С вирусты гепатиті

С гепатиті этиологиялық белгілері жағынан В гепатитке ұқсас болып келеді. Бірақ сарғыштанумен жүретін түрлері жеңілірек өтіп, клиникалық белгілері тез жоғалады.

С гепатиті көп жағдайда сарғыштану белгілерісіз, субклиникалық және инаппарантты түрде өтеді. Алайда бұл аурудың 80-90% созылмалы түрге ауысса, 20-30% бауыр циррозын тудырады.

Этиологиясы. С гепатитінің вирусы (HCV) флавивирустар (Flaviviridae) тұқымдастығына жататын РНҚ-лы вирус болып табылады. Оның диаметрі 50 нм-дей болады және майда еритін қабықшасы бар. HCV геномы құрамдық (С, Е₁; Е₂ /NS1) және құрамдық емес белоктардың (NS₂; NS₃; NS₄; NS₅) кодын сақтайды. Құрамдық белоктарға: ядролық (С-ядроның, core protein) және екі қабықшалық (Е₁, Е₂ – envelope protein) гликопротеин жатады, ал құрамдық емес белоктар вирус репликациясына қатысатын төрт түрлі ферменттен тұрады. Олар NS₃ - протеаза / геликаза, NS₅ –РНҚ-полимераза. Жоғарыда айтылған белоктардың барлығына қарсы антиденелер түзіледі де, қан айналымына түседі. Олардың мөлшерінің ауыспалығы әртүрлі серотиптердің болуына байланысты. Сондықтан, бұл антиденелердің вирус нейтралдаушы қасиеті, әсіресе созылмалы С гепатитімен ауыратындарда болмайды.

С гепатиті қоздырғышының ең басты ерекшелігі, оның генетикалық әртектілігінде. Вирустың алты генотипі (1-6) бар, ал олардың өздері субтипке бөлінеді. Қазіргі кезде вирусты С гепатитінің 50-ден астам субтиптері бар. Оларды әріптермен белгілейді. HCV-ң мынандай генотиптерін ажыратады: 1а; 1в; 2 а; 2в және 3а.

Вирус 50°С-ға дейінгі температураға төзімді болады, бірақ (хлороформ) сияқты липидтерді ерітетін еріткіштердің және ультракүлгін сәулелерінің әсеріне өте сезімтал болып келеді. Қоршаған ортада тұрақсыз қасиет көрсетеді.

Эпидемиологиясы. Эпидемиологиялық белгілері бірдей болғандықтан С гепатитінің таралуы В гепатитінің таралуымен сәйкес келеді.

С гепатитінің көзі тек қана ауру адам немесе вирус тасымалдаушы ғана бола алады.

Берілу механизмі – парентералды. Инфекция мынандай жолдармен таралуы мүмкін: стерильді емес инелермен инъекция жасағанда, гемодиализ кезінде, татуаж жасағанда, қан немесе оның препараттарын құйғанда, акупунктура кезінде, құлақ тескенде, жыныстық қатынас кезінде, сонымен қатар сілекей арқылы және анадан балаға – перинаталды жұғады. Осыған байланысты қауіп-қатер тобына төмендегілерді жатқызуға болады: нашақорлар, гемодиализ бөлімшесінің пациенттері, медицина қызметкерлері, себебі олар инелермен, қанмен жұмыс істейді. Сонымен қатар, бұл топқа донор қанының реципиенттері де кіреді.

В гепатитімен салыстырғанда, С гепатитінің ауру шақырушы дозасы анағұрлым көбірек болады. Сондықтан С гепатитінің табиғи жолмен таралуы сирек кездеседі, мысалы, тұрмыстық жолмен жұғу, жыныстық қатынас кезінде және ауру анадан, босану кезінде балаға берілу аз орын алады.

С гепатиті «нашақорлардың» гепатиті деп аталады, себебі HCV-инфекциясы бар аурулардың әрбір екіншісі көктамырына есірткі заттарды енгізгендер.

