Снижение потребностей мозга.

Снижение потребностей мозга в кислороде возможно путем введения фармакологических препаратов (например, барбитуратов или компонентов нейро-вегетативной блокады по Лабори) и использования гипотермии. Оба метода пережили характерные для любого лечебного метода два периода – всеобщего увлечения, затем огульного отрицания. В настоящее время они находятся на стадии разработки дифференцированных показаний к их использованию. Значительной преградой на пути рационального использования барбитуратов и метода нейро-вегетативной блокады являются сложности с поддержанием адекватного уровня центральной гемодинамики, что неизбежно отрицательно сказывается на поддержании перфузии мозга. Наиболее перспективным выглядит применение гипотермии. Хотя делать окончательные выводы еще рано, последние работы (13) позволяют предположить, что при адекватной коррекции осложнений процедуры и достаточной ее продолжительности возможно улучшение исходов у пациентов с тяжестью состояния 5-8 баллов по ШКГ (т.е. находящихся в коме, но не в атонической).

Если место гипотермии в лечении ЧМТ еще не определено, то положительная роль купирования гипертермии показана в исследованиях второго класса (11). Возможная положительная роль этого метода лечения состоит в снижении потребностей мозга в кислороде.

Физиологические особенности мозга, ограничивающие концепцию вторичных повреждений.

Следует подчеркнуть, что доктрина предупреждения вторичных патологических воздействий на пострадавший орган в приложении к мозгу имеет ряд особенностей и ограничений, связанных с физиологическими и анатомическими факторами. К наиболее важным физиологическим факторам относится центральная регулирующая роль мозга. Выключение этого регулятора из нормальной деятельности организма, происходящее вследствие травмы или намеренных действий врача (гипотермия, барбитураты, нейро-вегетативная блокада) вызывает серьезные, порой плохо управляемые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, системы иммунитета. Эти экстрацеребральные нарушения могут, в свою очередь, приводить к нарушению перфузии и оксигенации мозга, а также индуцировать не до конца еще выясненные механизмы церебральной дисфункции (например, аутоиммунные процессы, цитокиновый каскад и др.). Для обеспечения центральной регулирующей роли мозга существует специальный эволюционно созданный механизм – гемато-энцефалический барьер (ГЭБ). Суть ГЭБ заключается в обеспечении более строгого контроля за проницаемостью сосудов мозга для различного рода метаболитов, ионов и лекарств за счет более плотных контактов между эндотелиальными клетками. С точки зрения нейрореаниматологии принципиально важно, что ГЭБ ведет себя как целлофановая мембрана в аппарате для гемодиализа, что превращает мозг в большой осмометр. Во всех остальных органах стенки сосудов проницаемы для ионов, поэтому перенос воды из внутрисосудистого пространства в внесосудистое регулируется уровнем белка. Для мозга, вследствие непроницаемости ГЭБ для натрия и других ионов, именно соотношение уровня этих электролитов в крови и в интерстиции мозга определяет степень церебральной гидратации.