Классические и современные лечебные доктрины лечения тяжелой черепно-мозговой травмы – достоинства, противоречия, достаточность.

Царенко С.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, г.Москва.

Во введении к солидному руководству по черепно- мозговой травме (12) авторы, признанные авторитеты в этом вопросе, не без своеобразного юмора отмечают, что «…нейротравматология за последние полстолетия прошла путь от непопулярной области медицины, интерес к которой испытывали наиболее мазохистки настроенные нейрохирурги, до специальности, привлекающей интерес широких слоев исследователей и врачей…». Что же способствовало такому прогрессу?

Один из создателей Шкалы Комы Глазго Jennet B. (8) пишет, что в истории терапии тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) целесообразно выделить три принципиально важных пункта, кардинально улучшивших результаты:

1. Создание в конце 50-х годов 20 столетия отделений интенсивной терапии со средствами механической вентиляции легких и выход «на сцену» анестезиологов. Первым было сообщение из Ньюкастла в Великобритании нейрохирурга, отоларинголога и анестезиолога, показавших снижение летальности в результате внедрения трахеостомии, а также средств контроля спастичности и гипертермии (9).

2. Внедрение в середине 70-х годов компьютерной томографии (КТ) головного мозга, позволившее отказаться от малоинформативных ангиограмм и наложения поисковых фрезевых отверстий.

3. Появление концепции вторичных ишемических атак в конце 80-х годов, позволившее отказаться от нигилистических представлений об определяющей роли первичного травматического повреждения.

В основе этой концепции является размежевание механических и сосудистых факторов, приведших к повреждению мозга и непосредственно связанных с моментом травмы (первичные факторы) от патологических воздействий, которым подвергается мозг после получения травмы (вторичные факторы). Принципиально важно, что, предупреждая и ограничивая влияние вторичных патологических факторов, можно существенно улучшить прогноз тяжелой ЧМТ.

Кроме трех принципиальных моментов, обозначенных Jennet B., с нашей точки зрения, важнейшее значение имеет методология оценки эффективности лечебных мероприятий. В настоящее время в мировой практике «золотым стандартом» считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным «слепым» контролем, результаты которых корректно обработаны статистическими методами. Эти исследования относятся к так называемому I классу исследований. Хорошо спланированные открытые экспериментальные исследования, обсервационные проспективные и ретроспективные, относятся ко II классу. При известной доле критичности результаты этих испытаний могут применяться в практике. Исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описание случаев и серии случаев относятся к III классу.

Сложнее выработать позицию в отношении методов, эффективность которых не доказана. Очевидно, что есть ряд способов лечения, эффективность которых просто не нужно доказывать. Например, это касается необходимости использовать эффективный антибиотик при лечении септических проблем. Но есть огромное количество фармакологических препаратов, методов лечения, инструментальных средств, эффективность которых нуждается в доказательстве. Нельзя их безоглядно использовать только потому, что интуитивно они кажутся безупречными. В истории медицины в целом, и реаниматологии, в частности, есть масса примеров, когда подобный подход оказывал вместо пользы больному только вред.

К сожалению, громоздкость и высокая стоимость исследований первого класса не позволяет проверить все методы лечения. Поэтому во многих случаях врач должен ориентироваться и на исследования второго класса, и на теоретические предпосылки, и на коллективный опыт, и на индивидуальную практику. В таких ситуациях врач должен постоянно оценивать состояние больного и получаемые инструментальные данные (мониторинг в широком смысле слова). Критический анализ лечебных действий, готовность к их коррекции при неэффективности лечения является традицией отечественной медицины, следуя которой, очень часто можно избежать ошибок. Основой нейрореаниматологии является проведение нейромониторинга. В первую очередь - это динамическая оценка неврологического статуса. При этом нельзя ограничиваться оценкой реакции зрачков на свет и их величины, а также оценкой двигательных реакций в ответ на боль. С помощью десяти – двенадцати рефлексов в течение 5 минут можно детально оценить дислокационную и неврологическую симптоматику и эффективность лечебных мероприятий. Кроме этого, в понятие нейромониторинга входит динамическая оценка данных КТ головного мозга, мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), церебральной оксигенации инвазивным или неинвазивным способом, а также использование гемодинамического мониторинга – артериального давления (АД), электрокардиографии и пульсоксиметрии.