HCV геномының ауыспалылығына байланысты, С гепатитімен ауырған адамдарда спецификалық иммунитет пайда болмайды да, адамда қоздырғыштың әртүрлі субтиптерімен генотиптері ауру тудыруы мүмкін.

Патогенезі. Вирус гепатоциттерге еніп, сонда репликацияланады. В гепатитінің вирусы сияқты HCV–ның да бауырдан тыс репликациясы дәлелденген. Ол әсіресе қанның мононуклеарларында жиі жүзеге асады. В гепатитінен айырмашылығы, С гепатиті кезінде вирустың инфекцияланған гепатоциттердің геномымен интеграциясы жүрмейді, себебі HCV-ң өмірлік циклында аралық ДНҚ кездеспейді. В гепатитінен тағы бір айырмашылығы, С гепатитінің вирусы тікелей цитопатиялық әсер етеді. Оның иммуногендігі әлсіз болғандықтан, гепатоциттердің қоздырғыштан тазаруы тез арада жүзеге аспайды. Вирус үнемі өзінің антигендік құрылысын өзгертіп отыратындықтан, иммундық жүйе бейімделіп үлгермейді де, вирус иммундық бақылаудан тыс қалады. Осының салдарынан өте өзгергіш штамдардың мөлшері көбейіп, активті репликацияланады. Мутациялардың жылдамдығы репликацияның жылдамдығынан басым болады. Сондықтан, жұқпа көптеген жылдар бойы персистенцияланып жүреді. Ең жиі өзгеретін қабықша антигендері. Олар HCV геномының Е₁, Е₂ / NS1 аймақтарында кодталады да иммундық жауаптың негізгі нысанасы болады.

Сонымен қатар, С гепатитінің вирусы Т-лимфоциттер рецепторларының функционалды антагонисті болып табылатын пептидтерді ынталандыратыны дәлелденген. Осының салдарынан дамитын «Т-жасушаларының –анергиясы» хелперлік және цитотоксикалық белсенділікті тежейді де, жұқпалық процестің созылмалы түрге ауысына әкеледі. Мүмкін, иммундық жауаптың жасуша тізбегінің тежелуінде вирусты спецификалық Т-жасушаларының апоптозы да белгілі бір рөл атқаратын болар.

С гепатиті кезінде антиденелердің түзілуі баяу жүретіндіктен, гуморалды иммундық жауап В гепатитімен салыстырғанда әлсіздеу болады. Сонымен қатар, анти-HCV-ң вирусты нейтралдау қабілеті өте мардымсыз.

Соңғы кездері, жедел С гепатитінің реконвалесценттерінде 1-ші топтағы (интерлейкин-2, гамма-интерферон) Т-хелперлер цитокиндерінің синтезі басым болатындығы дәлелденген. Ал олардың өздері иммундық жүйенің клеткалық звеносын активтейді. Ал С гепатиті созылмалы түрге ауысқанда 2-ші топтағы Т-хелперлерінің цитокиндері көбейеді (интерлейкин-4, 5, 10), ал олар гуморалды иммунитетті белсендіреді.

Клиникасы. Инкубациялық кезеңі 20 күннен 150 күнге дейін, орташа 40-50 күн. Жедел С гепатиті көп жағдайда анықталмайды, себебі организмдегі патологиялық процесс жасырын (латентті) түрде өтеді (субклиникалық, инаппарантты). Диагнозды АЛТ мөлшерінің жоғарылауына, HCV РНҚ-н анықтау арқылы, кейде анти-HCV IgM, IgG анықталуына қарап қояды. Бұл кезде құрамдық емес NS4 белокқа қарсы антиденелер түзіліп үлгермейді, олар тек процесс созылмалы түрге ауысқанда ғана түзіліп үлгереді.

