Респираторная поддержка.

Так как доказательными исследованиями показана необходимость профилактики гипоксии, то для предупреждения вторичных повреждений мозга используют интубацию трахеи у всех пациентов, находящихся в сопоре и коме. С клинической точки зрения показанием к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) служит не только дыхательная недостаточность, но, и церебральная недостаточность. Динамическая оценка состояния пациентов убедительно показывает, что кома и самостоятельное дыхание не совместимы!

Всегда используют вспомогательные режимы, так как это предупреждает несинхронность дыхательных попыток пациента и работы респиратора. Клиническая оценка состояния больных убедительно показывает, что сопротивление больного работе респиратора вызывает выраженное повышение внутригрудного и внутричерепного давления.

Целью проведения ИВЛ является нормокапния (рСO₂ арт - 36-40 мм рт.ст.) и достаточная оксигенация (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%). Клинические наблюдения показывают, что такая оксигенация достигается у большинства пострадавших при величине рO₂ арт – 150-200 мм рт.ст. и выше. Для этого используют высокое содержание кислорода в дыхательной смеси – не менее 0,4 – 0,5. Для поддержания нормокапнии необходимо поддержание нормального минутного объема дыхания – 6-8 л/мин.

Согласно многоцентровым исследованиям I класса (3) для профилактики баро-, волю-, био- и ателектотравмы легких используют принцип «open lung rest» (легкие открыты и отдыхают) положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) – 5-10 см вод.ст., давление на высоте вдоха (P_max)– не более 30 см вод.ст., а также обязательные маневры рекрутирования легких (эпизодически используя повышенные дыхательные объемы или увеличение РЕЕР). Единственным исключением является величина дыхательного объема. Согласно концепции «открытых легких» необходимо поддержание дыхательного объема в пределах 4-6 мл/кг. Однако эта величина вступает в противоречие с необходимостью поддержания нормовентиляции. При отсутствии выраженного повреждения легких на начальных этапах травматического повреждения мозга у пациентов нет нарушений легочной податливости. Поэтому дыхательные объемы 8-10 мл/кг являются достаточными с точки зрения поддержания нормокапнии и безопасными с точки зрения предупреждения повреждений легких.

Септические осложнения и искусственное питание.

Нет необходимости доказывать важность профилактики гнойных осложнений при ЧМТ. Из-за нарушения механизмов кашля и поступления слизи из полости рта в трахею у пациентов с ЧМТ развиваются пневмонии. Для профилактики легочных нарушений принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева за счет выполнения интубации. При продолжении ИВЛ более 5 суток необходимо выполнение трахеостомии. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации. По данным нашей клиники использование этих трубок предупреждает поступление в дыхательные пути пациента с бульбарными нарушениями до 400 мл слизи в сутки. Основой терапии пневмоний является рациональная антибактериальная терапия с обязательной ротацией антибиотиков по результатам микробиологического мониторинга отделения реанимации.

Лечение посттравматических и послеоперационных менингитов, к сожалению, не может базироваться на доказательных исследованиях не только из-за их отсутствия, но и по этическим соображениям. Постоянная оценка клинического состояния пациентов и динамики воспалительных изменений в ликворе демонстрирует, что внутривенное и внутриартериальное применение антимикробных средств при этих жизнеугрожающих осложнениях часто является неэффективным. Основной причиной является невозможность точно рассчитать проникновение антибиотика через поврежденный гемато-энцефалический барьер. Клинический опыт показывает, что интратекальное введение химиотерапевтических средств, особенно при дренировании ликворных пространств, создает необходимые концентрации препаратов непосредственно в гнойном очаге, о чем можно судить по получаемому эффекту. Эффективность интратекального применения антибиотиков настолько высока, что вызывает сомнение этичность проведения сравнительных исследований. Данные литературы позволяют ориентироваться только на использование устаревших антибактериальных препаратов, к которым утеряна чувствительность микрофлоры. Поэтому по жизненным показаниям в отделении нейрореанимации института им. Н.В.Склифосовского интратекально используют современные антибиотики: амикацин, карбепенемы, тазоцин, таривид, максипим, фортум, ванкомицин, диоксидин (2).

