Бруцеллез диагнозын анықтау стандарты

Бруцеллезге күмәндану	Бруцеллездің болуы ықтимал	Дәлелденген бруцеллез
Жедел және жеделдеу бруцеллез Жедел немесе жеделдеу ағымдағы ауру келесі клиникалық көріністерімен сипатталатын: Жалпы нышандар: - ремиттирлеуші, толқын тәрізді, гектикалық қызба, аурудың алғашқы күндерінде науқастың жалпы жағдайы қанағатты; - үлану симптомдары (әлсіздік, шаршағыштық, тәбетінің төмендеуі, бас ауруы) ауру ұзаққа созылғанда қалыптасады; - айқын қалтырау тершеңдікке аусады (әсіресе түнде); - лимфаденопатия (барлық топтағы лимфа түйіндердің ұлғаюы: олар майда, ауру сезімсіз, қозғалыс қасиеті бар) - гепатомегалия және спленомегалия - дене салмағын жоғалту - лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы Жергілікті көріністер (минимум ретінде атағандардың біреу немесе бір нешеуі): - полиартронейромиалгиялар, оссеалгиялар (әр түрлі интенсивтілігінде және орналасуында); - кей бір науқастарда қайталама генерализацияланған жағдайларда организмнің сенсибилизациясы өршігенде (жедел бруцеллез кезінде), барлық науқастарда (жеделдеу бруцеллез кезінде) әр түрлі ағзаларда ошақты қабыну процесстердің қалыптасуы, олар инфекциялық-аллергиялық және септико-метастатикалық сипатта болады Біріншілік-созылмалы бруцеллез: - 6 айдан артық созылатын, әлсіз белсенділігімен сипатталатын ауру Және - полиартронейромиалгиялар, оссеалгиялар (әр түрлі интенсивтілігінде және орналасуында), олар әр түрлі қолайсыз жағдайлардың әсерінен өршиді; - парасимпатикалық вегетативті өзгерістер (гипотония, тері жабындыларының құрғақтығы немесе майлығы, тері трофикасының, терморегуляцияның бұзылыстары, дермографизм өзгерістері, аяқ, қол ұщтарының дірілі, вегетативті-тамырлық сынамалардың бұзылыстары – ортостатикалық, көз-жүректік, Бирбаир вегетативті нүктелердің ауру сезімі, вагоинсулярлы криздер және т.б.) - Метеосезімталдық - алақандардың, табандардың гипергидрозы -Лимфаденопатия; -Гепато- және спленомегалия; -бастың ауруы, айналуы, құлақтың шуылдауы; -ұйқының бұзылуы, естіліктің төмендеуі; - көңіл күйінің төмендеуі, тез өзгеруі (лабильность), астено-невротикалық, депрессивті синдромдар - пролиферативті, дегенеративті-дистрофиялық сипаттағы ошақты көріністер -дене температурасы жиі қалыпты немесе субфебрилді (кешке қарай). Екіншілк – созылмалы бруцеллез – бұрын жедел немесе жеделдеу бруцеллезбен ауырған науқаста аурудың ұзақтығы 6 айдан артық созылады Және -аурудың толқын тәрізді ағымы, өршу кезеңі ремиссия кезеңімен ауысып өтеді - дене температурасы фебрилді және субфебрилді (суб- және декомпенсация сатыларында) немесе қалыпты (компенсация сатысында) -айқын емес қалтырау сосын терлеу (суб- және декомпенсация сатыларында), алақандар мен табандардың гипергидрозы ( компенсация сатысында) - аурудың өршуі әр түрлі қолайсыз жағдайлардың әсерінен дамиды (салқын тигізу, жоғары физикалық және ойлық күш түсүру, күнге қыздыру, сауна қабылдау, термиялық әсері бар физиотерапевтикалық емін қабылдау, жүктілік, жүктіліктен босану, қосымша аурулардың қалыптасу, стрессті жағдайлар, белок жетіспеітін тамақтану және т.