Астеновегетативті және диспепсиялық синдромдар сарғыштанумен өтетін (өте сирек кездеседі) С гепатитінің бастапқы кезеңінде және сарғыштанусыз өтетін түрінде кездеседі. Клиникалық белгілері өте мардымсыз. Науқастар әлсіздіктің, енжарлықтың, тез шаршағыштықтың, тәбетсіздіктің орын алғанына шағымданады. Сонымен қатар, олардың тәбеті төмендеп, оң жақ қабырға астында ауырсыну сезімі пайда болады. Кейбір науқастардың дене қызуы көтеріледі.

Сарғыштану кезеңінде жалпы улану белгілері айқын емес. Сарғаюдың айқындылығы төмен болады да, көздің, таңдайдың аздап сарғаюымен, терінің білінер-білінбес сарғыштануымен, холурия және ахолия белгілерінің бір-екі рет байқалуымен сипатталады. Кейде бауыры аздап үлкейеді, пальпациялағанда жұмсақ болады. Көкбауыры үлкеймейді.

Манифестті С гепатитінің клиникалық ағымы көбінесе (75-85%) жеңіл, ал сирек жағдайда орташа түрде өтеді. Жедел бауыр жетіспеушілігі (энцефалопатия) өте сирек дамиды.

Диагностикасы және салыстырмалы диагностикасы.

С гепатитінің эпиданамнезі В гепатитіндегідей, бірақ парентералды жолы басымырақ. Жедел гепатит симптомсыз өтеді де тез созылмалы түрге ауысады. Диагнозды дәлелдеу үшін қанда (ПТР- әдісімен) HCV РНҚ-н анықтау қаннан кей жағдайда анти HCV-IgM және IgG анықтау арқылы да дәлелдейді. Созылмалы С гепатитінің диагнозын жоққа шығару үшін, гепатобиоптаттардағы өзгерістердің минималдығын, фиброздың жоқ екенін және де қанда анти NS4-анықталмайтындығын дәлелдеу қажет.

Емі. Емдеу принциптері В және А гепатиттеріндегідей. Созылмалы түрге өте жиі ауысатындықтан, вируске қарсы емді жедел С гепатитінің кез келген түрінде жүргізу керек. Осы кезде созылмалы түрге ауысу жиілігі 3 есе азаяды.

Болжамы. Ауруханадан шығару және диспансерлік бақылау ережелері В гепатитіндегідей. Жедел HCV–жұқпасының 85-90% созылмалы түрге ауысады, ал 10-15%-ғана айығады.

Алдын алу шаралары. В гепатитіндегідей. Қазіргі кезге дейін вакцинасы жоқ.

Д вирусты гепатиті

Д вирусты гепатиті – антропонозды, парентералды жолмен жұғатын жұқпалы ауру.

Этиологиясы. Д гепатитінің вирусын (HDV) ең алғаш рет 1977 ж. М.Rizetto ашқан. HDV диаметрі 35-37 нм болатын сфералық бөлшектер. Д гепатитінің вирусы өзінің РНҚ-нан, ішкі антигеннен (HDAg) және сыртқы HBsAg–нен тұрады.

HDV-ң ерекшелігі, оның өмірлік циклінде көмекші HВV-ң орын алуы мүмкін. Сондықтан Д гепатиті тек қана В гепатитімен инфекцияланған адамдарда ғана болады.

HDV-ң құрамында өзіндік полимераза ферменті болмайды, сондықтан оның функциясын HВV-ң РНҚ полимеразасы атқарады.

Вирус геномы 1700 нуклеотидтерден құралған бір тізбекті сақиналы негативті жалғыз РНҚ молекуласынан тұрады. HDV көбінесе гепатоциттердің ядроларында және өте сирек жағдайда цитоплазмасында орналасады.

HDV температураға тұрақты, оның белсенділігі ультракүлгін сәулелерінің әсерінен де жойылмайды.

HDV-ң үш негізгі генотипі белгілі. I-ші генотипі Солтүстік Америкада, Европада, Оңтүстік-Тынық мұхит аймағында, Шығыста кездеседі де, екі субтипке бөлінеді: 1а (азиялық) және 1в (Европалық немесе Солтүстік Америкалық). II-ші генотип Жапондықтар мен Солтүстік аймақтағы Тайваньдықтарға тән. III-ші генотип Оңтүстік Америкада жиі кездеседі.

