Тема 8. Правовое регулирование оказания медицинских услуг населению.

Медицинская услуга — это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинского работника (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги).

Медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой.

Во-первых, медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе ее производства. Она не осязаема до момента ее оказания, не способна к хранению, накоплению. Медицинскую помощь нельзя рассматривать обособлено от ее производителя, а в момент ее производства, за редким исключением, необходимо присутствие потребителя услуги.

Во-вторых, рынок медицинских услуг относится к рынку с так называемым "нарушенным суверенитетом покупателя (пациента)". При обращении за медицинской помощью или в момент ее оказания пациент, как правило, не знает истинных своих потребностей: какая собственно услуга, в каком объеме и какого качества ему в данный момент необходима. Важнейшая задача производителя состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного, в оказании услуги, соответствующей требованию минимальной достаточности.

В-третьих, медицинская услуга уникальна тем, что потребитель не только пассивно присутствует при оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицинской помощи, получаемой им.

Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуги, регулируются нормами главы 39 ГК РФ. В ст. 779 прямо указано на то, что правила этой главы применя­ются к договорам оказания медицинских услуг.

Медицинская деятельность, как уже отмечалось, весьма многообразна по своим проявлениям и установленным правовым режимам. Чаще всего в современных условиях медицинская помощь проявляет себя через медицинскую услугу.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ возмездным оказанием услуг является договор, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Договор вне зависимости от его вида или типа может рассматриваться как соглашение его участников (сторон), направленное на установление либо изменение или прекращение определенных прав и обязанностей. С этой точки зрения договор является разновидностью сделки, т.е. юридического факта, служащего главным основанием возникновения того или иного обязательства. Кроме того, договор рассматривается и как форма соглашения (сделки) - документ, в котором фиксируются права и обязанности сторон.

Договор возмездного оказания медицинских услуг, как следует из его легального (законодательно закрепленного) определения, является двусторонним, возмездным, консенсуальным.

Двусторонний характер договора свидетельствует о наличии у каждой из сторон и прав, и обязанностей. В одностороннем же договоре у одной из сторон имеются только права, тогда как у другой — исключительно обязанности.

Возмездность медицинской услуги предполагает, что медицинский работник за свою профессиональную деятельность получает установленное законом или соглашением сторон вознаграждение. Непосредственное получение и приходование средств за оказанную услугу осуществляет хозяйствующий субъект (медицинская организа­ция, индивидуальный предприниматель). Медицинский же работник, непосредственно оказывающий медицинскую услугу, получает определенную часть средств в виде заработной платы.

Медицинские услуги могут быть платными или бесплатными для населения, но всегда являются возмездными для медицинской организации и медицинского персонала. Исключение из этого правила содержится в ст. 124 УК РФ. Эта норма обязывает медицинского работника оказывать помощь больному под угрозой уголовного наказания вне зависимости от возможности, реальности или нереальности последующей оплаты. Однако в данном случае речь идет не об услуге, а о выполнении профессионального долга — в связи с принадлежностью к определенной профессии — в чрезвычайных ситуациях. Данные право­отношения регулируются нормами публичного права.

Плательщиком за население в большинстве случаев, как отмечалось, выступают внебюджетные фонды (система ОМС и ДМС). В таком случае заключаются договоры в пользу третьего лица; таким лицом выступает пациент. В отдельных случаях может предполагаться непос­редственный порядок оплаты медицинской услуги пациентом. Данный порядок подробно регламентируется рядом подзаконных нормативных актов.

Консенсуальность договора предполагает порождение им гражданских прав и обязанностей с момента достижения сторонами соглашения, в отличие от реальных договоров, где требуются еще передача вещи или совершение иного юридически значимого действия.

Чтобы определиться с признаками и условиями рассматриваемого договора, необходимо вскрыть сущность, специфику услуги как таковой.

Услуга — это полезная деятельность исполнителя, не имеющая по общему правилу материального результата. Полезный эффект услуги используется потребителем для удовлетворения своих личных нужд. Добавим к этому тот факт, что услуга неотделима от личности услугодателя (исполнителя) в связи с ее потреблением в процессе оказания услуги. Гражданину (пациенту) небезразлично, где и кто именно будет оказывать ему услугу, что нашло отражение в праве пациента на выбор медицинского учреждения и выбор лечащего врача.

