного соотношения кровь-антикоагулянт необходимо набрать полностью всю пробирку до отметки или указанного объема крови!

Кровь на СОЭ так же берется из локтевой вены вакуумной системой, но в тонкую пробирку с черной крышкой! При назначении и ОАК, и СОЭ обе пробирки одного пациента (фиолетовая и черная) подписываются одним и тем же номером! И этот номер фиксируется в направлении.

В педиатрии рекомендуется использовать микрометоды. После прокола капиллярная кровь помещается в специальный микрокапилляр или микропробирку, обработанные антикоагу­лянтом.

Оформление и доставка крови.

На пробирках в обязательном порядке должны указываться идентификационный номер пациента и название медицинского учреждения. Идентификационный номер должен сохраняться в регистрационном журнале учреждения.

Кровь пациента до передачи курьеру должна храниться в холодильнике (+2 - +4°С) или в контейнере с хладогеном.

Пробирки с кровью отдаются курьеру вместе с направлениями. Номера пробирок должны соответствовать номерам на направлениях.

Кровь отправляется в лабораторию в день забора. До следующего дня хранить кровь нельзя! Кровь нельзя замораживать!

Лабораторные исследования.

• Для лабораторного исследования в настоящее время используют гематологические анализаторы – это приборы (комплекс оборудования), предназначенный для проведения количественных и качественных исследований крови в клинико-диагностических лабораториях. Может быть автоматическим или полуавтоматическим.Современные автоматические анализаторы способны обрабатывать десятки образцов в час, с соответствующей спецификации точностью и воспроизводимостью, а также хранить результаты тестов во встроенной памяти и, при необходимости, распечатывать их на встроенном термопринтере.

На анализаторах определяют гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарную формулу, цветной показатель, гематокрит, тромбоциты, СОЭ.

• Камера Горяева — приспособление, предназначенное для подсчета количества клеток в заданном объёме жидкости. Обычно ее используют для определения числа форменных элементов (эритроцитов и лейкоцитов) в образце крови. Камеры состоят из толстого предметного стекла с нанесенными на них поперечными прорезями, образующими три поперечно расположенные плоские площадки. Средняя площадка продольной прорезью разделена на две, каждая из которых имеет выгравированную на ней сетку. Подсчет проводят под микроскопом.

• Для исследования лейкоцитарной формулы, морфологии эритроцитов, лейкоцитов, тром­боцитов готовят мазки крови: вытирают место укола сухим шариком ваты и наносят каплю кро­ви на сухое обезжиренное предметное стекло, затем быстро готовят тонкие мазки с помощью шлифованного стекла или специального шпателя.

Техника приготовления мазка:

каплю материала помещают на предметное стекло справа на расстоянии 1 см от узкого края. Правой рукой берут шлифовальное стекло, ставят перед каплей под углом 45º и ждут пока капля расплывется по всему ребру шлифовального стекла, затем быстрым движением справа налево делают мазок вдоль предметного стекла, таща за стеклом каплю, мазок не должен доходить до другого узкого края 2 см и по 0,5 см до широких краев. Затем мазок фиксируют, окрашивают.

• Метод Панченкова определения СОЭ.

Оснащение:

- Стандартный стеклянный капилляр для определения СОЭ: длина – 172 мм; шаг шкалы – 1,0 мм; верхнее деление шкалы отмечено «0» и буквой «К» (кровь), напротив деления 50 имеется буква «Р» (реактив).

- Прибор ПР-3 (СОЭ-метр, аппарат Панченкова) – представляет собой пластиковый штатив с гнездами для установки 20 капилляров.

Время измерения: один час.

Процедура определения:

Подготовить 5% раствор цитрата натрия и внести на часовое стекло.

Капилляр Панченкова несколько раз промывают раствором цитрата натрия, затем набирают раствор до метки Р/ 50 и выпускают в лунку. Капилляром Панченкова берут кровь из пальца до отметки К/ 0 дважды, каждый раз выпуская в лунку. Затем перемешивают содержимое лунки воздухом и набирают в капилляр Панченкова до отметки К/ 0, вытирают кончик капилляра сухим ватным шариком и помещают капилляр в штатив Панченкова строго вертикально на 1 час.

