II.Объективные методы исследования органов желудочно-кишечного тракта. Особенности общего осмотра. Местный осмотр.

Объективные методы исследования.

1.Общий осмотр по схеме.

Обратить внимание на:

- положение, вынужденное при болях,

- цвет кожных покровов - бледность при желудочно-кишечном кровотечении,

- язык, наличие налета, трещин, сглаженность сосочков.

2. Местный осмотр – осмотр живота.

Оценивают:

1. Форму живота.

В норме округлая.

2. Величину и симметричность живота.

Определить втянут или вздут, увеличение

равномерное или неравномерное.

Причины равномерного увеличения живота:

• Ожирение

• Метеоризм

• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости)

• Беременность.

Дифференциально-диагностические признаки причины равномерного увеличения живота.

Признаки	Асцит	Метеоризм, ожирение
Положение пациента на спине	Живот расширяется в боковых отделах, «лягушачий живот»	Форма живота не меняется
Положение пациента на боку	Жидкость скапливается на той стороне живота, на которой пациент лежит	Форма живота не меняется
Пупок	Выпячивается наружу	Не выпячивается
Портальная гипертензия	Сеть расширенных вен на передней брюшной стенке	Признаки портальной гипертензии отсутствуют
Перкуторный звук над животом	Тупой	Тимпанический

Причины неравномерного увеличения живота

• Увеличение внутренних органов

• Опухоли

• Кисты в брюшной полости

Причины втяжения живота

• Перитонит

• Кахексия

3. Оценивают участие живота в дыхании.

Просят пациента « подышать животом» и следят за подвижностью брюшной стенки.

Норма:

Равномерное движение всей поверхности передней брюшной стенки

В патологии:

• Общее ослабление подвижности передней брюшной стенки

• Локальное ограничение подвижности брюшной стенки

• Полное отсутствие движений передней брюшной стенки

4. Наличие грыжевых выпячиваний.

Оценивают в положении пациента лежа и стоя, просят « надуть живот» или покашлять.

Грыжи чаще определяются по средней линии живота, в области пупка (пупочная), в паховой области (паховая), пахово-мошоночная.

5- Наличие послеоперационных рубцов.

Оценивают: локализацию, по какому поводу проводилось оперативное вмешательство и когда.

Внимание! В области послеоперационных рубцов могут быть

грыжевые выпячивания (послеоперационные грыжи).

6- Наличие видимой перистальтики кишечника, желудка.

Это перемещение «валов» в области эпигастрия, по ходу кишечника при непроходимости кишечника.

III.Объективные методы исследования органов желудочно-кишечного тракта. Пальпация живота.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА.

Поверхностная пальпация Глубокая пальпация.

Ректальное пальцевое исследование прямой кишки.

Условия пальпации.

Проводится в положении пациента лежа на кушетке или жесткой кровати без подушки, ноги прямые или слегка согнуты в коленях, медработник сидит с правой стороны кушетки на стуле, высота которого должна быть вровень с кушеткой, живот пациента освободить от одежды.

Поверхностная пальпация живота.

Цель- определить напряжение, болезненность брюшной стенки.

Порядок пальпации:

пальпируют правой рукой слегка согнутыми пальцами, начиная в левой паховой области, последовательно производя легкие надавливания в симметричных участках живота слева и справа по направлению к эпигастральной области, надавливанием в которой завершают

манипуляцию.

Оценивают:

• тонус брюшных мышц (нормальный, пониженный, повышенный);

• болезненность (локализация);

• мышечная защита (разлитая, местная с указанием локализации);

• симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при внезапном отнятии руки и прекращении давления на переднюю брюшную стенку);

• грыжа (локализация, размеры, болезненность, цвет кожи над ней, вправляемость, размер грыжевых ворот)

• симптом флюктуации (ундуляции) для выявления жидкости в брюшной полости.

Методика определения симптома флюктуации: левую руку помещают на правую боковую часть живота пациента, а пальцами правой руки производят быстрые толчки по боковой части живота слева, при наличии жидкости левая рука ощущает передаточную волну толчка правой руки; для исключения ложного симптома флюктуации за счет колебаний мышц живота, надо попросить помощника поставить его руку ребром по средней линии живота пациента.

В норме брюшная стенка:

• мягкая и безболезненная;

• отсутствует защитное мышечное напряжение;

• отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга;

• отрицательный симптом флюктуации;

• грыжи не определяются.

Глубокая пальпация живота по В.П. Образцову и Н.Б. Стражеско

(глубокая, скользящая, методическая).

Цель пальпации- определить положение, форму, размеры, консистенцию, болезненность и подвижность внутренних органов.

Методика пальпации:

1. пальпацию проводят одной рукой, а поперечно- ободочную кишку двумя руками / бимануально /;

2. существует 4 момента пальпации:

1. установка правой руки над органом, перпендикулярно оси

органа, пальцы слегка согнуты,

2- собирание кожной складки к себе или от себя,

3- погружение кисти медработника на выдохе пациента глубоко в брюшную полость и придавливание органа к задней брюшной стенке,

4- скольжение руки медработника на вдохе пациента перпендикулярно

оси органа;

3. пальпации проводится в строго определенной последовательности:

1. сигмовидная кишка,

2. слепая кишка,

3. восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника,

4. поперечно-ободочная кишка,

5. желудок

В норме:

• кишечник пальпируется в виде безболезненного гладкого эластичного цилиндра, диаметром 2-5 см, подвижного в пределах 3-5 см, не урчащего (кроме слепой кишки - слегка урчит при пальпации);

• желудок: большая кривизна желудка пальпируется у мужчин на 2-3 см, а у женщин- на 1-2 см выше пупка;привратник пальпируется в правой половине эпигастрия в виде тонкого тяжа, диаметром с указательный палец.

Ректальное пальцевое исследование прямой кишки.

Методика:

пальпацию проводят в колено-локтевом положении пациента или на левом боку

или на спине с приведенными к животу ногами. Помыв руки, надеть стерильные перчатки и смазать указательный палец вазелином.Палец вводят на возможную глубину, пройдя

сфинктер палец встречает впереди простату у мужчин или влагалищную часть матки у женщин, по ней палец продвигают вверх и обойдя крестцово-копчиковую складку пальпируют по часовой стрелке, отмечая результат по часам.

Определяют:

• тонус сфинктера (нормальный, повышенный, пониженный);

• состояние стенок прямой кишки (наличие инфильтратов, опухолей, нависание и болезненность стенок);

• осмотр следов кала на перчатке (свежая кровь, слизь, гной, дегтеобразный кал).

В норме :

• тонус сфинктера нормальный,

• прямая кишка в виде овала,

• стенки безболезненны, нет их нависания,

• нет инфильтратов и опухолей,

• на перчатке не должно быть слизи, крови, гноя.