Тема 17. Медицинская и медико-социальная экспертиза в здравоохранении. Судебно-медицинская и другие виды медицинских экспертиз.

17.1. Медицинская и медико-социальная экспертиза в здравоохранении.

Прогресс медицинской науки и практики, особенно на протяжении XX века и в начале XXI века обусловил возможность лечения целого ряда сложнейших заболеваний, позволил человечеству познать и регулировать тончайшие биологические процессы. В то же время, к сожалению, далеко не все достижения системы здравоохранения характеризуются положительными результатами. Медицинские работники не могут сегодня, да, наверное, это невозможно в принципе, гарантировать обязательное выздоровление, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности для больных людей. Существенной проблемой в данном аспекте являются дефекты оказания медицинской помощи.

Медицинская экспертиза представляет собой определенное исследование поручаемого объекта, с целью получить определенные ответы на вопросы, которые были поставлены заинтересованным лицом.

Большинство медицинских экспертиз используется в уголовном судопроизводстве с целью привлечь виновное лицо к уголовной ответственности. Часто к медицинским экспертизам прибегают люди с целью установить врачебную ошибку или степень инвалидности. Данные действия экспертов впоследствии играют не последнюю роль в жизни пострадавших, в связи с чем на медицинского эксперта возлагается уголовная ответственность за дачу заведомо ложного медицинского заключения.

Наконец-то в ФЗ № 323 от 21 ноября 2011г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" упорядочен институт медицинской экспертизы и проведена четкая грань между медицинской экспертизой и медицинским освидетельствованием.

Медицинская экспертиза - в РФ проводимое в установленном порядке исследование с целью установить состояние здоровья человека, в т.ч. факт временной нетрудоспособности, причины и группу инвалидности и т.д.

В Статье 58 ФЗ № 323 дано следующее определение медицинской экспертизы: медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

Согласно п.2 той же статьи в Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз:

1. экспертиза временной нетрудоспособности;

2. медико-социальная экспертиза;

3. военно-врачебная экспертиза;

4. судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

5. экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

6. экспертиза качества медицинской помощи.

Граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации (п.3 ст.58). В случае, предусмотренном статьей 61 ФЗ № 323, может проводиться независимая военно-врачебная экспертиза.

В целом медицинская экспертиза представляет собой определенное исследование поручаемого объекта, с целью получить определенные ответы на вопросы, которые были поставлены заинтересованным лицом.

Еще одним видом медицинской экспертизы является медицинское освидетельствование на состояние алкогольного опьянения, которое осуществляется медицинскими учреждениями на основании запросов органов ГИБДД или самого правонарушителя. Порядок прохождения данной экспертизы урегулирован Постановлением Правительства № 475, принятого еще в 2005 году. Данным постановлением также утвержден порядок определения наличия в крови водителя наркотических веществ.

В целом, большинство медицинских экспертиз используется в уголовном судопроизводстве с целью привлечь виновное лицо к уголовной ответственности. Часто к медицинским экспертизам прибегают люди с целью установить врачебную ошибку или степень инвалидности. Данные действия экспертов впоследствии играют не последнюю роль в жизни пострадавших, в связи с чем на медицинского эксперта возлагается уголовная ответственность за дачу заведомо ложного медицинского заключения.

Медико-социальная экспертиза - отдельный вид медицинской экспертизы, который осуществляется с целью определения потребностей человека лица в мерах социальной защиты и реабилитации при помощи оценки ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма.

Основные положения, регламентирующие проведение медико-социальной экспертизы, изложены в Федеральном Законе от 24.11.95 № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (последние изменения внесены Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 213-ФЗ). Постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 года № 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (в ред. Постановления Правительства РФ от 07.04.2008 года № 247).

Признание лица инвалидом осуществляется федеральным учреждением медико-социальной экспертизы. Порядок и условия признания лица инвалидом устанавливаются Правительством Российской Федерации (часть в редакции, введенной в действие с 1 января 2005 года Федеральным законом от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ).

Фактически, медико-социальная экспертиза выступает гарантом медицинской, финансовой, реабилитационной, социальной поддержки инвалидов, в лице федеральных учреждений МСЭ разрабатывая комплекс мероприятий, исполнение которых возлагается на различные органы государственной власти и местного самоуправления.

Медико-социальная экспертиза осуществляется ис­ходя из комплексной оценки состояния организма на ос­нове анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утвер­ждаемых в порядке, определяемом Правительством Рос­сийской Федерации.

Медико-социальная экспертиза регулируется ст. 60 Основ.: медико-социальная экспертиза проводится в целях определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан. Медико-социальная экспертиза производится учреждениями медико-социальной экспертизы системы социальной защиты населения.

