3.2. Обязательное и добровольное медицинское страхование.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Его цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

ОМС является государственным и всеобщим для населения. Основная цель ОМС — сбор и капитализация страховых взносов с последующим предоставлением за счет этих средств медицинской помощи всем гражданам в гарантированных объемах.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами, разрабатываемыми на уровне Российской Федерация в целом и в ее субъектах. Средства системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей. Управление средствами системы ОМС осуществляют специально созданные для этих целей специализированные организации — Федеральный и территориальные фонды ОМС.

Таким образом, ОМС стало одним из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья граждан и получения медицинской помощи в случае заболевания.

Первоначально тарифы страховых взносов на ОМС устанавливались путем принятия ежегодного федерального закона о тарифах страховых взносов. С 2001 г. вопрос о тарифах решается в соответствии с требованиями Налогового кодекса РФ.

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Исключение составляют выплаты компенсационного характера, социальные пособия и некоторые другие выплаты, указанные в соответствующих нормативно-правовых актах.

За неработающее население (детей, учащихся, инвалидов, пенсионе­ров, безработных) страховые взносы по ОМС обязаны уплачивать орга­ны исполнительной власти с учетом утвержденных программ ОМС.

В различные фонды проводится 30,2% от фонда оплаты труда, в т.ч.в пенсионный фонд 22%;в ФОМС – 5,1%;ФСС -2,9% и 0,2% - в обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний.

Страховщики в системе ОМС представлены несколькими уровнями:

1. первый уровень — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС);

2. второй уровень — территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС);

3. третий уровень — страховые медицинские организации.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. Статья 15 Закона определяет права и обязанности страховой медицинской организации.

Рассматривая участников возникающих правоотношений, нельзя не упомянуть застрахованных граждан, ради защиты интересов которых создана и функционирует система ОМС.

Пункт 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", перечисляет следующие права граждан в системе обязательного медицинского страхования:

Застрахованные лица имеют право на:

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 16 ФЗ N 326-ФЗ закреплены обязанности застрахованных граждан:

Застрахованные лица обязаны:

1. предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2. подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3. уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4. осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение медицинских услуг сверх установленных базовыми программами обязательного медицинского страхования. По договору медицинского страхования страховая медицинская организация (страховщик) обязуется заключить договор с субъектом оказания медицинской услуги (например, медицинским учреждением) по организации медицинской помощи и при наступлении страхового случая (заболевание, травма и т.п.) оплатить оказываемые страхователю (застрахованному) услуги, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы.

При добровольном медицинском страховании граждан страхователями выступают отдельные граждане и юридические лица, представляющие интересы работников (застрахованных).

ДМС преследует ту же цель — предоставление гражданам гарантий получения медицинской помощи, однако достигается эта цель несколько иначе. Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, относится к коммерческому страхованию и не является обязательным. Во-вторых, в настоящее время ДМС существует исключительно как дополнение к системе ОМС, т.е. гражданин имеет в этом случае и полис ОМС, и полис ДМС. Услуги получают по полису ДМС сверх тех, которые предусмотрены ОМС.

При ДМС можно застраховать риски, обусловленные необходимостью осуществления затрат, связанных с лечением и восстановлением здоровья, а также возникновением имущественных потерь (заработка, дохода), связанных с наступлением заболевания и невозможностью трудиться как прежде. В России в настоящее время получило распространение лишь страхование затрат, связанных с лечением. Статья 3 Закона, именуемая "Объект добровольного медицинского страхования", предлагает под объектом ДМС понимать исключительно страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Кроме того, в зависимости от объема страхового покрытия можно выделять полное или частичное страхование медицинских расходов.

Страхователями при ДМС выступают любые граждане, обладающие полной дееспособностью и изъявившие желание приобрести полис ДМС, а также работодатели, представляющие интересы граждан-работников.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими организациями в системе ДМС могут быть любые имеющие соответствующие лицензии хозяйствующие субъекты на рынке медицинских услуг.

3.3 Основные положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Рассмотрим основные положения Закона № 326-ФЗ более детально.