б.); - әлсіздік, шаршағыштық, тәбетінің төмендеуі, ұйқының бұзылуы; - көңіл күйінің төмендеуі, тез өзгеруі (лабильность), астено-невротикалық, депрессивті синдромдар - бастың ауруы, айналуы, құлақтың шуылдау; естіліктің төмендеуі; - Лимфаденопатия (инфекциялық процесстің белсеңділігінде) -Гепато- және спленомегалия (инфекциялық процесстің белсеңділігінде) - әр түрлі ағзаларда ошақты қабыну процесстер: олар инфекциялық-аллергиялық және септико-метастатикалық сипатта болады (инфекциялық процесстің белсеңділігінде) және пролиферативті, дегенеративті- дистрофиялық сипатта болады (белсеңділіксіз инфекциялық процесс) - лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы (инфекциялық процесстің белсеңділігінде), анемия.	Ауру бруцеллезге күмәндануға сәйкес және 7-30 күн арасында дамитын ауру келесі эпидемиологиялық мәліметтермен байланысатын (минимум біреуімен ): - малшаруашылық жұмыстармен айналысу (мал төлдегенде көмек көрсету, жүн қырқү, мал қораларын тазарту, ремонт жасау және т.б.); - жұмыс істеу (ет, сүт комбинаттары, жүнді өндейтін мекемелер, тері өндейтін әне т.б.); - мал күту; - мал сою, ет бөлшектеу, ішек-қарын тазарту, ет сату, еттен тағам дайындау және т.б ); -щикі және әбден өнделмеген ет, сут тағамдарын (сүт, кілегей, қаймақ, ірімшік, сүзбе, ет, фарш, шашлык және т.б.) қабылдау; -жүн, мамық, тері өндегенде - зерттеуханада бруцелланың дақылы мен жұмыс істеу, - эндемиялық, бруцеллез бойынша қолайсыз аймақтарда тұру ; - дәлелденген адамдардың немесе малдың бруцеллезбен ауырғанымен байланысты эпидемиологиялық жағдайда болу; - Хеддльсон реакциясының, Роз-Бенгал немесе Бюрне сынамаларының «оң» нәтижелері Ауру бруцеллезге күмәндануға сәйкес және өмір бойы келесі эпидемиологиялық мәліметтермен байланысатын (минимум біреуімен ): (жедел және жеделдеу бруцеллезді қара) Ауру бруцеллезге күмәндануға сәйкес және 3-5 жыл аралығында келесі эпидемиологиялық мәліметтермен байланысатын (минимум біреуімен): ((жедел және жеделдеу бруцеллезді қара)	Ауру бруцеллезге күмәндануға және/немесе бруцеллездің болуы мүмкіндігінде сәйкес Және - бруцелла дақылын қаннан немесе басқа биологиялық субстраттан бөліп алу; - ИФА «оң» нәтижесі (G классына жататын антиделелерді анықтау); -полимеразды тізбелі реакцияның «оң» нәтижесі (real time); -Райт реакциясының «оң» нәтижесі (1:50), титрдың екі есе жоғарлауы; - аггрегатгемагглютинация реакциясының «оң» нәтижесі; -антиген нейтрализация реакциясының «оң» нәтижелері а; - тікелей гемагглютинация реакциясының «оң» нәтижесі (1:100 және жоғары); -цистеин сынамасында IgG-антиденелерін анықтау; -комплемент байланыстырушы реакциясының (2-меркаптоэтанол тесті) «оң» нәтижесі; -бруцелла антигенін байланыстырушы лимфоциттерді анықтау әдісінің «оң» нәтижесі; -Кумбс сынамасының «оң» нәтижесі Ауру бруцеллезге күмәндануға және/немесе бруцеллездің болуы мүмкіндігінде сәйкес Және - полимеразды тізбелі реакцияның «оң» нәтижесі (real time); - тікелей гемагглютинация реакциясының «оң» нәтижесі (1:100 және жоғары); -Кумбс сынамасының «оң» нәтижесі -аггрегатгемагглютинация реакциясының «оң» нәтижесі; - антиген нейтрализация реакциясының «оң» нәтижесі; - комплемент байланыстырушы реакциясының (2-меркаптоэтанол тесті) «оң» нәтижесі; - ИФА «оң» нәтижесі (G классына жататын антиделелерді анықтау) ; - бруцелла антигенін байланыстырушы лимфоциттерді анықтау әдісінің «оң» нәтижесі; -цистеин сынамасында IgG-антиденелерін анықтау; -Райт реакциясының «оң» нәтижесі (1:25); - бруцелла дақылын қаннан немесе басқа биологиялық субстраттан бөліп алу (өте сирек);