Рекомендации медико-социальной экспертизы по трудовому устройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений, организаций независимо от формы собственности.

Гражданин или его законный представитель имеет право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы.

Медико-социальная экспертиза устанавливает структуру и степени ограничения жизнедеятельности гражданина (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности) и его реабилитационного потенциала. На медико-социальную экспертизу направляются граждане, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите.

В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно.

Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования гражданина и проведения реабилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.

По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляется акт, который подписывается руководителем соответствующего бюро (главного бюро, Федерального бюро) и специалистами, принимавшими решение, а затем заверяется печатью. Срок хранения акта медико-социальной экспертизы гражданина составляет 10 лет.

Основные положения, регламентирующие проведение медико-социальной экспертизы, изложены и в Федеральном Законе от 24.11.95 № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации". В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория "ребенок-инвалид" (часть в редакции, введенной в действие с 1 января 2000 года Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 172-ФЗ).

Признание лица инвалидом осуществляется федеральным учреждением медико-социальной экспертизы. Порядок и условия признания лица инвалидом устанавливаются Правительством Российской Федерации (часть в редакции, введенной в действие с 1 января 2005 года Федеральным законом от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ).

Иерархия МСЭ представляет собой трехуровневую вертикаль:

I уровень - Бюро МСЭ городов и районов

II уровень - Главные бюро МСЭ субъектов Федерации

III уровень - Федеральное бюро МСЭ.

Городские и районные бюро МСЭ (I уровень) осуществляют освидетельствование граждан, на основании которого устанавливается причина инвалидности, группа инвалидности, а также разрабатывается программа реабилитации.

Главные бюро МСЭ субъектов Федерации (II уровень) осуществляют контроль за деятельностью городских и районных бюро МСЭ, анализирует и координирует их работу. Главные бюро МСЭ субъектов Федерации также рассматривают жалобы на деятельность бюро МСЭ I уровня, могут отменять или изменять принятые ими решения. И хотя одной из сфер деятельности Главных бюро МСЭ субъектов Федерации являются повторные освидетельствования, основной их задачей является организационно-методическая работа и контроль за деятельностью МСЭ I уровня.

И, наконец, Федеральное бюро МСЭ (III уровень) контролирует и координирует работу главных бюро субъектов Федерации, но может также проводить освидетельствование в порядке контроля и обжалования медико-социальных экспертиз более низких инстанций. Федеральное бюро МСЭ является структурным подразделением Федерального медико-биологического агентства, которое, в свою очередь, подчинено Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

17.2. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы.

Судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда.

Согласно статьи 62 "Основ" судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности.

Согласно статьи 63 экспертиза профессиональной пригодности проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника и возможности выполнения им отдельных видов работ.

Экспертиза профессиональной пригодности проводится врачебной комиссией медицинской организации с привлечением врачей-специалистов по результатам предварительных медицинских осмотров и периодических медицинских осмотров. По результатам экспертизы профессиональной пригодности врачебная комиссия выносит медицинское заключение о пригодности или непригодности работника к выполнению отдельных видов работ.

Экспертиза связи заболевания с профессией проводится специализированной медицинской организацией или специализированным структурным подразделением медицинской организации в области профессиональной патологии при выявлении профессионального заболевания. По результатам экспертизы связи заболевания с профессией выносится медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания.

Судебная экспертиза – это процессуальное действие, которое состоит из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем или прокурором в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу (ФЗ от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации").

Экспертиза производится экспертами соответствующих учреждений либо иными специалистами, назначенными лицом, производящим дознание, следователем, прокурором и судом. Согласно ст. 57 УПК РФ эксперт – лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном УПК РФ, для производства судебной экспертизы и дачи заключения. Вызов эксперта, назначение и производство судебной экспертизы осуществляются в порядке, установленном ст. 195–207, 269, 282 и 283 УПК РФ. Назначение и производство судебной экспертизы осуществляется в порядке, установленном УПК РФ, экспертами соответствующих учреждений либо иными специалистами, назначенными лицом, производящим дознание, следователем, прокурором и судом. Экспертиза называется судебно-медицинской и представляет собой регламентированное законом и проводимое врачом научно-практическое исследование, если в качестве эксперта органы дознания, следствия и суд приглашают врача.

При проведении расследования по уголовным делам экспертиза назначается в необходимых случаях при производстве дознания, предварительного следствия и (или) при судебном разбирательстве.