Безусловно, новые полисы позволят гражданам получить необходимую помощь на отдыхе или в командировке. В то же время для введения в России единого электронного полиса нового образца нужна особая подготовка: специальное оборудование и для изготовления документа, и для того, чтобы в больницах и поликлиниках смогли "прочитать" его².

Впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным медицинскую помощь. У медицинских учреждений появилась гарантия оплаты оказанной иногороднему гражданину помощи, и они теперь будут заинтересованы в ее оказании.

В случае задержки оплаты страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый ее день (п. 7 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Отсутствие единой базы данных застрахованных лиц приводит к тому, что количество застрахованных по ОМС превышает количество граждан России.

Для реализации на всей территории Российской Федерации прав граждан на бесплатное получение медпомощи планируется создание единого информационного пространства, включающего всех субъектов и участников ОМС, и введение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной им помощи (гл. 10 Закона № 326-ФЗ).

С 1 января 2011 г. идет создание единой базы, что позволит гражданам получить медицинскую помощь в любом регионе России. Электронная база застрахованных будет создаваться по мере обращения за медицинской помощью, а также замены старых полисов на новые.

Выбор может сделать гражданин, достигший совершеннолетия. Детей со дня рождения до дня регистрации их рождения страхуют организации, где застрахованы их матери или законные представители.

Страховые организации, работающие с ОМС, будут жестко контролироваться. От них требуется стабильность деятельности. Для этого новый Закон предписывает увеличение уставного капитала таких компаний вдвое - с 30 до 60 млн. руб. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, кроме обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. 14 Закона № 326-ФЗ).

По письменному заявлению пациент может выбрать лечащего врача в соответствии с законодательством Российской Федерации. Еще одно требование Закона № 326-ФЗ – теперь все медицинские учреждения должны иметь свои сайты в Интернете с подробной информацией.

В связи с тем, что пациенты получили реальное право выбора поликлиники и врача, медицинские учреждения оказались в условиях конкуренции. Ведь чем больше пациентов, тем больше денег заплатит больнице страховая компания.

В Законе четче прописаны права страховых медицинских организаций по контролю над оказанием медицинской помощи. Защита прав застрахованных стала основой в отношениях с потребителями и включает такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах ее оказания и контроль за тем, как она была оказана.

Статья 16 Закона № 326-ФЗ дает пациентам право возмещения ущерба, причиненного страховой медицинской или медицинской организацией в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по предоставлению медицинской помощи.

В гл. 9 Закона № 326-ФЗ устанавливается система экспертиз качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи.

Главой 5 Закона № 326-ФЗ урегулированы вопросы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования.

Средства ОМС формируются за счет:

- доходов от уплаты страховых взносов на ОМС;

- недоимок по взносам, налоговым платежам;

- начисленных пеней и штрафов;

-средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС; средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты ТФОМС в соответствии с федеральным и региональным законодательством;

- доходов от размещения временно свободных средств;

- иных источников, предусмотренных российским законодательством (ст. ст. 21, 26 и 27 Закона № 326-ФЗ).

Впервые в Законе появилась норма, указывающая, что средства фонда ОМС могут быть использованы не только на территории России, но и в медицинских учреждениях зарубежных стран.

Впервые ст. ст. 23 и 24 Закона № 326-ФЗ установлен поэтапный переход к фиксированному платежу на неработающее население. Этот платеж будет одинаков для всех регионов РФ в связи с тем, что является таким же страховым взносом, как и платежи работодателя в системе ОМС. Статьей 25 данного Закона установлена ответственность за неуплату этих взносов.

Медицинские тарифы стали едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медпомощь, оказанную в одной медицинской организации.

Тариф на оплату медпомощи устанавливается соглашением между уполномоченным региональным органом, ТФОМС, представителями медицинских и страховых организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профсоюзов медработников (ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

Гражданин получает бесплатную медицинскую помощь по ОМС на основании договора, заключенного в его пользу участниками этой формы обслуживания.

Медицинская организация оказывает услуги по ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемого со страховой организацией. Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по таким договорам (п. 2 ст. 28 Закона № 326-ФЗ). Эти средства она получает из ТФОМС. Средства направляются медицинской организации изначально авансом, неиспользованные целевые средства должны быть возвращены медицинской организацией страховщику, а затем и в ТФОМС. Установлена ответственность за нецелевое расходование средств.

