Лечение дислипидемии

Медикаментозное лечение дислипидемии показано пациентам, у которых после проведения курса нефармакологических мероприятий (низкожировая диета, содержащая насыщенных жиров до 10% от суточной калорийности, мононенасыщенных – до 10% и полиненасыщенных – до 10%, холестерин – не более 300 мг в день в сочетании с расширением физической активности) в течение 3 мес. уровень общего холестерина сыворотки крови превышает 4,8–5,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП – 3,0 ммоль/л, триглицеридов 1,7 ммоль/л.

Существуют четыре основные группы гиполипидемических препаратов:

1) секвестранты желчных кислот (смолы) – холестирамин, колестипол (назначают при гиперхолестеринемии и нормотриглицеридемии);

2) никотиновая кислота и ее производные (эндурацин, ниацин): – не рекомендуются больным СД 2 типа и лицам с факторами риска его развития;

3) фибраты – назначаются при гипертриглицеридемии (например, фенофибрат – липантил 200 М по 1 капсуле в сутки во время еды);

4) ингибиторы гидроксиметилглютарил-коэнзим А редуктазы (статины):

– симвастатин (зокор – средняя эффективная доза – 10–40 мг/сут),

– ловастатин (мевакор – 20–80 мг/сут),

– правастатин (липостат – 10–40 мг/сут),

– церивастатин (липобай – 0,2 мг/сут),

– флювастатин (лескол – 20–80 мг/сут),

– аторвастатин (липримар – 5 мг/сут).

Через 4–8 недель лечения этими препаратами происходит значимое снижение уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП и ТГ, а также повышение содержания холестерина ЛПВП в сыворотке крови. Лечение дислипидемии должно быть длительным (на протяжении ряда лет).

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ: Таблица «Лечение ИБС при СД».

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 3

Выбрать один правильный ответ.

1. БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С СД ОБУСЛОВЛЕНО

1. эндогенной и экзогенной гиперинсулинемией, нарушением липидного обмена, повышением агрегации тромбоцитов на субэндотелиальном уровне

2. нарушением липидного обмена

3. эндогенной и экзогенной гиперинсулинемией, возрастом пациентов, нейропатией

4. эндогенной и экзогенной гиперинсулинемией, нарушением липидного обмена, повышением агрегации тромбоцитов на субэндотелиальном уровне, анемией

2. ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРИ СД ЯВЛЯЮТСЯ

1. возраст, гиперлипидемия, артериальная гипертония, недостаточная масса тела

2. возраст, гиперлипидемия, артериальная гипертония, ожирение

3. возраст, пол

4. артериальная гипертония

3. У ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПОЛУЧАЮЩЕГО МАНИНИЛ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ ГЛИКЕМИИ 16 мМ/л НЕОБХОДИМО НАЗНАЧИТЬ

1. ПССП из другой группы

2. комбинированную терапию: инсулином и препаратом сульфонилмочевины

3. комбинированную терапию: инсулином и бигуанидами

4. простой инсулин

5. бигуаниды

4. АГ У ПАЦИЕНТОВ С СД МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЗВАНА

1. воздействием генетических и средовых факторов (метаболический вариант АГ), гиперфункцией симпатической нервной системы, энцефалопатией

2. воздействием генетических и средовых факторов (метаболический вариант АГ), гиперфункцией симпатической нервной системы, дисфункцией эндотелия, уменьшением числа нефронов

3. воздействием генетических и средовых факторов (метаболический вариант АГ), гиперфункцией парасимпатической нервной системы, дисфункцией эндотелия, уменьшением числа нефронов

4. уменьшением числа нефронов и фильтрационной поверхности

5. ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ ПРИ СОЧЕТАНИИ С СД ЯВЛЯЮТСЯ

1. диуретики

2. прямые вазодилятаторы

3. альфа-адреноблокаторы

4. ингибиторы АПФ

5. нитраты

Ответы:

1. – А

2. – А

3. – Г

4. - Б

5. - Г

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Пациент Л., 60 лет. Страдает СД 2 типа 11 лет. Получает лечение ПССП (Метформин). В течение последнего года беспокоят боли в икроножных мышцах при ходьбе на дистанцию до 200 м, подъеме по лестнице. Курит более 20 сигарет в сутки в течение 44 лет. Объективно: кожа на нижних конечностях прохладная, пульсация на артериях тыла стопы и подколенных отсутствует, язвенно-некротических поражений стоп нет.