Производство предварительного следствия обязательно по уголовным делам, за исключением преступлений, не представляющих большой общественной опасности (нетяжких преступлений). По делам, по которым производство предварительного следствия не обязательно, орган дознания проводит все следственные действия, в том числе назначает экспертизу. При наличии признаков преступления, по которому производство предварительного следствия обязательно, орган дознания возбуждает уголовное дело и производит неотложные следственные действия по установлению и закреплению следов преступления. Экспертиза (СМЭ, СПЭ) к числу таких неотложных следственных действий не относится. Поэтому при расследовании преступлений, по которым производство предварительного следствия обязательно, экспертиза назначается органами предварительного следствия, к которым относятся прокуратура, милиция, ФСБ и налоговая полиция.

Проведение экспертизы обязательно:

• для установления причин смерти и характера телесных повреждений;

• для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в тех случаях, когда возникает сомнение по поводу их вменяемости или способности к моменту производства по делу отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими;

• для определения психического или физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правильные показания;

• для установления возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют.

Признав необходимым производство экспертизы, следователь составляет об этом постановление, в котором указываются основания для назначения экспертизы, фамилия эксперта или наименование учреждения, производящего экспертизу, вопросы, поставленные перед экспертом.

Следователь обязан ознакомить обвиняемого с постановлением о назначении экспертизы и разъяснить его права: заявить отвод эксперту, просить о назначении эксперта из числа указанных им лиц, представить дополнительные вопросы для получения по ним заключения эксперта, присутствовать с разрешения следователя при производстве экспертизы и давать объяснения эксперту, знакомиться с заключением эксперта. Об ознакомлении составляется протокол, подписываемый следователем и обвиняемым. Постановление о назначении СПЭ и заключение экспертов не объявляются обвиняемому, только если его психическое состояние делает это невозможным.

В судебной медицине существует несколько разновидностей экспертиз: это экспертиза трупов, экспертиза живых лиц, различные лабораторные исследования, а также эксперименты над животными

Сведущие лица, обладающие специальными знаниями в области науки, искусства, техники или ремесла, привлекаемые органами государственной юрисдикции (в первую очередь, судами и органами следствия) для проведения исследования фактических обстоятельств, называются судебными экспертами, а соответствующая экспертиза — судебной.

Судебная экспертиза — это основная разновидность экспертиз. Существуют также несудебные, ведомственные, частные экспертизы.

К несудебным медицинским экспертизам относят экспертизу временной нетрудоспособности, медико-социальную экспертизу, военно-врачебную экспертизу. Данные экспертизы проводятся врачами в порядке, определяемом подзаконными актами.

Термин "судебная экспертиза" означает, что имеется в виду не любая экспертиза, а используемая в гражданском или уголовном процессе. Иными словами, судебная экспертиза — одна из разновидностей экспертизы вообще, обладающая особыми признаками, описанными и регламентированными в процессуальном законе (ГПК, УПК, АПК), т.е. характерной чертой судебной экспертизы является ее процессуальная форма.

Судебная экспертиза — это специальное исследование, проводимое сведущим лицом по определению суда (постановлению следователя) при наличии соответствующих оснований для получения судебного доказательства по делу в форме заключения эксперта.

Судебная медицинская экспертиза — это специальное медицинское исследование, проводимое сведущим лицом (врачом-экспертом или экспертной группой), в отношении человека — субъекта процессуальных правоотношений, или ситуации, назначенное судом (следователем) при наличии общего (процессуального) и специального (медицинского) оснований для получения судебного доказательства по делу — заключения эксперта (экспертов).

Рассмотрим классификацию медицинских экспертиз по различным основаниям, что позволяет глубже уяснить сущность исследуемого института и многообразие его проявлений.

По месту проведения экспертизы делят: в судебном заседании; вне зала судебного заседания (амбулаторные или стационарные).

В зависимости от последовательности проведения экспертизы различают на следующие: первичная, вторичная. Первичная — экспертиза, проводимая впервые. Вторичные экспертизы, в свою очередь, делят (в зависимости от таких критериев как качество экспертизы и ее полнота): дополнительная судебная экспертиза; повторная судебная экспертиза.

Дополнительная — экспертиза, проводимая в случаях, когда первичная экспертиза признана неполной (не все объекты представлены, не все необходимые вопросы заданы и получили разрешение). Проведение такой экспертизы, как правило, поручается тому же эксперту, который проводил первичную экспертизу. В таком случае первичная экспертиза признается качественной, но неполной. Назначение дополнительных экспертиз, как правило, свидетельствует о дефекте работы лиц, поручающих производство экспертизы.

Повторная — экспертиза, которая назначается в случаях, когда первичная экспертиза не удовлетворила суд из-за необъективности, необоснованности выводов. Проведение такой экспертизы поручается другому эксперту или комиссии экспертов. Первичная экспертиза, таким образом, может быть признана судом по результатам ее исследования и оценки некачественной, что свидетельствует о низкой квалификации эксперта.