Опираясь на данные доказательных исследований, а при отсутствии - на традиционный для отечественной медицины клинический подход с использованием инструментальных методов, попытаемся дать критический анализ возможных лечебных мероприятий при тяжелой ЧМТ.

Концепция вторичных повреждений головного мозга.

По сути, эта концепция ничем не отличается от принципов предупреждения и лечения повреждения других внутренних органов, например печени или почек. Согласно современным представлениям, для лечения пораженного органа необходимо поддержание соответствия между его потребностями в кислороде и возможностями доставки последних. Для создания этого соответствия можно или повысить доставку, или снизить потребление кислорода.

Повышение доставки кислорода.

Для повышения доставки к мозгу кислорода можно использовать два пути: обогатить им артериальную кровь, снабжающую мозг, и повысить приток этой крови. Для повышения притока крови можно или повысить давление, обеспечивающее перфузию мозга, или попытаться повлиять на тонус церебральных сосудов, или улучшить текучесть крови, снижая ее вязкость.

В исследованиях I класса доказано, что пострадавшие с ЧМТ, у которых отмечалась артериальная гипоксия или гипотония, умирали в 1,7 раза чаще, чем пациенты с такой же тяжестью неврологических нарушений, но без воздействия указанных вторичных патологических факторов. Сочетанное воздействие обоих факторов приводило к повышению летальности в 2,5 раза (7). В связи с этим экстренное восстановление и поддержание оксигенации и перфузии головного мозга является одной из приоритетных задач интенсивной терапии (1). Эффективность этих мероприятий настолько высока, что в настоящее время использование любых других методов лечения ЧМТ большинством исследователей допускается только в том случае, если они не ухудшают обеспечения мозга достаточным количеством крови, насыщенной кислородом.

В этой связи возникает проблема избыточной оксигенации. Из многочисленных экспериментальных и клинических работ совершенно ясно, что перекисное окисление липидов – важнейший механизм, присутствующий практически при любом патологическом процессе. Не является исключением черепно-мозговая травма. Естественно предположить, что избыточная оксигенация может запускать этот повреждающий механизм в пораженном мозге. Однако пока эти опасения не подкреплены клиническими и экспериментальными данными, большинством исследователей и практических врачей считается более безопасным допустить избыток кислорода в церебральной крови, чем его недостаток.

Для оптимизации тонуса сосудов мозга делаются попытки предупредить развитие их избыточного спазма, например при помощи блокатора кальциевых каналов нимодипина. Исследования, посвященные этой проблеме (15, 16) дали противоречивые результаты.

Для увеличения текучести крови необходимо увеличить в ней концентрацию воды. Поэтому лучшим реологическим средством является инфузионная терапия. Большинством исследователей оптимальной величиной гематокрита у нейрохирургических больных признается уровень 31-33%. Общепринято, что такие показатели гематокрита позволяют обеспечить оптимальную доставку кислорода к пораженному мозгу. Более высокие величины отрицательно влияют на вязкость крови, более низкие – избыточно снижают содержание носителя кислорода - гемоглобина. Традиционным направлением увеличения текучести крови является использование так называемых антиаггрегантов – реополиглюкина, трентала, дипиридамола. Опасаясь геморрагических осложнений, эти препараты обычно применяют через 2-3 суток после ЧМТ или оперативного вмешательства. К сожалению, в настоящий момент нет убедительных данных об их эффективности. Использование антикоагулянтов ограничивается профилактикой и лечением тромбоэмболических осложнений.