Емдеуі. Жедел, жеделдеу, біріншілік- созылмалы бруцеллезбен ауыратын науқастар ауруханада емделеді. Екіншілік-созылмалы бруцеллезбен ауратын науқастар субкомпенсация және декомпенсация сатыларында ауруханада емделеді.

Этиотропты ем.Антибактериалді препараттарды қолдану бруцеллездің комплексті емінде маңызды орын алады. Антибиотиктердің аурудың бактериемия кезеңінде және метастазды ошақтар пайда болған кезеңінде терапевтік әсері жоғары болу керек. Әсіресе антибиотиктердің жасушалардың ішіне ену қасиеті жоғару болуы керек, себебі аурудың жиі кездесетін созылмалы түрлерінде қоздырғыш грануламалардың ішінде орналасады.

Бруцеллез кезіндегі этиотропты емінің 2 ережесін сақтау тиісті

1. 2 антибиотик тағайындау

2. күрс ұзақтығы 6-8 апта

БДЖҰ ұсынысы бойынша доксициклин және рифампицин, немесе доксициклин және стрептомицин, гентамицин, бисептол тағайындау қажет.

Бірақ, Қазақстан республикасында туберкулезге қарсы препараттарды басқа аурулар кезінде қолдануға тиім салынған. Сондықтан қазіргі жадайда доксициклинмен фторхинолондарды тағайындаймыз.

Стрептомицин сульфаті, басқа аминогликозидтер (канамицин, мономицин) тек қана жасушадан тыс орналасатын бруцеллаларға әсер етеді. Сондықтан бұл препаратты бактериемия сатысында басқа жасушаның ішіне енетін антибиотиктермен бірге қолдануға болады. Стрептомицин бұлшықет ішіне енгзіледі 0,5 г тәулегіне 2 рет. Препараттың ототоксикалық, нефротоксикалық жанама әсерлері бар. Сонғы жылдары бруцеллалардың стрептомицинге тұрақтылығы пайда болды (2,1%). Сондықтан бұл препарттың қолдануы шектелген.

Канамицин бұлшыкет ішіне енгзіледі 0,5 г тәулегіне 2 рет. Препараттың ототоксикалық, нефротоксикалық (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) жанама әсерлері бар. Қазіргі жағдайда бұл препарат бруцеллездің емінде қолдануы шектелген.

Бруцеллалардың гентамицинге жоғары сезімталдылығы бар. Әсіресе бұл препаратты иммундытапшалықтары бар науқастарға тағайындаған жөн. Гентамицинді 0,08 г тәулігіне 3 рет 10-14 күн бойы қолдануға болады.

Бұрын бруцеллез кезінде терациклиндер кең қолданған. Олар бактериалді жасушаның ішінде жиналады. БДДҰ ұсыныстары бойынша бруцеллездің емінде тетрациклиндер стрептомицинмен бірге 3-6 апта бойынша қолданылған. К.Б.Құрманованың зерттеулері бойынша тетрациклиннің қабылдау кестесі – 20 күн бойы 0,5 г тәулігіне 4 рет. Қазір терациклиннің орнына жартылай синтетикалық препарат доксициклин ауыз арқылы 0,1 г тәулігіне 2 рет қолданылады. Доксициклин рифампицинмен бірге қолданылады.