Задания:

1. Сформулируйте основной диагноз.

2. Какое осложнение СД можно заподозрить у пациента.

3. Назначьте дообследование.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. СД 2 тип, тяжелое течение.

2. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей.

3. Клинический минимум, гликимический профиль, гликированный гемоглобин, биохимическое исследование крови – АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина, СКФ, липидный профиль, УЗДГ сосудов нижних конечностей.

4. Компенсация углеводного обмена, аспирин, препараты простогландина Е, антикоагулянты, гиполипидемическая терапия, реваскуляризация.

Задача 2. Пациентка У., 19 лет. Страдает СД 1 типа в течение 7 лет. Гликированный гемоглобин 8 %. АД 140/90 мм.рт.ст. В биохимии крови – креатинин 80 мкМ/л, мочевина 6,2 мМ/л, ХС 7,0 мМ/л, ТГ 2,2 мМ/л. СКФ 87 мл/мин. МАУ 100 мкг/л, суточная протеинурия отрицательная.

Задания:

1. Назовите целевой уровень АД при СД.

2. Назовите целевой уровень общего холестерина и триглицеридов при СД.

3. Сформулируйте основной диагноз, стадию нефропатии.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. 130/80 мм.рт.ст.

2. ХС до 4,5 мМ/л, ТГ до 1,7 мМ/л.

3. Сахарный диабет 1 тип, декомпенсация. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. ХПН 0. ХБП 2.

4. Диета СД, коррекция инсулинотерапии по результатам гликимического профиля,обучение в «Школе Диабета», гипотензивная терапия (ингибитор АПФ), гиполипидемическая терапия (статины).

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. Дайте заключение по результатам липидного профиля:

Общий холестерин 5,0 мМ/л;

ТГ 1,9 мМ/л.

Эталон ответа: Дислипидемия.

2. Стадия Хронического облитерирующего заболевания нижних конечностей (ХОЗАНК) по Фонтейну-Покровскому, если дистанция безболевой ходьбы менее 200 метров.

Эталон ответа: II Б стадия.

3. У пациента с СД 2 типа без нефропатии по результатам суточного мониторирования АД: САД ср. 140 мм.рт.ст., ДАД ср. 85 мм.рт.ст. Необходима ли коррекция гипотензивной терапии?

Эталон ответа: Да, так как целевые значения АД в данной группе 130/80 мм.рт.ст.

4. Пациент Т., 44 года. Страдает СД 2 типа в течение 8 лет. В настоящее время лечение диетой и ПССП (Метформин). После травмы на стопе в течение 3 месяцев – язвенный дефект: поверхностная язва с признаками снижения кровотока. Тактика в отношении гипогликемической терапии.

Эталон ответа: Перевод на инсулинотерапию, отмена Метформина.

ТЕМА № 4

Дифференциальная диагностика и лечение ком при сахарном диабете

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студента диагностировать комы при сахарном диабете; оказывать неотложную помощь; проводить профилактику этих осложнений.

Для реализации поставленной цели студент должен знать этиопатогенез, классификацию, клинику этих осложнений, принципы лечения; должен уметь провести обследование больных, назначить план дополнительного обследование и интерпретировать результаты лабораторных исследований; формулировать диагноз и правильно назначить лечение с учётом особенностей комы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Классификация ком при сахарном диабете: диабетические (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая) и гипогликемическая.

2. Этиопатогенез ком при сахарном диабете.

3. Клиника диабетических ком и гипогликемической.

4. Неотложная помощь при комах.

5. Профилактика неотложных состояний.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 4

Классификация неотложных состояний при СД:

1. Диабетический кетоацидоз

2. Гиперосмолярная кома

3. Лактат-ацидоттическая кома

4. Гипогликемическая кома

Кетоацидоз

Абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность – в основе патогенеза

Провоцирующие факторы:

1. Интеркуррентные заболевания;

2. Острые воспалительные процессы;

3. Обострения хронических заболеваний;

4. Инфекционные болезни;

5. Нарушения режима лечения:

- пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе, с суицидальными целями),

- ошибки в назначении или введении дозы инсулина,

- введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина неисправность в системах введения инсулина (шприц-ручках);

6. Недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы крови;

7. Хирургические вмешательства и травмы;

8. Беременность;

9. Несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа;

10. Неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно текущем сахарном диабете 2 типа;

11. Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и т.д.).