4. Антагонисты рецепторов эндотелина (селективные и неселективные)

Эндотелиновая система играет важную роль в патогенезе ХСН, поэтому антагонисты эндотелиновых рецепторов (ЕТА и ЕТB) следует рассматривать в качестве возможной терапевтической перспективы.

Существуют неселективные антагонисты ЕТ рецепторов (1-е поколение: босентан, тезосентан) и селективные антагонисты ЕТА рецепторов (2-е поколение: амбрисентан, атрасентан, дарусентан, ситаксентан).

Исследование III фазы ENABLE босентан в дозе 125 мг 2 раза в день в дополнение к терапии диуретиками, бета-адреноблокаторами, ИАПФ и др. лекарствами. Средняя величина фракции выброса левого желудочка составляла 25%. Средняя продолжительность лечения составляла 18 мес. (для некоторых пациентов – до 30 мес.).

В отношении времени до смерти или госпитализации из-за ХСН, между босентаном и плацебо не было значимых различий. В то же время частота повышения уровня печеночных ферментов выше 3 норм составила в группе босентана 9,5% против 2,7% в группе плацебо.

В исследовании REACH терапия больных ХСН босентаном в суточной дозе 1000 мг в течение 6 мес. снижала частоту госпитализаций в связи с ХСН и смертность, однако отмечалась высокая частота гепатотоксичности. В связи с этим в исследовании III фазы REACH II изучаются эффективность и безопасность при ХСН босентана в суточной дозе 250 мг.

5. Мозговой натрийуретический пептид

Натрийуретический пептид (НУП) оказывает вазодилатирующее, диуретическое и натрийуретическое действие, тормозит процессы клеточного роста и препятствует развитию фиброза. При ХСН из-за короткой продолжительности жизни НУП эти эффекты подавляются.

Существует два подхода к усилению действия НУП: применение НУП и противодействие его разрушению.

Несиритид – это структурный аналог эндогенного мозгового НУП человека, который получают генноинженерным путем. Его применение одобрено в настоящее время для лечения острой сердечной недостаточности (ОСН). Продемонстрировано, что через 3 часа препарат улучшал как гемодинамику, так и симптоматику у пациентов с ОСН по сравнению с нитроглицерином. Из побочных эффектов отмечено развитие гипотонии.

Таким образом, несиритид является новым препаратом первой линии для лечения острой сердечной недостаточности.

6. Ингибиторы вазопептидаз

Поскольку у пациентов с ХСН отмечается дисбаланс вазоконстрикторных и вазодилататорных систем в пользу первых, рациональным подходом представляется одновременное снижение активации эндогенных вазоконстрикторных систем (например, ингибирование АПФ) и ингибирование распада факторов вазодилатации (например, путем ингибирования нейтральной эндопептидазы) одновременно.

Таким препаратом с двойным механизмом действия является омапатрилат (показано улучшение толерантности к нагрузке у пациентов с ХСН, отмечается тенденция к снижению смертности и заболеваемости). Однако преимущества омапатрилата перед эналаприлом в отношении снижения общей смертности или госпитализации вследствие ХСН не отмечается..

7. Среди других новых подходов к лечению ХСН можно выделить:

• селективные антагонисты аденозиновых А1 рецепторов (адентри),

• иммуномодуляторы (талидомид),

• частичные ингибиторы окисления жирных кислот (ранолазин, этомоксир),

• ингибиторы фосфодиэстеразы III типа (эноксимон, тоборинон),

• агонисты дофаминовых рецепторов (ноломирола гидрохлорид),

• сенсибилизаторы к ионам кальция (левосимендан),

• ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол и оксипуринол, активный метаболит аллопуринола),

• ингибиторы синусового узла (ивабрадин),

• стимуляторы эритропоэза (эритропоэтин), учитывая важное клиническое и прогностическое значение анемии у больных с ХСН,

• комбинированный вазодилататор (бидил) для лечения ХСН у афроамериканцев

• трансплантация миобластов в сердце.