Адамға бір уақытта екі инфекция қатарынан жұғу мүмкін HВV/HDV, бұл кездегі жағдайды ко-инфекция деп атайды (В+Д микст-гепатиті) және HВV инфекциясы бар науқастарға Д гепатиті жұқса HDV/HВV - суперинфекциясы дамиды.

Эпидемиологиясы. Д гепатитінің таралуы әр түрлі аймақтарда әр түрлі болады да, HBsAg таралу жиілігімен сай келеді. Бақылай келе HDV инфекциясының таралуы HВV-инфекциясының 0,1%-тен 20-30%-ке дейінгі жиілікте кездесетіні анықталды. Инфекция көзі мен таралу механизмі В гепатитіндегідей, бірақ ауру тудыратын мөлшері анағұрлым төмен болады. Д гепатитінің берілу жолдары В гепатитіндегідей болғанымен, ауру анадан баласына перинаталды жолмен берілуі өте сирек кездеседі. Сондықтан Д гепатитіне балалар сирек шалдығады.

Соңғы кезде дамыған елдерде активті В гепатитіне қарсы вакцинация жақсы жолға қойылғандықтан, Д гепатитінің де азаюы байқалуда және ол өте жиі нашақорларда кездеседі.

В гепатитімен ауыратын немесе HBsAg тасымалдаушысы болатын адам Д гепатитімен ауруы мүмкін.

Патогенезі. Д гепатиттің ең басты патогенезіндегі ерекшелігі микст гепатиттің дамуы болып келеді. Сондықтан гепатоциттер бір вирустың емес, екі – HDV және HВV – вирустарының әсерінен зақымдалады. Бұл жерде зақымдаушы әсері HDV–да басымырақ болады. Бірден HDV/HВV – коинфекциясы кезінде HDV-ң белсенді репликациясы жүреді де, ол HВV-ң репродукциясын тежейді. Осының әсерінен HВV-ДНҚ-ң мөлшері қанда азаяды немесе тіпті жойылады, HBеAg циркуляция тоқтайды да HBsAg мөлшері азаяды немесе 2-10% ауруларда тіпті жоғалады. Көбінесе HВV-ң репликациясының тежелуі уақытша, бірақ кейде тұрақты түрде де тежелуі мүмкін. Екінші жағдайда HВV мен бірге HDV –инфекциясы да жойылады.

HDV/HВV – суперинфекциясы кезінде, аурудың ауыр түрде фульминантты ағыммен немесе бауыр циррозымен өтуі де Д гепатитінің вирусына байланысты.

Д гепатиті кезінде, В гепатитінен ерекшелігі, вирустың тікелей цитопатиялық әсері болады. Мұны А гепатитіне ұқсас болып келетін қысқа инкубациялық кезеңінен және цитолитикалық белгілердің ерте айқындалуынан көруге болады. Алайда иммундық жауаптың алатын орны да өте зор, себебі HDV инфекциясы алуан түрде – латенттіден бастап манифестті өте ауыр түрлеріне дейін өтеді.

Д гепатитінің В гепатитімен салыстырғанда айтарлықтай патоморфологиялық ерекшелігі болмайды.

Клиникасы. Жоғарыда айтып кеткендей, HDV-инфекциясының ағымы алуан түрлі болып келеді – субклиникалық және манифестті, жеңіл және өте ауыр, жедел және созылмалы оның өзі әртүрлі факторларға байланысты болып келеді, мысалы: HDV/HВV –коинфекциясының немесе суперинфекциясының дамуына, әр вирустың репликациялық белсенділігіне, инфекцияның дозасына, процесстің ұзақтығына, иммундық жауаптың толықтылығына және т.б.