Рифампицин 0,3 г тәулігіне 2-3 рет. Бұл препараттың бактериоцидты әсері және жасушаның ішіне ену қасиеттері бар. Бірақ сонғы кездері бруцелллалрдың бұл препараттқа қарсы тұрақтылығы пайда болған.

БДДҰ (1986) ұсыныстары бойынша доксициклинді 0,2 мг тәулігіне 45 күн бойы рифампицинмен бірге 0,9 мг тәулігіне 45 күн бойы немесе доксициклинді 0,2 мг тәулігіне 45 күн бойы стрептомицинмен бірге 1,0 г тәулігіне 21 күн бойы тағайындау қажет.

К.Б. Құрманованың зерттеулері бойынша келесі схема нәтижелі болған: доксициклинді 0,2 мг тәулігіне 20 күн бойы рифампицинмен бірге 0,6 мг тәулігіне 20 күн. 88,2%жағдайда науқастардың сауығы анықталған. Антибиотиктерді ұзақ уақыт пайдаланған жағдайда олар иммунитеттің күшін төмендетіп организмнің бруцелланы аластау күшін кемітеді. Әр түрлі зерртеулердің нәтижелері бойынша 20-күндік курспен салыстырғанда 45-күндік курстың айырмашылығы жоқ. Н.Д. Беклемишевтің пікірі бойынша, қоздырғышты аластайтын антибиотик емес иммунды жүйе. Сол себептен бруцеллез кезінде антибиотиктерді қабылдау курс ұзақтығын 20-30 күнмен шектеу қажет.

Сонғы жылдары фторхинолондар түзілді. Бұл препараттардың in vitro бруцеллаларға қарсы жоғары активтілігі анықталған. Бірақ бруцеллезбен ауыратын науқастардың емінде бұрын қолданбаған. Сондықтан біз осы препарттардың клиникалық тиімділігін зерттедік. Біздің мәліметтеріміз бойынша, фторхинолондар бруцеллез кезінде ең тиімді препараттар болып шықты. Оларды бруцеллездің барлық түрлерінде қолданүға қажет, себебі фторхинолондар бруцеллаларға қарсы жоғары бактерицидті әсер етеді және маңызды қасиеті - жасушалардың ішіне, әсіресе фагоциттердің ішіне жақсы енеді. Сондықтан фторхинолондарды бруцеллездің жедел түрлерінде, әсіресе созылмалы түрлерінде және монотерапия ретінде қолдануға болады.

Фторхинолодардың келесі схемаларын ұсынамыз: флероксацин (хинодис) 400 мг тәуелігіне 2 рет, пефлоксацин (абактал) 400 мг тәуелігіне 2 рет, ципрофлоксацин (цифлоксинал) 500 мг тәуелігіне 2 рет, офлоксацин (заноцин) 200 мг тәуелігіне 2 рет, левофлоксацин (таваник, локсоф) 500 мг тәуелігіне 1 рет. Фторхинолондарды 10 күн бойы тамыр ішіне енгізіп, сосын 10 күн бойы ауыз арқылы тағайындауға болады. Бірақ, фторхинолондардың тиімділігі қабылдау әдісіне қарамай өте жоғары денгейде болады. Жедел бруцеллез кезінде емдеу курсының ұзақтығы 20 күн, созылмалы бруцеллез кезінде – 30 күн, ал бірнеше (үшеу және одан артық) ошақтардың (локалді қабыну процестер) болуында, және олардың септико-метастатикалық сипатта болуында, ОЖЖ-ның (менингит, менингоэнцефалит, миелит), омыртқалардың (спондилит, спондилодисцит), жыныс жүйенің (орхит) зақымдануында емдеу курсын 45 күнге дейін ұзарту қажет, немесе доксициклин, рифампицинмен бірге тағайындауға болады.

