Ответы:

1. – А

2. – Г

3. - Г

4. - Г

5. – В

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Пациентка Е., 22 года. СД 1 типа в течение 7 лет. Получает заместительную инсулинотерапию по интенсивной схеме ГИИ (Протафан, Актрапид). HbAlc 8 %. При обследовании у невролога установлен диагноз дистальной сенсомоторной нейропатии, у окулиста - непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. В биохимическом анализе крови – общий холестерин 4,5 мМ/л, ТГ 1,7 мМ/л, Креатинин 70 мкМ/л, Мочевина 5,1 мМ/л. СКФ 110 мл/мин. МАУ отрицательная. Пациентка планирует беременность.

Вопросы и задания:

1. Какова должна быть тактика лечения сахарного диабета в данном случае?

2. Абсолютные противопоказания к беременности у пациенток с прегестационным СД.

3. Сроки и методы родоразрешения у пациентки с прегестационным СД.

Эталон ответа:

1.Коррекция инсулинотерапии в зависимости от гликемического профиля. Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак – 4,0 – 5,5 мМ/л, через 2 часа после еды – менее 6,7 мМ/л. Целевые значения гликированного гемоглобина – в пределах референтных значений для небеременных и ниже. Строгая компенсация СД в течение 3-4 мес до запланированного зачатия.

2.Тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками ХПН, прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия, тяжелая ишемическая болезнь сердца, тяжелая автономная нейропатия

3.Оптимальный срок 37-38 нед, предпочтительнее – программируемые роды через естественные родовые пути. П/к введение инсулина в день родоразрешения отменяется, проводится внутривенная инфузия глюкозо-калиевой смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1-2 часа экспресс-методом. Целевой уровень гликемии во время родов 4-7 мМ/л.

Задача 2. Больная 65 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа 10 лет, получает лечение гликлазидом и метформином. Планируется хирургическое лечение ЖКБ.

Вопросы:

1. Какова лечебная тактика в данном случае?

2. Каков целевой уровень интраоперационной гликемии?

3. Какие растворы вводятся пациенту во время операции с целью поддержания оптимального уровня гликемии?

Эталон ответа:

1.Компенсация углеводного обмена. Метформин отменить за 3 дня до операции. Перевод на инсулинотерапию. Во время операции постоянная инфузия простого инсулина под контролем гликемии и калия крови каждый час.

2. Интраоперационная гликемия должна быть 8,5- 11,0 ммоль/л.

3. При уровне гликемии 5,5-11,1 ммоль/л Глюкоза + калий + простой инсулин 2-4 ед/час; более 11,1 ммоль/л NaCl 0,9 % 400,0 + простой инсулин 2-4 ед/час.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. Дайте заключение по результатам проведенного орального глюкозотолерантного теста (цельная капиллярная кровь, нагрузка – 75 г сухого вещества глюкозы) у пациентки С., 30 лет, беременность 8 недель:

натощак – 5,0 ммоль/л,

через 2 ч после нагрузки – 8,0 ммоль/л.

Эталон ответа: Гестационный сахарный диабет.

2. Дайте заключение по результатам проведенного орального глюкозотолерантного теста (цельная капиллярная кровь, нагрузка – 75 г сухого вещества глюкозы) у пациентки М., 24 лет, беременность 28 недель:

натощак – 5,9 ммоль/л,

через 2 ч после нагрузки – 8,4 ммоль/л.

Эталон ответа: Гестационный сахарный диабет.

3. Интраоперационный уровень гликемии 12,2 мМ/л. Какой раствор необходимо вводить пациенту для поддержания целевого уровня гликемии?

Эталон ответа: NaCl 0,9 % 400,0 + простой инсулин 2-4 ед/час.

4. Пациентка с компенсированным СД 2 типа находится на инсулинотерапии (Протафан 16 ЕД 2 раза в день, Актрапид 8 ЕД 3 раза в день за 20 минут до завтрака, обеда и ужина). Планируется холицистэктомия. Как изменить схему введения инсулина накануне вечером (ужинать нельзя)?

Эталон ответа: Протафан в обычной дозе, актрапид не вводить.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ДИСЦИПЛИНЕ ДИАБЕТОЛОГИЯ

Основная:

1. Дедов, И.И. Эндокринология./ И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 432 с.

Дополнительная:

2. Балаболкин, М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. - М.: Медицина, 2000. – 672 с.

3. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство для врачей / М.И. Балаболкин, Е.И. Клебанова, В.М. Креминская. - М., Медицина, 2002. - 750 с.

4. Дедов, И.И. Сахарный диабет: ретинопатия, нейропатия / И.И. Дедов . [и др]. - М.: Медицина, 2001. – 211 с.

5. Дедов, И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. - М., Универсум паблишинг, 2003. - 455 с.

6. Доказательная эндокринология / Пер. с англ. – 2-ое изд., М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 . - 640 с.

7. Клинические рекомендации «Эндокринология», ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 290 с.

8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, издание 4 дополненное, ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., М.: ООО «Информполиграф», 2009. – 104 с.

9. Белякова, Н.А. Основы диабетологии: учебное пособие, изд.3-е, дополненное /Н.А. Белякова, Д.В. Килейников, С.А. Роккина, О.А. Васюткова. – Тверь, ООО «Триада», 2010. - 104 с.

10. Белякова, Н.А. Основы электрокардиографии: учебное пособие., изд., 3-е, дополненное /Н.А. Белякова, Л.С. Жухоров, Н.П. Воробьёва – Тверь, ООО «Триада», 2007. - 146 с.

59