Жедел микст HDV/HВV гепатиті. Көбінесе коинфекция түрінде дамиды. Клиникалық көріністері жағынан жедел В гепатитіне ұқсас өтеді де, дұрыс диагноз қоюды қиындатады. Инкубациялық кезеңі – 20-40 күн. Продромалды кезеңнің ерекшелігі, ауру жедел басталып, жоғары қызбамен өтеді, бұл белгілері В гепатитіне емес, А гепатитіне ұқсас болады. Сонымен қатар, В гепатитіндегідей ірі буындардың ауруы байқалады. Сарғаю пайда болғанда, науқастардың жағдайы жақсармайды, керісінше улану белгілері айқындалады. Көп жағдайда сарғаю кезеңінде субфебрильді температура сақталады. Микст-гепатитінің ерекшелігі, аурудың басталғанына 2-3 апта болғанда клиникалық белгілердің қайта өршуі немесе АЛТ-ң жоғарылауы болады. Лабораториялық тексерулер кезінде тимол сынағының жоғарылағанын байқаймыз, ол В гепатитіне онша тән емес. Аурудың ағымы орташа ауырлықта, циклды өтіп, айығумен аяқталады. Ауру өздігінен жазылып кетуі де мүмкін. Аурудың созылмалы түрге ауысуының жиілігі В гепатитіндегімен сәйкес келеді.

HDV/HВV – суперинфекция түрінде жүрсе, жедел гепатиттің манифестті түрлері коинфекциямен салыстырғанда сирек кездеседі. Бірақ кездессе ауыр немесе фульминантты түрде өтеді. Д гепатитінің тағы да ерекшеліктерінің бірі, ол инкубациялық және сарғаю алды кезеңінің қысқа болуы, сонымен қатар продромында жоғары қызбаның болуы, құсу, оң жақ қабырға астындағы ауыру сезімінің орын алуы, бауырының ғана емес көк- бауырының да ұлғаюы. Бұл науқастарда сарғаю айқын түрде өтіп, улану белгілері өршиді. Ауру қайта-қайта өршіп, улану белгілері мен клиникалық көріністері алғашқыдан да күштірек байқалуы мүмкін. Кей жағдайларда өршу кезінде тек аминотрансферазалардың активтілігі жоғарылауы мүмкін, ал клиникалық көріністері өзгермейді. Диагноз тек қан сарысуында В және Д гепатиттерінің маркерлерін (HBsAg мен анти HDV IgM немесе HDV РНҚ) анықтау арқылы қойылады.

Диагностикасы мен салыстырмалы диагностикасы. Жедел вирусты Д гепатиті деген диагнозды қою үшін қаннан HBsAg мен бірге анти HDV IgM немесе HDV-ң РНҚ-н анықтау қажет. Егер анти-HBcIgM мен HBeAg анықталмаса (және керісінше, анти-HBcIgG мен анти HBe анықталса) HDV/HВV-суперинфекциясы деген диагноз қойылады. Ал егер, керісінше анти- HBcIgM мен HBeAg анықталса HDV/HВV – коинфекциясы деген диагноз қойылады. Қан сарысуында HDАg өте сирек жағдайда кездеседі, ал анти HDV IgG кешірек түзіледі.

Салыстырмалы диагностикасы А және В гептиттерімен салыстыратын аурулармен жүргізіледі.

Емі. Д гепатитінің емі А және В гепатиттерінің еміндей болады.

Болжамы. Ауруханадан шығару мен диспансерлік бақылауға алу ережелері В гепатитіндегідей. Жедел коинфекциясының болжамы В гепатитімен сәйкес келеді. Жедел суперинфекцияның ағымы көп жағдайда созылмалы түрге ауысады (себебі бұл науқастарда созлымалы В гепатиті өтуде), ол 20% жағдайда өлім- жітіммен аяқталуы мүмкін.

Алдын алу шаралары. В гепатитіндегідей. В гепатитіне қарсы вакцинация дельта гепатитінің таралуына да әсер етеді.