Антибиотиктер аурудың патогенез сатысына байланысты пайдаланады. Антибиотиктердің ішінде жедел және жеделдеу сатыларында екі антибиотикті қолдану қажет: доксициклинге рифампицин, гентамицин, нетромицин, левомицетин қосып, немесе фторхинолондарды (ципрофлоксацин, пефлоксацин, флероксацин, левофлоксацин) монотерапия ретінде пайдалануға болады. Ал созымалы бруцеллезді фторхинолондармен емдеу керек, себебі олар жасушалардың ішінде мекендеген бруцелларға қарсы бактериоцидті әсерін атқарады.

Патогенетикалық ем

Қабынуға қарсы қолданылатын препараттар. Бруцеллез кезінде әр түрлі жергілікті қабыну процестер дамығаннан соң қабынуға қарсы нестероидты препараттарды (ҚҚНП) қолдану қажет. Солардың ішінде: бутадион 0,15 г тәүлігіне 3 рет 10–15 күн бойы, диклофенак 0, 5 г тәүлігіне 3 рет 2-4 апта бойы, индометацин (метиндол) 0,025 г тәүлігіне 3 рет 4 апта бойы, ибупрофен 0,2 – 0,4 г тәүлігіне 3 рет 4 апта бойы. Бұл препараттарды инъекция ретінде, таблетка ретінде және жергілікті мазь ретінде қолдануға болады. Бұл препараттардың жанама әсері – ульцерогенді қасиеті бар. Жаңа бүынды ҚҚНП бұл әсерінің болмауынан олар бірінші орын алу қажет. Нимесулид 100 мг тәүлігіне 2 рет 2-4 апта бойы, мелоксикам 7,5–15 мг тәүлігіне 1 рет 2-4 апта бойы және басқалар.

Стероидты қабынуға қарсы препараттарды (преднизолон, дексаметазон) тек қана нейробруцеллез (менингит, менигоэнцефалит, миелит), жыныс жүйенің (орхит) зақымдануында қысқа курсымен қолдану қажет. Преднизолон 30 мг, дексаметазон 4-8 г, триамциналон – 20 мг тәүлігіне (орхит кезінде – 3 күн, ОЖЖның зақымдануында -5-7 күн).

Иммукорректорларды қолдану

Бруцеллездің патогенезінде иммундытапшылық дамығаннан соң, комплексті емде иммунокорректорларды қолдану тиісті. Бұрын бруцеллездік вакцина, пирогенал, левомезол, миелопид, спленин, тимустың препараттары (тимоген, тималин, тактивин, иммуномодулин және т.б.), витамин А, бруцеллездік сұйық аллерген, интерферондар қолданған. Қазіргі жағдайда вакцинамен және пирогеналмен емдеу әдістеріне тиым салынған, себебі гиперсенсибилизацияланған организмнде аллергиялық қайта құрылыу одан сайын өршіп нейробруцеллезге және басқа қауіпті асқынуларға әкеліп соғуы мүмкін. Гетерологиялық белокты препараттарда (тимоген, тималин, тактивин, иммуномодулин және т.б.) зиянды болуы мүмкін.

Сонғы жылдары рекомбинанты препараттар әр түрлі жұқпалы ауруларда (туберкулез, сепсис, вирусты гепатит) этиотропты препараттармен бірге қолдануы зерттеліп жатыр Рекомбинанты интерлейкин -2 (ронколейкин) 250 000 Б тері астына 72 сағат сайын, курсына 3- 5 рет жедел бруцеллез кезінде; 500 000 Б тері астына 72 сағат сайын 7-10 рет созылмалы бруцеллез кезінде этиотропты препараттармен (фторхинолондар) қолдану нәтижесінде науқастардың толық айығуы дамиды.

Рекомбинанты интерлейкин -1 бета (беталейкин) 0,0005 – 0,001 нг тері астына 72 сағат сайын 7-10 рет созылмалы бруцеллез кезінде қолданған нәтижесінде науқастардың толық айығуы дамиды.