Услуга обладает определенной спецификой: ее невозможно произвести впрок (потребляемость в момент оказания); характер услуги нематериальный (невозможность продемонстрировать); неразрывная взаимосвязь производства услуги и ее потребления; связь услуги с личностью услугодателя (исполнителя услуги).

Как и в отношении большинства возмездных гражданско-правовых договоров, существенным условием договора возмездного оказания услуг является его предмет. При отсутствии в договоре возмездного оказания услуг условия о предмете или недостижении сторонами соглашения о его предмете договор считается незаключенным. Предметом договора возмездного оказания услуг является либо совершение исполнителем определенных действий, либо осуществление им определенной деятельности. Ключевым моментом для определения предмета конкретного договора является цель медицинского вмешательства.

В договоре должны быть также указаны цена подлежащих оказанию услуг или способы ее определения. Однако при отсутствии в догово­ре таких указаний цена определяется в соответствии с п. 3 ст. 424 ГК РФ.

Немаловажным условием договора возмездного оказания услуг явля­ется срок. Согласно ст. 708 ГК в договоре должны указываться начальный и конечный сроки оказания услуги, а по соглашению сторон могут предусматриваться сроки завершения отдельных этапов услуги, т.е. промежуточные сроки.

Права и обязанности исполнителя. В соответствии со ст. 779 ГК основной обязанностью исполнителя является оказание по заданию заказчика услуги (услуг).

Риск невозможности исполнения договора возмездного оказания услуг, согласно п. 3. ст. 781 ГК, т.е. невозможность исполнения, воз­никшая по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, по общему правилу несет заказчик. Он обязан возместить в этом случае исполнителю фактически понесенные им расходы, если иное не предусмотрено законом или договором.

Риск гибели или повреждения имущества, использовавшегося при оказании услуги, в соответствии со ст. 211 ГК несет его собственник, если иное не предусмотрено законом или договором.

Права и обязанности заказчика. Основной обязанностью заказчика является оплата оказанной услуги. Оплата услуг исполнителя может осуществляться как самим заказчиком, так и иными лицами, которые указаны в договоре. Срок и порядок оплаты также определяются дого­вором возмездного оказания услуг.

В случае если исполнитель не приступает своевременно к исполнению договора или оказывает услуги настолько медленно, что исполнение их к сроку становится явно невозможным, заказчик приобретает право отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения причиненных ему убытков.

Если в процессе оказания услуг исполнителем заказчику станет очевидно, что они не будут выполнены надлежащим образом, заказчик вправе назначить исполнителю разумный срок для устранения недостатков. При невыполнении исполнителем в назначенный срок этого требования заказчику предоставляется право отказаться от договора и потребовать возмещения убытков либо поручить оказание услуг другому лицу за счет исполнителя.

Заказчик вправе, если иное не установлено законом или договором, по своему выбору потребовать от исполнителя: соразмерного уменьшения установленной за оказание услуги иены; безвозмездного оказания услуги заново с возмещением заказчику причиненных просрочкой исполнения убытков.

Следует учитывать, что заказчик по завершении оказания услуг должен оценивать полученный результат. При обнаружении отступлений от договора, ухудшающих результат оказания услуги, или иных недостатков он должен немедленно заявить об этом исполнителю, если иное не было оговорено сторонами. Заказчик, не выполнивший этих требований, лишается права ссылаться на недостатки исполнения, которые могли быть установлены при обычном способе использования результата услуги (явные недостатки), если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг.

При обнаружении после окончания оказания услуги отступлений от договора возмездного оказания услуг или иных недостатков, которые не могли быть установлены в момент окончания ее оказания при обычном способе использования результата услуги (скрытые недостатки), заказчик обязан известить об этом исполнителя в разумный срок после их обнаружения.

В случае возникновения между заказчиком и исполнителем спора по поводу недостатков или их причин для разрешения возникающих вопросов может быть назначена экспертиза.