Через 1 час определить СОЭ по высоте столба прозрачной плазмы.

• Методика определения гемоглобина экспресс-методом анализатором HemoCue B-Hb 201+- .

Анализатор HemoCue B-Hb 201+- –основан на колориметрическом методе определения гемоглобина. Прибор предназначен для долговременного пользования и состоит из специально спроектированных анализатора и микрокюветы.

Прибор удобен для применения в условиях оказания СМП: результаты исследования появляются через 15–60 сек в зависимости от концентрации гемоглобина; при каждом включении прибора происходит автоматическое калибрование (что делает ненужным использование контрольной кюветы).

Система сохраняет в памяти до 600 произведенных измерений, их дату и время, а в последующем (например, по прибытии на подстанцию) результаты могут быть сразу же распечатаны на принтере или введены в компьютер.

Определение содержания гемоглобина с помощью анализатора HemoCue Hb 201+

• Шаг 1. Поднесите микрокювету к капле крови. Необходимое количество крови попадает в кювету капиллярным способом (это может быть капиллярная, венозная или артериальная кровь)

• 

• Шаг 2. После необходимо вытереть кровь с внешних сторон микрокюветы, поместить ее в специальный держатель и задвинуть держатель в фотометр

• Шаг 3. Результат лабораторного качества на экране

Клеточный состав периферической крови. Нормальный анализ крови.

Изменения в патологии.

• Гемоглобин (Hb) - красный железосодержащий пигмент крови человека, в организме выполняет функцию переноса кислорода из органов дыхания к тканям, играет также важную роль в переносе углекислого газа от тканей в органы дыхания.

Норма Нb: - мужчины- 130-160 г/л

- женщины 120-140- г/л.

• Эритроциты (Er ) - красные кровяные тельца (клетки) крови человека. В организме эритроциты переносят кислород от легких к тканям и двуокись углерода от тканей к легким.

Норма Er: - мужчины- 4,0-5,0 • 10¹²/л

- женщины- 3,7-4,7• 10¹²/л

Ретикулоциты- это молодые незрелые эритроциты.

Изменение эритроцитов в патологии:

Анемия- уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина.

Эритроцитоз- увеличение количества эритроцитов.

Микроцитоз- уменьшение размера эритроцитов.

Макроцитоз- увеличение размера эритроцитов, при В¹²-фолиево-дефицитной анемии.

Мегалобласты – гигантские эритроциты при В¹²-фолиево-дефицитной анемии.

Анизоцитоз- эритроциты разного размера.

Пойкилоцитоз- эритроциты разной формы.

Анизохромия- эритроциты разной окраски.

Базофильная зернистость эритроцитов- при заболеваниях с интоксикацией.

Кольца Кебота и тельца Жолли- остатки ядер в эритроцитах при В¹²-фолиево-дефицитной анемии.

• Цветной показатель(ЦП) - отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином, определяется по формуле Ηb в г/л х 3

три первые цифры числа er в млн

В норме ЦП- 0,85- 1,05.

По величине цветного показателя анемии бывают:

- нормохромные -ЦП в норме,

- гипохромные -ЦП ниже 0,85,

- гиперхромные - ЦП выше 1,05.

• Гематокрит (Нt ) — часть объёма крови, приходящаяся на эритроциты, определяется как отношение всех форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) к общему объему крови.

В норме Нt- мужчины-40-54%

- женщины-36-42%

• Лейкоциты ( Ŀ) - белые кровяные клетки, бесцветные клетки крови.

В норме Ŀ – 4,0-9,0• 10 9/л

Лейкоцитоз- увеличение количества лейкоцитов.

Встречается при воспалении, инфекциях, кровопотери, лейкозах.

Лейкопения- уменьшение количества лейкоцитов.

Встречается при вирусных инфекциях, заболеваниях печени, облучении.

• Лейкоцитарная формула (лейкограмма) — процентное соотношение различных видов лейкоцитов, определяемое при подсчёте их в окрашенном мазке крови под микроскопом.

Состав в норме:

- нейтрофилы палочкоядерные- 1-6%

- нейтрофилы сегментоядерные- 47-72%

- эозинофилы- 0,5-5%

- базофилы- 0-1%

- моноциты- 3-11%

- лимфоциты-19-37%

Изменения лейкоцитарной формулы в патологии:

1. Нейтрофилез- увеличение нейтрофилов.