По численности различают: выполняемые единолично; выполняемые группой сведущих лиц.

Единоличная экспертиза — наиболее частая разновидность экспертизы, проводимая сведущим лицом лично.

По составу исполнителей (сведущих лиц) различают следующие экспертизы: комиссионные; комплексные.

Комиссионная — экспертиза, для которой характерно участие в исследовании одного объекта нескольких сведущих лиц — представителей одного рода экспертиз (соответствующих дисциплин, научных направлений). Как правило, подобная экспертиза необходима в сложных случаях (определение стойкой утраты трудоспособности, притворных или искусственных болезней, самоповреждениях, "врачебных делах", некоторых дополнительных и повторных экспертиз).

Комиссия экспертов согласует цели, последовательность и объем исследований, исходя из необходимости решения поставленных перед ней вопросов. При этом каждый эксперт независимо и самостоятельно проводит исследование, оценивает результаты, полученные им лично и другими экспертами, и формулирует выводы в пределах своих специальных знаний.

Комплексная экспертиза — это экспертиза, в производстве которой участвуют несколько сведущих лиц — экспертов, представляющих разные классы или роды экспертиз. Иными словами, комплексной является экспертиза, в которой эксперты, специализирующиеся в разных классах или родах судебных экспертиз, заняты совместным решением одних и тех же вопросов. Итогом комплексного исследования является формулирование общих выводов. При этом каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной экспертизы, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность. Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода²⁴.

В зависимости от статуса экспертной организации, в которой производится экспертиза, можно различать: государственную судебную экспертизу; негосударственную судебную экспертизу.

Государственная судебная экспертиза проводится в государственных экспертных учреждениях (организациях), которые специально созданы и функционируют для обеспечения деятельности юрисдикционных органов.

Негосударственная судебная экспертиза, в отличие от государственной, проводится вне государственных судебно-экспертных учреждений, лицами, обладающими специальными знаниями, но не являющимися государственными судебными экспертами. К таковым могут относиться сведущие лица, ранее работавшие в государственных экспертных учреждениях, сотрудники профильных кафедр (например, кафедр судебной медицины, психиатрии), не являющиеся штатными сотрудниками или сотрудниками по совместительству государственных экспертных учреждений, а также врачи-клиницисты, привлекаемые для производства судебных экспертиз по инициативе заинтересованных лиц. Они руководствуются также в своей экспертной деятельности нормами действующего законодательства^25.

Судебно-психиатрическая экспертиза производится в предназначенных для этой цели учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия.

Процесс назначения и организации СМЭ при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи строго регламентирован.

Предметом данной экспертизы является процесс оказания медицинской помощи, имеющий, с точки зрения пациента или его родственников, неблагоприятный исход ввиду неправомерного и виновного действия (бездействия) медицинского персонала. Значительно реже — при совершении должностных преступлений — предметом экспертизы является процесс оказания помощи не столько по существу, сколько по оформлению медицинской и иной документации с целью установления доказательств подлога или взятки.

Рассмотрим последовательность событий, которыми обычно сопровождается возникновение претензий по поводу качества оказания медицинской помощи. Они могут быть изложены в заявлении в прокуратуру либо в органы дознания и являются поводом для возбуждения уголовного дела. С целью установления достаточных оснований для возбуждения дела по заявлению ведутся проверка прокуратурой либо дознание. На этом этапе следователь или дознаватель получают объяснения от лиц, имеющих отношение к медицинскому происшествию, а медицинскую документацию представляют для проведения служебного расследования в муниципальных или государственных органах управления здравоохранением, которые в течение 1 месяца должны подготовить мотивированное заключение по вопросам, интересующим правоохранительные органы.

Сложность расследования данной категории дел подтверждается тем, что еще в 1939 г. специальным приказом Генерального прокурора СССР № 153-3 от 11.08.1939 г. предписывалось, что врачи могли быть привлечены к уголовной ответственности только с санкции прокуро­ра республики, края или области, а само расследование проводилось исключительно следователями прокуратуры. Кроме того, процесс служебной проверки в ЛПУ регламентирован письмом Минздрава СССР № 06-14022 от 12.06.1987 г. (согласованным с прокуратурой СССР) «О порядке проверки фактов нарушения правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников». Приведем его содержание:

1. Для комиссионной проверки фактов нарушения медицинскими работниками порядка оказания медицинской помощи населению в тех случаях, когда эти нарушения повлекли смерть больного или иные тяжкие последствия, назначать в комиссии только высококвалифицированных специалистов, которые могут всесторонне провести оценку организации и качества оказания медицинской помощи, а также данных патологоанатомического или судебно-медицинского исследования.