Основной задачей системы медицинского страхования является обеспечение конституционного права граждан Российской Федерации на получение доступной медицинской помощи за счет гарантированного государством источника финансирования.

В этой связи для государства важно определиться с тем объемом бесплатной для граждан медицинской помощи, на который у него достаточно денег, и финансировать ее через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Медицинские услуги сверх этого объема могут быть платными, их финансирование возможно через систему добровольного медицинского страхования (ДМС), которая дополнит систему ОМС. При этом медицинские услуги должны быть стандартизованы, а медицинские организации должны их исполнять как в ОМС, так и ДМС.

Закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 (Закон № 1499-1) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" был принят в сложных условиях. Необходимость его принятия в первую очередь была вызвана недостаточным бюджетным финансированием российского здравоохранения. Внедрение страхования позволило сохранить систему медицинского обслуживания населения, предотвратить обвальное падение уровня финансирования медицинских учреждений и начать последовательное реформирование здравоохранения.

Вместе с тем многие положения этого Закона не работают, поскольку имеют декларативный характер, не подкреплены необходимым для их реализации материально-техническим состоянием медицинских учреждений и их финансированием.

Существенной, если не основной, проблемой являлось неадекватное определение приоритетов закона, смещение которых уходило далеко в сторону от самой системы медицинского страхования³.

Недостаточным оказался и финансовый инструментарий законодательства. Отсутствовало требование об оплате медицинских услуг в сфере ОМС по полному тарифу, по всей видимости, в целях экономии финансовых ресурсов. Недостаток финансовых рычагов сдерживал формирование рыночных начал в медицинской деятельности, определяющих наличие в этой сфере организаций различных форм собственности. Такая ситуация неизбежно искусственно ограничивала право свободного выбора гражданином медицинской организации, и в конечном счете, подрывала конкурентные начала в медицинском страховании и организации медицинской помощи.

Другой сопутствующей проблемой финансовых нормативов можно назвать отсутствие требований к размеру страховых взносов на неработающих граждан со стороны органов государственной власти субъектов Федерации.

Отдельным изъяном являлся несовершенство структуры управления системой обязательного медицинского страхования.

Это и обусловило разработку нового Федерального закона, принятого Государственной Думой 19 ноября и одобренного Советом Федерации 24 ноября 2010 г.

Главной целью Закона № 326-ФЗ является усиление гарантий прав граждан на бесплатную медпомощь и урегулирование отношений, возникающих в связи с осуществлением ОМС.

Прежде всего, необходимо отметить, в отличие от действовавшего Закона № 1499-1, Закон № 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 г. будет осуществляться в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

Закон № 326-ФЗ позволит постепенно увеличить финансирование здравоохранения, обеспечить сбалансированность государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь населению с финансовыми обязательствами государства, укрепить материально-техническую базу здравоохранения и в результате повысить доступность и качество медицинской помощи.

Статьей 4 Закона № 326-ФЗ устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования: доступность и качество оказываемой медицинской помощи; гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС независимо от финансового положения страховщика; автономность финансовой системы.

Урегулированы отношения, касающиеся финансового обеспечения обязательного медицинского страхования: прописан порядок формирования средств ОМС; размер страхового взноса на ОМС неработающего населения; период, порядок и сроки уплаты страховых взносов; ответственность за нарушения в сфере их уплаты; порядок установления тарифов на оплату медицинской помощи при ОМС; порядок формирования и расходования средств страховой медицинской организацией.

Центральной фигурой системы ОМС стал человек. Сегодня медицинские учреждения в большинстве случаев содержатся за счет средств бюджетов различных уровней. При этом они получают деньги вне зависимости от того, сколько пациентов приняли и вылечили. И уж тем более независимо от качества проведенного лечения.

Новый закон меняет эту ситуацию - деньги идут за пациентом. То есть финансируется оказанная услуга, а не учреждение.