Наблюдается при воспалениях, инфекциях.

2. Нейтропения- снижение нейтрофилов.

Наблюдается при вирусных инфекциях.

3. Эозинофилия- увеличение эозинофилах.

Наблюдается при аллергии, паразитозах.

4. Лимфоцитоз- увеличение лимфоцитов.

5. Моноцитоз- увеличение моноцитов.

Лимфоцитоз и моноцитоз бывает при вирусных инфекциях, туберкулезе, лейкозах.

6. Бластные- незрелые клетки при остром лейкозе.

7. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево — увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови, наблюдается при воспалениях, инфекциях.

8.Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо — уменьшение нормального количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов (мегалобластная анемия, болезни почек и печени, состояние после переливания крови).

• СОЭ- скорость оседания эритроцитов.

В норме СОЭ- мужчины-1-14 мм/час

- женщины- 2-16 мм/час

Причины изменения СОЭ.

Повышение (ускорение СОЭ):

Физиологическое:

• пожилой возраст;

• у женщин во время беременности, менструации, в послеродовом периоде.

Патологическое:

• Воспалительные процессы;

• Интоксикации;

• Острые и хронические инфекции (пневмония, остеомиелит, туберкулез, сифилис);

• Аутоиммунные заболевания (коллагенозы);

• Инфаркт миокарда;

• Травмы, переломы костей;

• Состояние после шока, операционных вмешательств;

• Анемии, состояние после кровопотери;

• Заболевания почек (хронический нефрит, нефротический синдром);

• Злокачественные опухоли;

• Прием лекарственных препаратов (эстрогенов, глюкокортикоидов).

Понижение (замедление СОЭ):

• Голодание, снижение мышечной массы;

• Прием кортикостероидов;

• Беременность (особенно 1 и 2 семестр);

• Вегетарианская диета;

• Гипергидратация.

Исследование свертывающей системы крови.

• Тромбоциты (trb ) - это кровяные пластинки, основная функция которых кровоостанавливающая.

Норма trb - 180- 320 • 109/л

Тромбоцитоз - увеличение тромбоцитов.

Тромбоцитопения- снижение тромбоцитов при геморрагических диатезах.

• Коагулограмма- определение показателей свертывания крови.

• Определение времени кровотечения по Дуке.

Делают прокол пальца на глубину 3 мм, после прокола немедленно включают секундомер и через каждые 30 сек, не удаляя первую каплю крови, прикасаются полоской фильтровальной бумаги к капле крови, пока капли не исчезнут.

Время кровотечения определяется по количеству капель крови на полоске , снятых через каждые 30 сек.

Норма-2-4 минуты.

Удлиняется притромбоцитопении.

• Определение времени свертывания венозной крови по Ли- Уайту.

Сухой стерильной иглой без шприца из локтевой вены берется кровь. Первые 2 капли выпускают в ватный шарик, затем в 2 сухие пробирки набирают по 1 мл крови и включают секундомер. Пробирки помещают на водяную баню с температурой 37º, каждые 30 сек. пробирки наклоняют на 45º.

Как только кровь свернется секундомер останавливают и вычисляют среднее время.

Норма-5-10 минут.

Увеличивается при гемофилии.

• Определение времени свертывания капиллярной крови по Сухареву.

Проводится в лаборатории, кровь берется из пальца.

Норма – начало-0,5-2 мин, конец- 3-5 мин.

• Протромбиновый индекс (ПТИ) и протромбиновое время

Протромбин — сложный белок, один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови.

Протромбиновое время — это время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тромбопластина. Протромбиновое время выражают в секундах. В норме оно равно 12-20 секундам.

Чаше вычисляют протромбиновый индекс (ПТИ) — это отношение времени свертывания контрольной плазмы (плазмы здорового человека) к времени свертывания плазмы пациента. Выражается в %. В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 90—105 %.

Экспресс-метод определения протромбинового индекса прибором «Коагулометр».

Портативный прибор для определения протромбинового времени для пациентов,

Комплектация прибора:

— Портативный коагулометр,

— Устройство для прокалывания пальца,

— Ланцеты.

Результат через 60 секунд.