2. При установлении медицинской комиссией упущений в профессиональной деятельности медицинских работников органы здравоохранения осуществляют необходимые организационные и профилактические мероприятия, привлекают медицинский персонал к дисциплинарной ответственности, а материалы проверки не позднее 3 дней после ее завершения направляют в прокуратуру района по месту нахождения медицинского учреждения, где допущены указанные нарушения.

3. Установить, что комиссии оформляют результаты своей работы в виде заключения, в описательной части которого кратко излагаются все этапы оказания медицинской помощи, данные о течении заболевания, объеме лечебно-диагностической помощи, в том числе о консультациях, консилиумах, а в революционной части указываются выявленные недостатки и ошибки, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания. При этом отмечается, какие положения действующих нормативных актов нарушены, кем, в чем выразились эти нарушения. Заключение подписывают все члены комиссии.

4. Передаче в прокуратуру вместе с заключением подлежат подлинники медицинских документов (стационарные и амбулаторные карты больного, акт патологоанатомического вскрытия и др.), письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения.

5. В тех случаях, когда проверка проводится по требованию прокуратуры, срок ее не должен превышать 1 месяца со дня получения поручения.

6. Ответственность за работу медицинской комиссии, надлежащее оформление материалов и своевременную передачу их в органы прокуратуры возлагаются на руководство органа здравоохранения, образовавшего комиссию".

По окончании проверки при наличии достаточных оснований орган дознания, следователь или прокурор принимают решение о возбуждении уголовного дела.

Последовательность событий, предшествующих назначению экспертизы, при этом бывает иной, чем в уголовном процессе, и начинается обычно с попытки пациента удовлетворить претензии на досудебном уровне. Досудебное разрешение конфликта с ЛПУ предпочтительнее в связи с меньшими затратами времени, но его возможности по взысканию компенсации за причиненный вред ограничены. Досудебные жалобы пациентов чаще рассматриваются медицинскими страховыми компаниями. Достаточно информированный пациент обычно избирает «письменный» стиль взаимоотношений с ЛПУ, регистрируя претензию в канцелярии больницы либо направляя ее почтой с уведомлением о вручении, что является доказательством обращения гражданина к заин­тересованному лицу.

В процессе производства по жалобе в течение 1 месяца должна быть проведена служебная проверка, которая в учреждениях здравоохране­ния включает клиническую экспертизу. О результатах проверки заявитель письменно уведомляется. Ответственность за полное и правильное делопроизводство по жалобам несут руководители учреждений и организаций.

В ответе на жалобу принято давать ссылки на законодательство РФ и другие нормативные акты. Отказ в удовлетворении жалобы обычно сопровождается указанием на порядок обжалования принятого решения.

Судебный путь разрешения конфликта возникает при реализации права пациента на обращение в суд. Этим правом обладает любой дееспособный гражданин, который оформляет исковое заявление — мате­риально-правовое требование одного лица к другому, заявленное с соблюдением специальных процессуальных правил. Исковые требования предъявляются к юридическому лицу — медицинскому учреждению. Правом подачи иска обладают больной, его родители (опекуны), родственники (в случае смерти пациента), а также прокурор (в отдельных случаях).

Ввиду того, что исковые требования должны быть обоснованными, а стороны в процессе должны сами доказать обстоятельства, на которые ссылаются, оформление судебного иска сочетается с подготовкой доказательной базы претензий.

В процессе оценки доказательств никакие из них не имеют для суда заранее установленной силы (ст. 67 ГПК РФ), а доказательства, полученные с нарушением закона, не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу решения суда (ст. 55 ГПК РФ). Эти положения имеют прямое отношение к заключениям экспертов и способствуют беспристрастному, всестороннему и полному рассмотрению этих доказательств. Кроме того, заключение эксперта для суда необязательно, но несогласие с заключением должно быть мотивировано в решении по делу либо в определении (ст. 86 ГПК РФ).

Назначение судебно-медицинской экспертизы производится только по постановлению следователя, прокурора, лица, производящего дознание, либо по определению суда. Эти документы являются основаниями для производства экспертизы.

17.3. Экспертиза временной нетрудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной задачей которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Уровни проведения экспертизы временной нетрудоспособности:

• первый - лечащий врач;

• второй - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения;

• третий - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации;

• четвертый - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации;

• пятый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Министерства здравоохранения России.

Причины временной нетрудоспособности - заболевание, травма или другие причины, предусмотренные действующим законодательством.