С ранних сроков проводят медикаментозную стимуляцию желудочно-кишечного тракта с применением энтерального питания. По данным многолетних клинических наблюдений, такая тактика позволяет снизить в 2-3 раза число желудочно-кишечных кровотечений, что является мерой профилактики вторичной ишемии мозга. Поступление питательных субстратов в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию пострадавших.

Использование данного алгоритма интенсивной терапии позволило за 5 лет снизить летальность в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при тяжелой ЧМТ до 25 - 27%, что соответствует мировым стандартам при этой патологии.

1. Потапов А.А., Гайтур Э.И. Биомеханика и основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно – мозговой травме / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. М. Антидор. – 1998. – Т.1. – С. 152.

2. Царенко С.В., Крылов В.В., Карпов А.Б Интратекальное введение антибактериальных средств при постравматических и послеоперационных менингитах. // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Материалы съезда. Омск, 11-15 сентября 2002 г. с. 112.

3. Amato M.B.P., Barbas C.S.V., Medeiros D.M. et al. Effect of protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome // N Engl J Med. 1998. – V. 338. - P. 347 – 354.

4. Choi P.T-L., Yip G., Quinonez L.G., Cook D.J. Crystalloids vs. colloids in fluid resusitation: A systematic review // Crit Care Med. – 1999. – Vol.27. – P.200-210.

5. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation: Management strategies and clinical outcome // Crit. Care Med.- 1998.- Vol. 26.- P. 344-351.

6. Elf K., Nilson P., Enblad P. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care// Crit. Care. Med. – 2002. – Vol. 30. – P.2129-2134

7. Genteleman D. Causes and effects of systemic complications among severely head injured patients transferred to a neurosurgical unit // Int. Surg.- 1992.- Vol. 77.-P. 297-302.

8. Jennet B. Historical perspective on head injury // Neurotrauma / Eds Narayan R.K., Wilberger J.E., Povlishock J.T. – New York, McGraw-Hill, 1996, P.3-11.

9. MacIver I.N., Frew J.C., Matheson J.G. The role of respiratory insufficiency in the mortality of severe head trauma // Lancet - 1958. – Vol.1.- P.390.

10. Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: A randomized clinical trial // J. Neurosurg. – 1991. – Vol. 75. – P. 731-739.

11. Nam D.D., Su F., Yachimi-Idrissi S. et al. Impact of the duration of cerebral haemodynamics // Intensive Care Med. 2003 . - Vol. 29. - Sup. 1. - P. S199.

12. Narayan R.K., Wilberger J.E., Povlishock J.T. // Neurotrauma / Eds Narayan R.K., Wilberger J.E., Povlishock J.T. – New York, McGraw-Hill, 1996, P. 1-2.

13. Polderman K.H., Tjong Tjin J.R., Peederman S.M. et al. Effects of artificially induced hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe traumatic head injury //Intensive Care med. – 2002. – Vol. 28. – H. 1563 – 1567.

14. Rosner M.J. Systemic response to experimental brain injury // Central Nervous System Trauma Status Report // Eds D.P. Becker, J. Povlishock.- Bethesda, MD, National Institutes of Health.- 1985.- P. 405-416.

15. Teasdale G. A randomized trial of nimodipine in severe head injury: HIT 1 // J. Neurotrauma. – 1991. – Vol. 37. - S545-S550.

16. Torreman M., Heininger K., Armah B., Kuebler J. An exploratory analysis of the impact of pretreatment values of intracranial pressure, arterial blood pressure and cerebral perfusion pressure on outcome in patients with traumatic subarachnoid hemorrhage: a comparison between nimodipine and placebo // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. - Williamsburg, Virginia, 1997. - O-10-61.