9 Января 2014 год. К курации приступила врач Мамлеева а.Р.

Совместный осмотр с зав. отделением Казаковой И.В.

Жалобы: на лающий кашель, осиплый голос, затрудненное дыхание, повышение температуры до 39,5ºС. На момент осмотра жалобы на редкий влажный кашель.

Анамнез заболевания: поступила на третий день болезни, заболевание началось с повышения температуры. Доставлен по СМП.

Анамнез жизни: с анамнезом ознакомлена.

Объективно: t 36,7 ºC ЧСС 128 в мин ЧД 28 в мин

Состояние средней тяжести. Реакция на осмотр адекватная. Кожа чистая. Зев гиперемирован. Голос осиплый. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание затруднено за счет слизистого отделяемого. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, моча светлая. Менингеальных знаков нет.

Клинический диагноз острый ларинготрахеит.

Врач Мамлеева А.Р.

10 Января 2014 года

Жалобы: на редкий кашель.

Объективно: t 36,7 ºC ЧСС 128 в мин ЧД 28 в мин

Состояние средней тяжести. Реакция на осмотр адекватная. Кожа чистая. Зев умеренно гиперемирован. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, моча светлая. Менингеальных знаков нет.

Врач Мамлеева А.Р.

11 Января 2014 год

Жалоб нет.

Объективно: t 36,7 ºC ЧСС 128 в мин ЧД 28 в мин

Состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр адекватная. Кожа чистая. Зев умеренно гиперемирован. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, моча светлая. Менингеальных знаков нет.

Выписывается.

Врач Мамлеева А.Р.

План обследования: ОАК, ОАМ, копрология, мазок из зева носа на ВL.

План лечения: симптоматическое.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

НА ОСНОВАНИИ:

Жалоб: на лающий кашель, осиплый голос, затрудненное дыхание, повышение температуры до 39ºС. На момент осмотра жалобы на влажный кашель.

Анамнеза заболевания: поступила на третий день болезни, заболевание началось с повышения температуры. Лечились аналгином, парацетамолом, флемоксином, лазолваном, тонзилгоном, деринатом. Доставлен по СМП.

Объективных данных: t 36,7 ºC ЧСС 128 в мин ЧД 28 в мин

Состояние средней тяжести. Реакция на осмотр адекватная. Кожа чистая. Зев гиперемирован. Голос осиплый. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тургор тканей удовлетворительный. Носовое дыхание затруднено за счет слизистого отделяемого. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, моча светлая. Менингеальных знаков нет.

Клинико-лабораторных данных: в ОАК лейкоцитов ; СОЭ мм/ч. ОАМ в норме.

Выставляется клинический диагноз: Острый ларинготрахеит.

Врач Мамлеева А.Р.