Виды временной нетрудоспособности:

• при заболеваниях и травмах;

• при санаторно-курортном лечении и медицинской реабилитации;

• по уходу за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом;

• при карантине;

• при беременности и родах;

• при направлении на судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу;

• при протезировании.

Согласно статьи 59 "Основ" экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно (п.2 ст.59 "Основ. ".

Продление листка нетрудоспособности на больший срок (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности. (п.3 ст.59 "Основ. ".

При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу. (п.4 ст.59 "Основ. ".

При оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания. (п.5 ст.59 "Основ. ".

Экспертиза временной нетрудоспособности организуется в поликлиниках при наличии в их штате не менее 15 врачей. В состав экспертизы входят председатель - главный врач или (в крупных медицинских учреждениях) его заместитель по врачебно-трудовой экспертизе, заведующий соответствующим отделением и лечащий врач. При необходимости для консультации больных могут привлекаться заведующие специализированными кабинетами. Конкретный состав комиссии назначается руководителем медицинского учреждения.

Врачи на комиссии решают следующие вопросы:

• разрешает сложные и конфликтные вопросы врачебно-трудовой экспертизы

• санкционирует продление листка нетрудоспособности свыше 30 дней и осуществляет систематический контроль за обоснованностью и правильностью их выдачи

• выдает заключение о необходимости перевода на другую работу, освобождения от работы в ночную смену и т.п.

• выдает листки нетрудоспособности при временном переводе на другую работу больным туберкулезом и профессиональными заболеваниями

• выдает листки нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения, а также для специального лечения в другом городе

• направляет больных на медико-социальную экспертизу.

Временная нетрудоспособность - невозможность выполнения человеком работы вообще или по конкретной специальности, носящая относительно кратковременный характер.

Право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность (листков нетрудоспособности, справок), имеют:

• лечащие врачи государственных, муниципальных и частных лечебно-профилактических учреждений, имеющие диплом о высшем медицинском образовании, сертификат специалиста.

• лечащие врачи, занимающиеся частной групповой или индивидуальной медицинской практикой вне учреждения здравоохранения, при наличии у них соответствующих документов, а также свидетельства (удостоверения) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности;

• лечащие медицинские работники со средним медицинским образованием при наличии у них соответствующих дипломов, сертификатов, лицензий и разрешения (решения) местных органов управления здравоохранением;

Не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, медицинские работники станций (отделений) скорой медицинской помощи, переливания крови, учреждений судебно-медицинской экспертизы, грязелечебниц, домов отдыха, туристических и спортивных баз, учреждений санэпиднадзора, а также парамедицинский персонал.

Документы, подтверждающие временную нетрудоспособность российского гражданина в период его пребывания за границей, подлежат по его возвращению замене лечащим врачом на листок нетрудоспособности, утвержденный администрацией лечебно-профилактического учреждения.

Контроль за соблюдением "Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан" в государственных, муниципальных, частных лечебно-профилактических учреждениях, а также частнопрактикующими врачами, осуществляется в пределах своей компетенции органом управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации, комиссиями по аккредитации лечебно-профилактических учреждений и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности специалистов.

Порядок учета и хранения документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Фондом социального страхования России.

Справка о временной нетрудоспособности является юридическим и статистическим, а листок нетрудоспособности еще и финансовым документом.

17.4. Военно-врачебная экспертиза.

Военно-врачебной экспертизе посвящена ст.61 "Основ":

Военно-врачебная экспертиза проводится в целях определения годности к военной службе, обучению (службе) по конкретным военно-учетным специальностям, установления причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у военнослужащих и граждан, уволенных с военной службы, решения других вопросов, предусмотренных законодательством РФ.

Требования к состоянию здоровья граждан, направляемых на альтернативную гражданскую службу или проходящих альтернативную гражданскую службу, аналогичны требованиям, предъявляемым к гражданам, призываемым на военную службу или проходящим военную службу по призыву.

Заключения военно-врачебной экспертизы являются обязательными для исполнения должностными лицами на территории Российской Федерации.

При несогласии граждан с заключением военно-врачебной экспертизы по их заявлению проводится независимая военно-врачебная экспертиза. Положение о независимой военно-врачебной экспертизе утверждается Правительством Российской Федерации (п.6 ст.61 "Основ").

Экспертиза признается независимой, если проводящие ее эксперт либо члены экспертной комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, проводивших военно-врачебную экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой военно-врачебной экспертизы. (п.7 ст.61 "Основ.")