Результат медицинской услуги обнаруживается по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации). Осуществление медицинской услуги может нанести и вред жизни или здоровью пациента.

Следствием оказания медицинской услуги могут являться: получение полного эффекта (в соответствии с прогнозом, условиями договора); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина. Если с первым результатом все ясно — благодарный пациент покидает медицинскую организацию, без каких-либо неблагоприятных последствий для нее и ее персонала, то остальные требуют отдельного комментария.

Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги.

Услуга может быть не исполнена либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях. Неоказание помощи больному, повлекшее причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, влечет за собой привлечение к уголовной ответственности. Уголовная ответственность наступает также в случае умышленного причинения вреда независимо от тяжести причиненного вреда здоровью.

Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т.е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к определенным услугам (сложившимся правилам и обыкновениям). Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться отсутствием ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на него.

Возможные варианты исходов и их последствия для сторон могут быть определены соглашением сторон. Закон определяет гарантированный минимум — возмещение вреда, причиненного здоровью или жизни пациента при оказании медицинской помощи (деликатная ответственность).

Для договора оказания медицинской услуги по общему правилу необходима письменная форма. Обусловлено это требование тем, что одной из сторон такого договора всегда выступает профессиональный участник гражданского оборота (исполнитель услуги).

Характеризуя договор возмездного оказания медицинских услуг, следует отметить, что он может быть также публичным договором и одновременно договором присоединения.

Публичным признается договор, устанавливающий обязанности профессионального участника гражданского оборота (организации, предпринимателя) по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такой субъект по характеру своей деятельности должен осуществлять в отношении каждого, кто к нему обратится.

Особенности публичного договора: при заключении договора организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим; условия публичного договора должны быть одинаковыми для всех; организация не вправе отказать в заключении договора при наличии возможности предоставить потребителю товары или услуги определенного рода и качества; в случае отказа от заключения договора возможны понуждение к его заключению или возмещение убытков, причиненных его незаключением.

Договор на оказание медицинской услуги является по своей сути публичным. Следует, однако, отметить, что публичный договор, в соответствии с действующим законодательством, может быть заключен только организацией, занимающейся предпринимательской деятельностью (коммерческая организация, некоммерческая организация, которая согласно учредительным документам имеет право осуществлять предпринимательскую деятельность и осуществляет ее).

Договор присоединения — договор, условия которого определены одной из сторон в стандартной форме и могут быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному догово­ру в целом.

Особенностью данного договора является способ его заключения. Одна из сторон предлагает или диктует все условия, а другая сторона либо принимает их целиком, либо не принимает хотя бы одно из условий, и тогда договор заключенным не считается.

При разработке и заключении договоров возмездного оказания медицинских услуг следует учитывать, что п. 2 ст. 428 ГК РФ содержит положения, направленные на защиту прав потребителя. В случае, если договор присоединения оказывается по сравнению с обычно заключаемыми невыгодным для потребителя (пациента), последний может потребовать изменений или расторжения уже заключенного договора.

Договор присоединения — основной договор, заключаемый между организацией (исполнителем услуги) и конкретным гражданином (пациентом, клиентом). Связано это с тем, что заключение индивидуального договора (под конкретного пациента) довольно затратно как по времени, так и по финансам. Другое дело — приложение к примерному договору, которое учитывает особенности больного, проводимого лечебно-диагностического процесса и т.п.

В основе заключения договора лежит принцип свободы договора. Граждане и юридические лица вступают в договорные отношения по своей воле и в своем интересе, они свободны в установлении своих прав и обязанностей и в определении любых, не противоречащих зако­нодательству условий договора. Участники договора могут определять его условия по своему усмотрению во всех случаях, когда содержание соответствующего условия не определено законом или иным нормативным актом, носящим обязательный характер (императивные нормы). Иными словами, действует принцип «свободы в рамках закона» (стороны могут изменять нормы, носящие диспозитивный характер). Не следует забывать и о некоторых ограничениях свободы договора, устанавливаемых с целью защиты интересов «слабой» стороны, а также интересов общества в целом.