Тема 13. "Врачебная ошибка" и юридическая ответственность.
Согласно Малому энциклопедическому словарю Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона,18 под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением. Согласно Толковому словарю современного русского языка С.И.Ожегова, под ошибкой понимают неправильность в действиях, мыслях.19
Цицерон однажды воскликнул: "Человеку свойственно ошибаться, но никому, кроме глупца, не свойственно упорствовать в своей ошибке". В 1837 г. Н.И. Пирогов писал, что всякий добросовестный врач должен стремиться "обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих". И.А. Давидовский считал, что, поскольку медицина является научной дисциплиной, врачебные ошибки подлежат регистрации, систематизации и изучению.
К сожалению, во многих странах медицинские работники стремятся скрыть информацию о своих ошибках. Это происходит, прежде всего, потому, что традиционно подобная информация использовалась для наказания. В зарубежной практике продолжается переход к комплексной оценке адекватности оказания медицинской помощи пациенту по совокупности критериев, объединенных в понятие "стандарт лечения". Соответствие действий врача этим стандартам освобождает его от ответственности в случае неблагоприятного исхода лечения.
Арсенал приемов профилактики риска врачебных ошибок включает сертификацию и лицензирование, внедрение протоколов (стандартов) диагностики и лечения, введение стандартных форм письменного информированного согласия пациента на проведение тех или иных процедур, увеличение норматива времени, выделяемого на одного пациента, систематическое повышение квалификации медицинских работников и т.д.
В медицинской и юридической литературе содержится более 60 определений понятия «медицинская ошибка», в то время как в законодательных актах многих стран это понятие отсутствует. В интегрированном виде медицинская ошибка – случайное причинение вреда жизни или здоровью пациента, вызванного ошибочными действиями или бездействием медицинского работника, характеризующимися его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствии признаков умысла, халатности, небрежности либо неосторожности.
Обычно под врачебной ошибкой подразумевается добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества. Различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок. К субъективным причинам медицинских ошибок относятся недоучет или переоценка клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточная квалификация врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценка тяжести его состояния. К объективным причинам медицинских ошибок относят кратковременность пребывания пациента в клинике, тяжесть состояния больного, трудности диагностики из-за атипичности течения, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств, поздняя госпитализация больного или его алкоголизация, недостаточный уровень знаний в медицине о сути патологического процесса (рисунок).
Причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской ошибки является достаточно распространённым явлением. Последние годы выявили не только увеличение числа таких явлений, но и готовность пострадавших и их родственников к законной борьбе за компенсацию причинённого вреда, судебных органов - к удовлетворению подобного рода требований при наличии законных оснований. По разным оценкам, за последние несколько лет число исков о компенсации вреда жизни и здоровью, причинённого при оказании медицинской помощи в России, возросло в 13 раз.
В законодательстве Российской Федерации ответственность врача, медицинского учреждения перед пациентом оговорена в целом ряде законов и подзаконных актов, начиная с "Правил предоставления платных медицинских услуг населению..." и заканчивая Уголовным Кодексом Российской Федерации.
Выделяют три условия, при наличии которых (всех одновременно) должна наступать уголовная ответственность медицинских работников за ненадлежащее лечение:
действия медицинского работника в конкретном случае были объективно неправильными, находящимися в противоречии с общепризнанными и общепринятыми правилами медицины;
медицинский работник в силу полученного образования и занимаемой должности должен был сознавать, что действия его являются неправильными и потому могут причинить вред больному;
эти объективно неправильные действия способствовали наступлению неблагоприятных последствий - смерти больного или причинение существенного вреда его здоровью.
Суду необходимо установить следующее:
находятся ли деяния медработника, связанные с врачебными ошибками в причинно-следственной связи с причинением ущерба здоровью или даже смертью пациента?
могли ли развиться осложнения независимо от деяний медработника (индивидуальное состояние организма пациента, особый его клинический статус, например, редкие анатомические особенности (аномалии развития), непредсказуемые действия лекарственных средств, не выявленная аллергия на лекарственные препараты)?
вызван ли ущерб здоровью пациента деяниями медицинского персонала, допущенной халатностью врача?
Но с точки зрения закона единственное основание для уголовной ответственности — состав преступления, предусмотренного Уголовным кодексом. В каждом случае, который называют «врачебной ошибкой» (с юридической точки зрения это очень широкое понятие), необходимо определить наличие или отсутствие состава преступления.
В УК РФ наиболее близкие статьи, касающиеся медицинской деятельности, когда речь идёт о врачебной ошибке, это ст.109 (причинение смерти по неосторожности), ст.118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности), ст.124 (неоказание помощи больному).
Врачебная ошибка – это невиновное причинение вреда здоровью или жизни лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванными оказывать такого рода помощь в соответствии с законом, договором.
Следует учитывать, как минимум, два существенных момента, т.е. ситуации, в которой неправильные деяния медработников, могут причинить не виновный вред, что исключает уголовную ответственность:
когда медицинский работник не предвидел общественно опасных последствий своих действий и не мог, либо не должен был их предвидеть при любых обстоятельствах;
когда в условиях, ограниченных или сложных возможностей для диагностики, лечения и т.д. медработник в силу объективных причин не мог установить правильный диагноз и (или) провести адекватное лечение и был вынужден совершать деяния оказавшиеся ошибочными. Причем, если бы было время и (или) соответствующие условия для диагностики и лечения, то ошибки должны были бы быть, достоверно исключены.