При проведении независимой военно-врачебной экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов (п.8 ст.61 "Основ")

Порядок организации и производства военно-врачебной экспертизы, а также требования к состоянию здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, и военнослужащих устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Основная цель Военно-врачебной комиссии - это определение категории годности граждан Российской Федерации по состоянию здоровья к военной службе, службе в органах, также в целях определения причинной связи полученных гражданами увечий (ранений, травм и контузий), заболеваний с прохождений ими военной службы (военных сборов) или службы в органах.

В состав военно-врачебной комиссии входят врачи-специалисты, определяющие категорию годности граждан Российской Федерации к военной службе: офтальмолог, отоларинголог, невролог, психиатр, стоматолог, хирург, терапевт, дерматовенеролог. В случае необходимости и другие врачи-специалисты.

17.5. Независимая экспертиза.

Учитывая специфику экспертной деятельности судебно-медицинской службы для правоохранительных органов и системы здравоохранения, уместно привести понятие "независимость эксперта", впервые обозначенное в ст. 7 ФЗ о ГСЭД: "При производстве судебной экспертизы эксперт независим, он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначившего экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Не допускается воздействие на эксперта со стороны судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей и прокуроров, а также иных государственных органов... и отдельных лиц в целях получения заключения в пользу кого-либо из участников процесса или в интересах других лиц. Лица, виновные в оказании воздействия на эксперта, подлежат ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации".

Такое полное и точное определение понятия "независимость эксперта" в законе приведено впервые и вполне своевременно. В последнее десятилетие объективность исследований в государственных судебно-экспертных учреждениях активно ставится под сомнение представителями различных негосударственных экспертных структур, организованных физическими или юридическими лицами и настойчиво называющих себя "независимыми экспертами".

Лица, претендующие на альтернативу государственной СМЭ, исходят из основного аргумента: бюро СМЭ находятся в зависимом положении от органа Управления здравоохранением. Однако учреждения СМЭ по закону лишь входят в систему здравоохранения в статусе учреждений особого типа, и их отношения с региональным здравоохранением ограничиваются финансово-хозяйственной деятельностью. В то же время в научно-практическом и методическом отношении (в том числе в сфере контроля качества экспертиз) бюро субъектов РФ пользуются общефедеральными нормами и подчинены РЦСМЭ. Гарантией от соответствующего "давления" со стороны руководителей регионального здравоохранения являются, во-первых, личная уголовная ответственность эксперта за ложное заключение, а во-вторых, то, что заключение эксперта не имеет существенных преимуществ перед другими доказательствами и не является обязательным в оценке существа дела для правоохранительных органов.

Таким образом, экспертиза в государственных бюро СМЭ имеет столько же оснований быть независимой, как и экспертиза в других государственных экспертных учреждениях России (в составе Министерства юстиции, МО и МВД) либо в негосударственных экспертных организациях и у "частных" экспертов.

Более того, сам термин "независимая экспертиза" некорректен — исходя из логики используемого термина, может якобы быть экспертиза "зависимая". Однако, при наличии малейших обоснованных мнений о заинтересованности эксперта, последний подлежит отводу. Любая экспертиза должна оцениваться органами следствия и суда не формально, а с позиций ее полноты, аргументированности, научной обоснованности. В случае аргументированных сомнений и противоречий может назначаться дополнительная либо повторная экспертиза.

В медицинской сфере судебными экспертизами исторически занимались бюро СМЭ и судебно-психиатрические учреждения. К особенностям судебных разбирательств сегодня можно отнести увеличение количества гражданских дел, связанных с качеством оказания медицинской помощи, увеличением количества уголовных дел связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Весь объем экспертиз приняли на себя традиционные экспертные медицинские учреждения, что привело к увеличению нагрузки на экспертов, увеличению сроков проведения экспертиз, занятию несвойственной деятельностью – поиском специалистов в различных узких областях медицины, не состоящих в штате бюро СМЭ для проведения экспертиз качества медицинской помощи.  Если бы сегодня руководители бюро СМЭ воспользовались правом, предоставленным п.2 ст.199 УПК РФ: "Руководитель экспертного учреждения вправе возвратить без исполнения постановление о назначении судебной экспертизы и материалы, представленные для ее производства, если в данном учреждении нет эксперта конкретной специальности либо специальных условий для проведения исследований, указав мотивы, по которым производится возврат", это привело бы к стогнации судебного разбирательства медицинских дел.

Таким образом, в правоприменительной практике сформировалась потребность в медицинских учреждениях, имеющих в штате высококвалифицированных специалистов различных отраслей медицины для проведения экспертиз качества медицинской помощи, а законодатель предусмотрел возможность привлечения иных экспертных учреждений.

