Анатомические особенности, ограничивающие концепцию вторичных повреждений – доктрина Монро-Келли.

С точки зрения анатомии своеобразие мозга проявляется в том, что он заключен в полости ригидного черепа. Согласно доктрине Монро-Келли в полости черепа должно соблюдаться динамическое равновесие трех составляющих - мозга, ликвора и крови. При увеличении объема одного из ингредиентов или появлении нового, например, внутричерепной гематомы, объем остальных составляющих должен компенсаторно уменьшиться. Если этого не происходит, происходит повышение внутричерепного давления (ВЧД), которое вызывает дислокацию мозга. Дислокация приводит к механическому прижатию мозга к костным и соединительно-тканным структурам (например, к намету мозжечка и мозговому серпу), а также ущемлению мозга в естественных отверстиях черепа.

Доктрина Монро-Келли существует более двухсот лет и хорошо сочетается с концепцией предупреждения вторичной ишемии мозга. Нарастающая ишемия мозга вызывает его отек с увеличением объема. Очевидно, что мероприятия по обеспечению адекватной перфузии и оксигенации мозга должны рассматриваться в качестве мер противоотечной терапии и средств снижения ВЧД. Эффективным средством снижения ВЧД является дозированное выведение ликвора из желудочков мозга. Снижение ВЧД вызывает увеличение перфузии мозга за счет повышения церебрального перфузионного давления (ЦПД), которое представляет собой разницу между системным АД и ВЧД. Никаких противоречий между доктринами не возникает при решении вопроса об удалении внутричерепной гематомы. Удаление гематомы снижает ВЧД и повышает ЦПД, что полезно с точки зрения обеих доктрин.

Противоречия между лечебными доктринами. Кровенаполнение и кровоток.

Однако существуют и противоречия между доктринами. Согласно доктрине Монро-Келли для обеспечения постоянства объема внутричерепного содержимого не принципиально, какой объем будет снижен – ликвора или крови. Однако с точки зрения профилактики вторичной ишемии снижать объем крови может быть опасно. Верно и обратное. Для предупреждения вторичной ишемии мозга лучше создать избыточный кровоток в мозге, чем недостаточный. Однако с точки зрения доктрины Монро-Келли небезразлично, что повышается – кровоток или кровенаполнение мозга. Если повышается только кровоток без изменения кровенаполнения (например, увеличение скорости кровотока, сопровождающееся неизменным или повышенным тонусом сосудов), то доктрина Монро-Келли это допускает. Однако повышение кровотока и одновременное расширение сосудов мозга приводит к повышению внутричерепного давления. Подобная ситуация отмечается при любых резких снижениях минутного объема дыхания с повышением содержания углекислоты в крови, при повышении внутригрудного давления, при повышении температуры тела и мозга, в частности.

Характерным примером описываемого противоречия является использование гипервентиляции. Гипервентиляция вызывает гипокапнию, которая, в свою очередь, повышает тонус церебральных сосудов. Повышение сосудистого тонуса вызывает снижение объема крови в полости черепа и снижение ВЧД. Однако есть и обратная сторона медали. Снижение кровенаполнения из-за повышения сосудистого тонуса может сопровождаться снижением церебрального кровотока, уже скомпрометированного вследствие отека мозга. В исследованиях I класса (10) убедительно показано, что намеренная профилактическая гипервентиляция ухудшает исходы ЧМТ за увеличения числа ишемических осложнений.

Для снижения кровенаполнения мозга с целью купирования внутричерепной гипертензии используют седативные препараты (снижающие объем спонтанных движений больного, уменьшающие внутригрудное давление и, соответственно, венозное давление). Для предупреждения снижения кровотока в мозге при этом подходе важен контроль системного АД. Для купирования избыточного кровенаполнения мозга (церебральной гиперемии) в настоящее время делаются попытки использования дозированной гипервентиляции – так называемая концепция «оптимизированной» гипервентиляции (5).