От врачебной ошибки также следует отличать причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Объективная сторона данного преступления выражается в конкретном деянии медицинского работника (действии или бездействии), нарушающем правила предосторожности и причинившим смерть человеку. Смерть больного обязательно должна находиться в причинной связи с деянием виновного медицинского работника.
Причинение смерти по неосторожности (небрежности) означает, что медицинский работник не предвидел возможности ее наступления, хотя при необходимых внимательности и предусмотрительности должен был и мог ее предвидеть. (Например, медицинская сестра по невнимательности, не прочитав этикетку на флаконе, дает больному вместо лекарства сильный яд).
Однако надо сказать, что, к сожалению, все чаще врачи совершают ошибки, влекущие уголовную ответственность. И это свидетельствует не только о непрофессионализме отдельных специалистов, но и о том общем неудовлетворительном состоянии, в котором пребывает российская медицина.
Врачебные ошибки - неправильные действия или бездействие врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, не являющиеся следствием его недобросовестности и не содержащие состава преступления или признаков проступка.
В юридической литературе также нет единой точки зрения на квалификацию врачебной (медицинской) ошибки. В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других - случайное невиновное причинение вреда, а иногда - обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Как видно из этих определений, они существенно отличаются по такому важному признаку, как наличие или отсутствие вины. А между тем единообразное юридическое понятие врачебной ошибки имеет и теоретическое, и практическое значение.
Представляется, что с юридической точки зрения среди ошибок необходимо различать противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений) и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. Первое из названных деяний квалифицируется как правонарушение (преступление, проступок), влекущее уголовную, дисциплинарную, гражданскую ответственность; во втором варианте налицо случай - отсутствие вины и ответственности.
Врачебные ошибки одни ученые-медики приравнивают к неосторожным преступлениям. В данном случае выступает неосторожность - как результат отсутствия необходимых знаний или недобросовестности, халатности по отношению к судьбе больных. Другие ученые-медики врачебными ошибками признают добросовестное заблуждение врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Понятие врачебной ошибки не может использоваться для оправдания противоправных, виновных действий (или бездействия) медицинских работников.
На практике врачебные ошибки нередко смешивают с небрежностью или халатностью, однако разные проявления небрежности и ее последствий заставляют в одних случаях признать небрежность проступком, а в других - преступлением. Если врач в своей профессиональной деятельности прямо или косвенно вступает в конфликт с законом, речь идет о преступлении.
Четко дифференцировать ошибки с врачебными преступлениями в отдельных случаях чрезвычайно сложно. В спорных случаях необходима высококвалифицированная судебно-медицинская экспертиза с участием авторитетных специалистов. Окончательное решение по таким делам выносят компетентные юридические инстанции.
Однако ответственность (в том числе и уголовная) наступает не по факту совершения врачебной ошибки, а по факту совершения правонарушения или преступления. Таким образом, врачебная ошибка не повлекшая за собой причинение вреда здоровью или жизни пациента, нарушение его гражданских прав, остается на совести медицинского работника и говорит скорее о его некомпетентности.
В гражданском и уголовном праве термин "врачебная ошибка" не встречается, что означает безразличное отношение к наличию или отсутствию врачебной ошибки при судебном разбирательстве. Для установления уголовной или гражданской ответственности во внимание принимаются другие факторы, что обусловливает необходимость их использования в определении врачебной ошибки либо выводит данное понятие из сферы правового регулирования в теоретическую плоскость.
Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может; он сознательно причинял вред. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой вины. Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Категория "случайности", малой вероятности эволюционирует в закономерность, реализуемую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда.
Иными словами, не любой дефект является следствием ошибки, и не любая ошибка влечет за собой наступление дефекта.
Таким образом, в гражданском праве врачебная ошибка является невиновным случайным причинением вреда. Случай невозможно заранее предвидеть и невозможно предотвратить любыми доступными средствами и способами на данном уровне научно-технического развития общества — даже тогда, когда лицо могло его предвидеть. Он характеризуется объективной непредотвратимостью. Если при взаимоотношениях между медицинским работником и пациентом имел место случай, то вины медицинского работника нет, и именно такое невиновное причинение вреда в результате медицинского вмешательства является врачебной ошибкой.
Подводя итоги изложенному, представляется возможным сделать следующий вывод: медицинская ошибка - это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванным оказывать какого-либо рода помощь в соответствии с законом, договором, специальным правилом или сложившейся практикой20.
Одной из наиболее частых причин врачебных (медицинских) ошибок является неправильная идентификация пациента и недоступность информации о его особенностях (непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания). Именно из-за этого вводят не те лекарственные средства, нарушают технику инъекций, удаляют не тот зуб и т.п. К подобным ошибкам относятся инфузии не тех препаратов или сделанные в неверное место, операция не на том объекте, повреждения в ходе операции, ожоги, пролежни и т.д.
