Ответы:

1.– Г

2.– В

3. – А

4. – Г

5. – Б

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Пациент М., 24 лет, диагноз СД 1 типа установлен 8 месяцев назад. Относится к инсулинотерапии негативно, пропускает инъекции, гликемию не контролирует, диету не соблюдает. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней, когда появилась слабость, выраженная жажда, полиурия. Объективно: Состояние средней степени тяжести. На вопросы отвечает с опазданием, односложно. Кожа сухая. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В легких – хрипов нет. АД 100/70 мм.рт.ст. Пульс 90 в мин.

Задания:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1.СД 1 тип, декомпенсация. Кетоацидоз.

2. С гипогликемией, лактатацидозом.

3. Инсулинотерапия в режиме малых доз, регидратация, KCl, коррекция ацидоза бикарбонатом натрия.

Задача 2. На улице обнаружен без сознания мужчина 30-35 лет. Врачом СМП у пациента обнаружен «Паспорт диабетика», где указан диагноз СД 1 типа. Сахар крови глюкометром 1,6 мМ/л.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Принципы лечения.

Эталон ответа:

1.СД 1 тип, декомпенсация. Гипогликемическая кома.

2. Другие острые осложнения СД.

3. В/в введение 40% глюкозы до 100 мл, глюкагон 1% 1 мл п/к или в/м, ГКС (Преднизолон 30-60 мг в/в струйно), госпитализация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. У пациента кетоацедоз. Уровень калия крови по данным лаборатории 3,5 мэкв/л. Какой должна быть скорость введения калия хлорида?

Эталон ответа: 2 г/час.

2. В реанимационное отделение доставлен пациент в кетоацидотической коме. Какую дозу инсулино вводят в 1 час?

Эталон ответа: 8-12 ЕД ГИИ короткого действия (из расчета 0,15 ЕД на кг массы тела).

3.У пациента в гиперосмолярной коме в биохимии крови выявлены повышенные уровни креатинина и мочевины. Ранее нефропатии не выявлялось. С чем связаны изменения?

Эталон ответа: острая почечная недостаточность на фоне гипоперфузии ткани почек.

4. В реанимационное отделение доставлен пациент в состоянии гиперосмолярной комы. Какой раствор для регидратации необходимо использовать, если уровень Натрия крови 155 мэкв/л%

Эталон ответа: 0,45%раствор натрия хлорида в/в капельно 1-1,5 литра в первый час инфузии.

ТЕМА № 5

Сахарный диабет и беременность. Сахарный диабет и хирургическая патология

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Научить студента диагностировать и лечить гестационный сахарный диабет; вести больных с сахарным диабетом во время беременности и при хирургических вмешательствах; проводить профилактику гестационного диабета.

Для реализации поставленной цели студент должен знать клинику гестационного сахарного диабета, принципы лечения; показания к сохранению беременности и особенности ведения беременности у больных СД, принципы лечения СД во время хирургических вмешательств; должен уметь назначить план обследования и интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований; формулировать диагноз гестационного сахарного диабета и выбрать метод лечения СД во время беременности и при хирургических вмешательствах.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Гестационный сахарный диабет, диагностика и профилактика.

2. Противопоказания к беременности у больных сахарным диабетом.

3. Ведение больных сахарным диабетом во время беременности и в родах.

4. Особенности лечения больных сахарным диабетом в зависимости от объёма хирургического вмешательства.

5. Предоперационная подготовка, ведение больных во время операции и после операции.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ № 5

Классификация нарушений углеводного обмена у беременных:

- Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) – СД 1 типа, СД 2 типа, другие типы СД.

- Гестационный СД или диабет беременных – любая степень нарушения углеводного обмена (от НТГ до клинически явного диабета) с началом и первым выявлением во время беременности.

Классификация гестационного диабета (ГД)

1. ГД, компенсируемый диетотерапией.

2. ГД, компенсируемый с помощью инсулинотерапии.

По степени компенсации заболевания:

1. Компенсация.

2. Декомпенсация.

Стадия субкомпенсации не выделяется.

Беременность – диабетогенное состояние, т.к. создает много предпосылок для развития инсулинорезистентности ( ИР). Действия инсулина снижается на 50% к концу II триместра, происходит компенсаторное увеличение секреции инсулина в 2-3 раза.

Механизмы развития ИР во время беременности:

- плацента – орган, связывающий и осуществляющий распад инсулина; роль её усиливается по мере прогрессирования беременности,

- повышено связывание моноцитов и эритроцитов с инсулином, вследствие чего снижается связывание инсулина с рецепторами,

- повышен уровень тестостерона, что ведет к увеличению активности гликонеогенеза в мышцах,

- возникают пострецепторные нарушения вследствие уменьшения нормального фосфорилирования белков в GLUT-4,

- интенсивная секреция контринсулярных гормонов (плацентраный лактоген, ХГ, прогестерон, пролактин, эстрогены, кортизол).

