Классификация прегестационного диабета

Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006):

● сахарный диабет лёгкой формы — сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений;

● сахарный диабет средней тяжести — сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:

◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;

◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;

◊ диабетическая полинейропатия.

● сахарный диабет тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;

● сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:

◊ диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;

◊ диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности;

◊ синдром диабетической стопы;

◊ автономная полинейропатия;

◊ постинфарктный кардиосклероз;

◊ сердечная недостаточность;

◊ состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения;

◊ окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.

По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации

Абсолютными противопоказаниями к беременности при СД являются:

1. Тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками ХПН;

2. Прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия;

3. Тяжелая ишемическая болезнь сердца;

4. Тяжелая автономная нейропатия;

Относительными противопоказаниями к беременности при сахарном диабете являются:

1. Декомпенсация заболевания в ранний период беременности;

2. Сочетание СД с тяжелым сопутствующими заболеваниями.

Критерии компенсации прегестационного СД:

- Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак – 4,0 – 5,5 мМ/л, через 2 часа после еды – менее 6,7 мМ/л

- Целевые значения гликированного гемоглобина (определяется 1 раз в триместр) – в пределах референтных значений для небеременных и ниже.

- Кетонурия отсутствует.

Методы лечения:

Проводится модификация сахароснижающей терапии. «Золотым стандартом» является интенсифицированная терапия генно-инженерными инсулинами человека. Если до беременности проводилось лечение по традиционной схеме инсулинотерапии – ее интенсифицируют. Женщины с СД 2 типа переводятся с терапии ПССП и диетотерапии (при необходимости) на инсулинотерапию. Данные о применении аналогов инсулина человека при беременности в настоящее время ограничены.

Сроки и методы родоразрешения у пациентки с прегестационным СД:

- Оптимальный срок 37-38 нед, предпочтительнее – программируемые роды через естественные родовые пути.

- П/к введение инсулина в день родоразрешения отменяется, проводится внутривенная инфузия глюкозо-калиевой смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1-2 часа экспресс-методом.

- Целевой уровень гликемии во время родов 4-7 мМ/л.

Хирургическая патология и сд

Различная хирургическая патология у 6,4—19,5% больных сочетается с сахарным диабетом, а каждый второй больной диабетом в течение своей жизни подвергается оперативному лечению.

Экстренные и срочные операции: (предоперационнная подготовка)

При СД 2 типа – отмена ранее применявшихся пероральных сахароснижающих препаратов и перевод на инсулинотерапию ( ИКД по уровню гликемии 4-6 р/сут.).

При СД 1 типа – смена схемы инсулинотерапии (ИКД по уровню гликемии 4-6 р./ сут.).

При исходной декомпенсации – максимально возможная коррекция гликемии, степени гидратации, калия, и рН.

Во время операции:

Медленная инфузия 5% глюкозы – 400,0 с ИКД 6 ед в/в и КСL 10 ммоль/л.

При гликемии > 11 ммоль/л вместо глюкозы физиологический раствор.

Послеоперационное ведение.

В течение 3- х суток после операции ИКД по уровню гликемии 4-6 р/сут.

При необходимости медикаментозного голодания инфузия 5% раствора глюкозы 2-3 раза/сут.

При отсутствии послеоперационных осложнений, хорошем заживлении раны в дальнейшем, прежняя терапия инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами.

При декомпенсации углеводного обмена до операции на фоне приема ПССП, решить вопрос о постоянной инсулинотерапии (микст-инсулины, интенсифицированная инсулинотерапия).

Плановые операции

- Компенсация углеводного обмена;

- Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): отменяется метформин за 3 дня до вмешательства;

- Средние и большие хирургические вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза).

В таблице № 10 приведён перевод на инсулинотерапию перед операцией.

Таблица № 10. Терапия в день предшествующий операции

Терапия до операции	Если ужинать можно.	Если ужинать нельзя.
Вечером ИКД+ИПД	Вводиться обычная доза ИКД+ ИПД	Вводиться обычная доза ИПД
Вечером только ИПД	Вводиться обычная доза ИПД	Дозу ИПД уменьшают на 50 %.
ПССП	Ведение на ИКД по гликемии.

- Во время операции постоянная инфузия простого инсулина под контролем гликемии и калия крови каждый час;

- Интраоперационная гликемия должна быть 8,5- 11,0 ммоль/л;

- Контроль гликемии, калия каждый час во время операции и 5 – 8 часов после неё. Далее каждые 3 часа 3 – 4 суток.

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 5

Выберите один правильный ответ

1. К ГРУППЕ РИСКА ПО ГЕСТАЦИОННОМУ ДИАБЕТУ ОТНОСЯТСЯ ЖЕНЩИНЫ, ИМЕЮЩИЕ

1. гестационный диабет в период предыдущей беременности

2. рождение предыдущего ребёнка весом менее 3-х кг

3. возраст 20-25 лет

4. ИМТ 20-25 кг/м²

2. ВОЗМОЖНЫМ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТКИ С ПРЕГЕСТАЦИОННЫМ СД ЯВЛЯЕСЯ

1. диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии

2. непролиферативная ретинопатия

3. кетоацидоз в дебюте заболевания

4. ишемическая болезнь сердца

3. БЕРЕМЕННЫЕ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ГД ПРОХОДЯТ СКРИНИНГ (ОГТТ)

1. на 2-4 неделе беременности

2. на 5-8 неделе беременности

3. на 9-12 неделе беременности

4. при первом обращении

5. на 20-24 неделе беременности

4. БЕРЕМЕННЫЕ С НИЗКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ГД ПРОХОДЯТ СКРИНИНГ (ОГТТ)

1. на 1-6 неделе гестации

2. на 7-13 неделе гестации

3. на 14-23 неделе гестации

4. на 24-28 неделе гестации

5. на 29-35 неделе гестации

5. ПАЦИЕНТУ С СД КОМПЕНСИРОВАННЫМ ДИЕТОЙ И МЕТФОРМИНОМ ПРИ ПРЕДСТОЯЩЕЙ ХОЛИЦИСТЭКТОМИИ

1. необходимо назначить препарат сульфанилмочевины

2. необходимо добавить к лечению ГИИ средней продолжительности действия

3. необходимо отменить метформин, перевести на инсулинотерапию

4. схема лечения не меняется