Среди причин роста числа медицинских ошибок следует выделить внедрение новых медицинских, в том числе инвазивных, технологий, падение престижа врачебной профессии, недостаточную квалификацию медицинских работников.
Одной из причин, обусловливающих врачебные ошибки, является то обстоятельство, что объем медицинской информации настолько велик, что не может быть усвоен одним человеком, так как количество известных заболеваний превышает 10 тыс., симптомов и синдромов – 100 тыс., операций и их модификаций, лабораторных, цитологических, биологических, клинических и других методов диагностики — десятки тысяч.
Важными причинами увеличения фактов ненадлежащего оказания медицинских услуг в нашей стране являются отсутствие (недостаточность):
нормативно-правового регулирования в сфере оказания медицинских услуг;
правовых гарантий профессиональной деятельности медицинских работников;
устойчивой правовой основы в отношениях "врач — пациент — медицинское
учреждение";
системы профилактики профессиональных нарушений;
должной правовой подготовки медицинских работников;
системы страхования гражданской (профессиональной) ответственности в
здравоохранении;
унифицированного порядка заключения договоров об оказании медицинской услуги, где должны быть регламентированы правовые взаимоотношения между пациентом, врачом и медицинским учреждением (организацией);
знаний у населения об их гражданских правах, правах пациента, ответственности за собственное здоровье;
стандартов ведения медицинской документации, диагностики и лечения с учетом правовых аспектов оказания медицинских услуг;
занижение объемов оказания медицинских услуг как следствие дефицита финансирования в системе ОМС;
несоблюдение информационных и деонтологических принципов и др.
Основными причинами ненадлежащего оказания медицинских услуг на современном этапе, вследствие чего пациенты обращаются с исками в суды различных инстанций, в первую очередь являются:
деонтологические нарушения прав пациентов - невнимательность, грубость,
небрежность медицинских работников;
ошибки в диагностике и лечении;
низкая профессиональная квалификация медицинских работников;
недооценка тяжести состояния больного.
Подводя итоги, необходимо отметить следующее. Врач по роду своей деятельности принимает к ведению больного в состоянии нездоровья и стремится к улучшению его здоровья. Оборотной стороной его усилий может явиться причинение вреда здоровью. Поскольку риск причинения вреда даже при самом добросовестном врачевании всегда существует, как же быть с неблагоприятными исходами в медицинской практике? Тем более, проблема еще более актуальна, поскольку для возложения гражданско-правовой (имущественной) ответственности не всегда требуется вина медицинского работника или организации в целом. Цивилизованное решение проблемы имущественной ответственности находится, как показывает опыт зарубежных стран, в механизме страхования профессиональной ответственности врача.
В юридической литературе также нет единой точки зрения на квалификацию врачебной (медицинской) ошибки. В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других - случайное невиновное причинение вреда, а иногда - обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Как видно из этих определений, они существенно отличаются по такому важному признаку, как наличие или отсутствие вины. А между тем единообразное юридическое понятие врачебной ошибки имеет и теоретическое, и практическое значение.
Представляется, что с юридической точки зрения среди ошибок необходимо различать противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений) и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. Первое из названных деяний квалифицируется как правонарушение (преступление, проступок), влекущее уголовную, дисциплинарную, гражданскую ответственность; во втором варианте налицо случай - отсутствие вины и ответственности.
Соответственно надо выделить субъективные и объективные причины ошибок в процессе врачевания. С точки зрения субъективных причин наказуемые врачебные ошибки совершаются вследствие неосторожности или недостаточности опыта и знаний врача, например, при невнимательном обследовании, неадекватной оценке клинических и лабораторных данных, небрежном выполнении операций
К врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность с учетом объективных причин, следует относить действия медицинских работников (учреждений), не нарушающие правила, установленные законом и подзаконными актами, но повлекшие повреждение здоровья или смерть, например, вследствие недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лечебными препаратами, атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции, которые не могли быть предвидены медицинскими работниками.
Эта классификация и определение врачебных ошибок с учетом критерия вины медицинских работников (учреждений) подтверждается судебной практикой. В определении по делу С., предъявившего иск к Курской больнице о возмещении вреда, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РСФСР так сформулировала общие основания ответственности лечебных учреждений: "Лечебные учреждения не могут нести ответственность за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала. Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работников при исполнении ими своих обязанностей".
Понятие врачебной ошибки как ненаказуемого причинения вреда медицинским работником (учреждением) пациенту может вызвать некоторые вопросы. Например, встречаются ситуации, когда лечебное учреждение причиняет вред здоровью пациента вследствие аномальных анатомических особенностей его организма.
Таким образом, судебная практика признает отсутствие вины лечебного учреждения (его сотрудников), и юридическая ответственность не наступает, если медицинский персонал не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред здоровью пациента.
Понятие врачебной ошибки не может использоваться для оправдания противоправных, виновных действий (или бездействия) медицинских работников.
Таким образом, понятие "врачебная ошибка" охватывает случаи причинения вреда здоровью пациента, как вследствие неосторожности, так и при отсутствии вины медицинского работника (учреждения).