Факторы риска (ФР) развития ГД:

- возраст более 30 лет,

- семейный анамнез СД 2 типа,

- макросомия, ВПР или мертворожденность в анамнезе,

- избыточная масса тела или ожирение (ИМТ до беременности 25 кг/м² и более),

- артериальная гипертензия,

- глюкозурия.

Схема обследования беременной:

Во время первого визита выявляют наличие факторов риска ГД.

В случае наличия 0-1 ФР проводится скрининг на 24-28 неделе (ОГТТ с нагрузкой 75 г глюкозы).

В случае наличия 2 и более ФР ОГТТ с нагрузкой 75 г проводится сразу: если ГСД выявлен – терапия при необходимости, если норма – скрининг на 24-28 неделе беременности.

Критерии ГД:

- Случайное определение уровня гликемии в течение дня вне зависимости от приема пищи ≥ 11,1 ммоль/л (≥ 200 мг/дл) в цельной капиллярной крови или венозной плазме;

- Гликемия натощак ≥ 7 ммоль/л (≥ 126 мг/дл) в венозной плазме и ≥6 ммоль/л в цельной капиллярной крови;

- Гипергликемия, выявленная через 2 ч после ГТТ с 75 г глюкозы ≥ 7,8 ммоль/л в цельной капиллярной или венозной плазме крови.

Наблюдение беременной с ГД:

- обучение в школе «Гестационный сахарный диабет»,

- еженедельное наблюдение, начиная с 29-й недели беременности,

- ведение дневника самоконтроля, обсуждение записей в нем во время каждого визита,

- обеспечение доступа к врачу-эндокринологу по мобильной связи для экстренных консультаций,

- после выявления ГСД всем пациенткам подбирается соответствующее лечение, даются рекомендации по диете, физическим нагрузкам, при необходимости подбирается режим инсулинотерапии.

Лечение ГД:

- Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак – до 5,0 мМ/л, через 2 часа после еды – менее 6,7 мМ/л;

- Целевые значения гликированного гемоглобина (определяется 1 раз в триместр) – в пределах референтных значений для небеременных и ниже;

- Кетонурия отсутствует.

Диетотерапия

- при нормальном весе – 30 ккал/кг/сут,

- при избыточном весе – от 15 до 25 ккал/кг/сут,

- 20% белков, 30% жиров, 50 – 60% углеводов; 30 – 40 г клетчатки

три основных и три промежуточных приема пищи (для профилактики «голодного» кетоза),

- при ГД ВСЕГДА начинаем с диеты,

- женщины с ожирением должны за время беременности увеличивать массу тела не более чем на 12 кг,

- если поставленных целей не удается достичь с помощью диеты в течение 1 недели, ВСЕМ больным показана инсулинотерапия (около 15% больных ГД)

пероральные сахароснижающие препараты во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!

Схемы инсулинотерапии:

- при гестационном СД собственная инсулинопродукция сохранена и покрывает базальную потребность, часто оказывается достаточным введение небольших доз ИКД (генноинженерные инсулины человека или аналоги ультракороткого действия – Аспарт, Лизпро) перед основными приемами пищи,

- в остальных случаях рекомендуется интенсифицированная схема инсулинотерапии,

- возможно применение инсулиновой помпы.

Тактика родоразрешения:

- кесарево сечение должно применяться ТОЛЬКО по акушерским показаниям,

- перед запланированным родоразрешением (через естественные родовые пути, оперативным) больная СД утром пропускает прием пищи; вводится половинная доза ИСД и небольшое количество ИКД,

- после этого начинается в/в введение 10% раствора глюкозы, при этом скорость инфузии подбирают так, чтобы гликемия находилась в пределах 4 – 6 ммоль/л,

- контроль гликемии – ежечасно.

Алгоритм реклассификации степени нарушения углеводного обмена после родов у женщин с ГД:

- Через 6-8 недель после родов или после окончания лактации проводится ОГТТ с 75 г глюкозы;

- Если уровень глюкозы в норме, то повторные исследования гликемии в плазме венозной крови натощак проводятся с интервалом в 3 года;

- Женщин с НТГ или нарушенной гликемией натощак следует обследовать ежегодно.

Терапевтическая тактика при ГД в дальнейшем

- Женщины с ГД входят в группу риска по развитию СД 2 типа после родов, поэтому должны наблюдаться по программе профилактики этого заболевания в будущем.

- Вне зависимости от результатов ОГТТ, проведенного после родов, всем женщинам рекомендуются изменение образа жизни с поддержанием нормальной массы тела с помощью диеты и физической активности.

- По возможности необходимо избегать приема препаратов, усиливающих инсулинорезистентность (например, глюкокортикоидов).

- Последующие беременности должны планироваться.

- У женщин, имеющих ГД в анамнезе, возможно использование низкодозированных эстроген-гестагенных пероральных контрацептивов (при отсутствии медицинских противопоказаний).

- Дети матерей с ГД должны наблюдаться на предмет развития ожирения и/или нарушений толерантности к глюкозе.