Кроме того, закон расширяет возможности выбора для человека. Он имеет право один раз в год выбрать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Важным и обязательным участником системы ОМС является страховая медицинская организация. Раньше выбор страховой организации остается за страхователем, то есть за работодателем⁴, у которого работает человек. Страхование неработающих людей осуществляют региональные власти. В итоге получается, что у страховых компаний нет мотивации бороться за потребителей услуг. В новом законе содержатся прямые нормы о том, что выбирает страховую компанию только человек, и страховая компания будет заинтересована в том, чтобы предложить застрахованному человеку лучший пакет услуг.

В законе четче прописаны права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи. То есть, если человек приходит с полисом в больницу, а у него начинают требовать деньги за услуги, которые ему положены бесплатно, он первым делом должен позвонить в свою страховую компанию с требованием разобраться в ситуации. И это уже забота страховой компании, с которой человек заключил договор, - быть его "адвокатом", защищая его права.

Переходить в другую страховую компанию можно раз в год, для этого нужно написать заявление до 1 ноября. Если же человек переехал в другой город или закончился договор о финансовом обеспечении ОМС, то можно менять страховщика чаще.

Одним из больших недостатков прежней системы является невозможность получить медпомощь по полису ОМС, находясь в другом регионе. Полис обязательного медицинского страхования не являлся единым для всех регионов России. Каждая страховая компания печатала для своих застрахованных собственные полисы, которые нужно было менять по мере того, как заканчивался срок их действия. При смене места работы человек обязан был сдать полис ОМС работодателю и получить новый там, куда он трудоустраивался. На это уходило время, в течение которого сотрудник, с чьей заработной платы уплачивались взносы в ФОМС, фактически не имел возможности получить медицинскую помощь. А при переходе в категорию неработающих он должен был получить полис в страховой медицинской организации, по результатам конкурса страховавшей неработающих граждан.

Закон № 326-ФЗ закрепил право на выбор поликлиники, в которой человек хочет обслуживаться. Для этого до 1 ноября необходимо прийти в медучреждение и написать заявление на имя главного врача с просьбой о прикреплении к поликлинике. Правда, в медучреждении могут отказать, если поликлиника сильно переполнена (у каждого медучреждения есть определенный "лимит" по количеству населения, которое они могут обслуживать). Но всегда можно обратиться к своему страховщику и попросить специалистов оказать содействие в решении вопроса.

Формально получить медпомощь по полису ОМС не по месту прописки гражданин мог и раньше, но больницы и поликлиники чаще всего, нарушая действующий Закон, отказывали в приеме иногородним гражданам и гражданам, проживающим в другом районе данного города.

Закон № 326-ФЗ делает проще медобслуживание в "чужом" городе. Человек может обратиться в поликлинику в любом регионе страны. За оказанные услуги взаиморасчеты с поликлиникой будет производить территориальный ФОМС.

Закон № 326-ФЗ устанавливает введение единого полиса – вначале на бумажном носителе, затем произойдет замена на пластиковую карту, которой можно будет пользоваться по всей стране. При этом пользоваться старыми полисами можно будет как минимум до 1 января 2014 года. Поэтому нет смысла срочно бежать к страховщику за заменой документов.

Принципиальная новация Закона № 326-ФЗ заключается в том, что предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, но и организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой (ст. 15 Закона № 326-ФЗ). Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности, они должны быть включены в специальный реестр медицинских организаций и вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и иным операциям. Реестр таких организаций ведет ТФОМС и публикует в Интернете или иным способом. В реестре указываются наименование, адрес медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых ими в рамках территориальной программы ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Ранее "частники" тоже работали с ОМС, но получали специальное разрешение от администрации города на определенные услуги. Теперь частные клиники могут просто заявить о вступлении в систему.

Изменяется структура управления системой ОМС. Страховщиком в рамках реализации базовой программы ОМС признается ФФОМС, с 2012 г. ему перечисляются все медицинские взносы. Это некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере ОМС (ст. 12 Закона № 326-ФЗ).

В целом Закон № 326-ФЗ достаточно подробно регламентирует права и обязанности всех субъектов и участников ОМС, их взаимоотношения, предусматривает модернизацию обязательного медицинского страхования и направлен на дальнейшее развитие здравоохранения.