V.Объективные методы исследования органов кровообращения. Аускультация сердца. Аускультация крупных сосудов.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.
Цель аускультации: оценить тоны сердца и определить наличие шумов.
Правила аускультации:
выслушивание проводится в вертикальном, горизонтальном положении пациента и лежа на левом боку,
медработник находится справа от пациента,
выслушивание сердца проводят во время задержки дыхания (пациенту предлагают сделать вдох, затем выдох и задержать дыхание),
для более четкого выслушивания шумов предлагают сделать 5-10 приседаний.
Последовательность аускультации сердца.
Клапаны выслушивают в порядке убывающей частоты их поражении.
Фонендоскоп последовательно ставится на указанные ниже точки:
I точка - выслушивается в точке верхушечного толчка МИТРАЛЬНЫЙ
( ДВУХСТВОРЧАТЫЙ) КЛАПАН.
II точка – выслушивается во 2 межреберье у правого края грудины АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН.
III точка - выслушивается во 2 межреберье у левого края грудины КЛАПАН ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА (АРТЕРИИ).
IV точка - выслушивается у основания мечевидного отростка грудины справа ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ /(ТРЕХСТВОРЧАТЫЙ) КЛАПАН.
V точка БОТКИНА-ЭРБА - выслушивается у левого края грудины между 3 и 4 ребром АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН.
Норма:
выслушивается два тона;
первый тон систолический, возникает после длительной паузы во время систолы, он лучше выслушивается на верхушке сердца (I точка аускультации), по характеру он более продолжительный и низкий, чем второй;
второй тон образуется во время диастолы желудочков после короткой паузы, он лучше выслушиваются у основания сердца (II и III точки аускультации), он менее продолжительный и более высокий;
тоны сердца звучные, ритмичные (сердечный ритм правильный), ЧСС=60-80 в мин;
шумов нет.
В патологии определить:
изменение тонов - акцент (усиление тона), ослабление или выпадение тона, расщепление или раздвоение тона с указанием локализации;
ЧСС – тахикардия, брадикардия;
сердечный ритм – правильный, неправильный;
шумы – место наилучшего выслушивания, связь с фазой сердца (систолический – после 1 тона, диастолический– после 2 тона), проводимость шумов, зависимость от положения тела пациента и физической нагрузки, характер (мягкий, грубый, дующий, свистящий, пилящий),сила (слабый, сильный), форма (нарастающий, убывающий).
Классификация шумов в сердце:
До 20 лет в норме и при некоторых заболеваниях выслушиваются ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ шумы, они не связаны с поражением сердца. Эти шумы систолические непостоянные, меняются при изменении положения тела и при физической нагрузке.
ОРГАНИЧЕСКИЕ шумы в сердце всегда связаны с поражением структур сердца/ клапанов, мышцы или перикарда / . Они постоянные, усиливаются при нагрузке, в зависимости от фазы сердечного цикла- систолические или диастолические. При поражении митрального клапана шумы появляются на верхушке сердца, при поражении аортального клапана- во 2 межреберье справа у грудины т. е. на аорте.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РИТМЫ:
ТРЕХЧЛЕННЫЙ РИТМ ПЕРЕПЕЛА состоит из усиленного 1 тона, 2 тона и щелчка открытия склерозированного митрального клапана. Возникает при митральном стенозе.
РИТМ ГАЛОПА состоит из 1,2 и патологических 3 и 4 тонов. Возникает при тяжелом поражении миокарда / крик сердца о помощи/.
АУСКУЛЬТАЦИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ
При стенозе устья аорты выслушивается систолический шум на сонных артериях. Это проводной шум с аорты.
При анемии прослушивается систолический шум на крупных артериях без, что объясняется снижением вязкости крови, а следовательно, увеличением скорости кровотока.
При тиреотоксикозе шум можно прослушать над щитовидной железой. Он возникает в результате усиления кровотока при учащении сердечных сокращений.
В случае недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при легком ее сдавлении с помощью фонендоскопа или стетоскопа можно выслушать двойной шум Виноградова - Дюрозье - в фазе систолы и диастолы (первый более сильный).
При анемии на яремной вене иногда прослушивается дующий или жужжащий шум — «шум волчка». Он усиливается при глубоком вдохе или при повороте головы в противоположную сторону.