Симптоматикалық ем

Зақымдалған ағзаларда дегенеративті-дистрофиялық өзгерістерді алдын алу мақсатымен алоэ, ФИБС, румалон, лидаза, ронидаза, гумизоль препарататарын қолдану қажет. Остеоартроздың дамуын алдын алу және артроздарды емдеу мақсатымен хондропротекторларды қолдану қажет. Оларды ұзақ уақыт бойы (2-3 ай бойы) және жылына 2-3 рет қайталап тағайындау керек. Гиалурон қышқылы, глюкозаминсульфат, хондроитинсульфат шеміршектің метаболизмін күшейтіп, буындардың қимыл қасиетін жоғарлатады. Остеопорозды алдын алу мақсатымен кальций препараттарын, витамин Д3, кальцитонинді тағайындау қажет. Жүрекқантамыр жүйе бойынша өзгерістер қалыптасқанда комплексті емді калий препараттарын (панагин, калий оротат), рибоксин, 1 ай бойы тағайындалады; дисциркуляторлы энцефалопатия кезінде церебралді гемодинамикасын қалпына келтіретін – винпоцетин (кавинтон), актовегин, трентал, гинко билоба препараттары (танакан), сосын ноотропты препараттарды (пирацетам, церебролизин) тағайындылады, өт жолдарының дискинезия, іштің қатуында спазмолитиктер (дротаверин, пиновериум бромид, дюспаталлин) тағайындылады. Зақымдалған тіндердің гипоксиясымен күресу мақсатымен глюкоза, витамин С, В₁, метионин, рибоксин, никотин қыщқылы тағайындалады. Міндетті түрде анемияны емдеу қажет. Патологиялық психоэмоционалді бұзылыстар дамығанда седативті препараттар, психотерапия жақсы емдік әсер етеді.

Реабилитация. Бруцеллезбен ауыратын науқастардың реабилитациясы толық жүргізілуі қажет. Физиотерапевтік ем әдістерін – магнит, электр мен емдеу, жарықпен емдеу, ультрадыбыспен, инфрадыбыспен емдеу; бальнетеотерапия –пелоидтар, бишофит, гидробентонит; емдеу дене шынықтыру, рефлексотерапия, психотерапия кең қолдану керек.

Ескеру қажет: жоғары температуралы табиғи және физиотерапевтикалық факторларды тек қана бруцеллездің өршу сатысынан 6 айдан кейін тағайындауға болады.

Диспансеризация. Бруцеллезбен ауырған науқастар аурудың жедел түрлерінен кейін және созылмалы түрінің сонғы өршуінен кейін 2 жыл бой диспансерлік бақылауда болады.

Алдын алу шаралары.

1. Аурудың көзіне қарсы шаралар: ірі қара малды ет комбинатына тапсырып, ал ұсақ қара малды жою керек.

2. Ауруды тарататын жолдарын үзу үшін мал төлдегенде қолғап киіп, мал қораларын жинап жүн қырыққанда респиратор, маска қолдану қажет. Шикі және пастерленген сүтті міндетті түрде қайнатып, ал етті тағамдарды әбден пісіріп қабылдау қажет.

3. Бруцеллезге қарсы вакцина – тірі вакцина, B.abortus штамынан жасалған (ВА19). Жоғары айтылғандай, бұл вакцинаны қолданғаннан кейін адамдарда аллергиялық қайта құрылыстың нәтижесінде жоғары сезімталдық пайда болады. Олар бруцеллездің жедел түрімен ауырмайды. Бірақ, соңынан осы адамдарда ауырудың клиникалық көріністері байқалып, олар біріншілік созылмалы бруцеллезбен ауырады (А.С.Нъематов, 1992, Л.Е.Цирельсон, 1992). Сондықтан, 1995 ж бастап бруцеллезге қарсы адамдар егілмейді. Өкінішке орай, бұл ауыруды бақылауға алу қиындыққа түсіп отыр.

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігінің №623 (15 желтоқсан 2006 ж.) бұйрығының көшірмесі «Есепке алу және тіркеу кезінде адамның аса қауіпті жұқпалы аурулары жағдайларын анықтау жөніндегі медициналық қызмет саласындағы стандарттарды бекіту туралы»