Итак, независимое медицинское экспертное учреждение это привлекаемое компетентными органами в соответствии с законом для исследования качества оказания медицинской помощи с целью установления юридически значимых фактов учреждение, не входящее в региональную систему здравоохранения и не являющееся государственным экспертным учреждением.

Проведение экспертиз качества медицинской помощи в независимых медицинских экспертных учреждениях должно регламентироваться положением. При назначении экспертиз традиционными органами руководитель учреждения решает вопрос о наличии в штате компетентных специалистов, достаточного оборудования и т.д., назначает эксперта (экспертов), знакомит их с правами и обязанностями, предупреждает об ответственности, согласно процессуальным кодексам, заключает договоры на проведение экспертиз, либо мотивированно отказывается от проведения экспертизы. При назначении экспертиз третейскими судами, особенность заключается в учете регламента третейского суда, но основные функции остаются прежними и не должны противоречить духу процессуального законодательства. При запросах иных организаций обязанности определяются договором.

В настоящее время существует разночтение между пониманием термина судебно-медицинская экспертиза между юристами и медиками. В случае, когда в ходе досудебного или судебного следствия возникает необходимость в специальных познаниях в области медицины, компетентные органы назначают судебно-медицинскую экспертизу. В то же время, в медицине существует отдельная отрасль, именуемая судебной медициной. Назначение судебно-медицинских экспертиз в учреждениях, не являющихся государственными судебно-медицинскими, может привести к размыванию предмета судебной медицины. С другой стороны,  назначающий экспертизу орган связан юридическим процессом и не может назначить независимую медицинскую экспертизу. Мы считаем, что может быть терминологически оправдано назначение судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи в независимые медико-экспертные учреждения. Назначение собственно независимой медицинской экспертизы возможно при наличии соответствующего регламента третейских судов.

Рассмотрим критерии, по которым осуществляется выбор эксперта. Анализ статей процессуальных кодексов позволяет выделить эти критерии:

1. это должно быть лицо, обладающее специальными знаниями для дачи заключения;

2. это лицо не является заинтересованным в исходе дела.

Нормы процессуального законодательства определяют обстоятельства, при наличии хотя бы одного из которых эксперт подлежит отводу:

1. лицо, кандидатура которого рассматривается в качестве эксперта, участвовало в предыдущем рассмотрении дела в качестве свидетеля, переводчика, представителя, секретаря судебного заседания;

2. лицо лично, прямо или косвенно, заинтересовано в исходе дела;

3. лицо находится или находилось в служебной или иной зависимости от сторон, других лиц, участвующих в деле, или их представителей;

4. лицо проводило ревизию, инспекцию, проверку и т.д., результаты которой послужили основанием к возбуждению данного дела;

5. в случае некомпетентности лица.

Отвод заявляется до начала рассмотрения дела по существу.

Результат назначения экспертизы отражается в процессуальном документе — определении (постановлении) о назначении судебной экспертизы. Данный документ формирует систему отношений, возникающих между органом (должностным лицом) и экспертом.

Эксперт — самостоятельный субъект процесса, обладающий определенным объемом прав и обязанностей. Его статус определяется рядом статей процессуального законодательства, причем на первое место вынесены обязанности эксперта, что подчеркивает подчиненность данного субъекта целям процесса.

Поскольку эксперт не имеет самостоятельного юридического интереса, его участие в процессе обусловлено только одной целью — дачей заключения по поставленным вопросам. Именно в связи с этой обязанностью эксперт и наделяется комплексом процессуальных прав. Данные права лишь обусловливают возможность эксперта провести исследование и представить его результат в надлежащей форме. Для выполнения своей процессуальной функции эксперт наделяется следующими правами:

1. знакомиться с материалами дела;

2. просить орган, назначивший экспертизу, о предоставлении ему дополнительных материалов;

3. воспользоваться услугами переводчика;

4. отказаться от дачи заключения, если представленные материалы недостаточны или он не обладает необходимыми знаниями для выполнения поставленной судом задачи;

5. получать вознаграждение за проведенное исследование и понесенные расходы.

Согласно ст. 17 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» эксперт также вправе:

1. ходатайствовать перед руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения о привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов;

2. делать подлежащие занесению в протокол следственного действия или судебного заседания заявления по поводу неправильного истолкования участниками процесса его заключения или показаний;

3. обжаловать в установленном законом порядке действия органа или лица, назначивших судебную экспертизу, если они нарушают права эксперта.

Процессуальные кодексы (УПК, ГПК) закрепляют следующие обязанности эксперта:

1. дать объективное заключение в установленной законом форме;

2. явиться по вызову органа, поручившего производство экспертизы, для ответа на задаваемые ему вопросы в целях дополнения и разъяснения заключения.