Клинические проявления
Острые и отсроченные проявления DHRs
Немедленные DHRs обычно присутствуют в форме изолированной крапивницы, ангионевротического отека, ринитов, конъюнктивитов, бронхоспазмов, гастроинтерстициальных симптомов (тошнота, рвота, диарея) или анафилаксии, которая может привести к кардиоваскулярному коллапсу (анафилактический шок). Отсроченные DHRs очень часто поражают кожу с различными кожными симптомами, такими как поздняя или отсроченная крапивница, маколопапулярные высыпания, фиксированные лекарственные сыпи (FDE), васкулиты, пузырные дерматозы (такие как TEN, SJS и генерализованные буллезные фиксированные лекарственные сыпи), HSS, острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP), и симметричные лекарственно-опосредованные опрелости и флексоральные экзантемы (SDRIFE). Внутренние органы могут поражаться как отдельно, так и с кожными симптомами (HSS/DRESS/DiHS, васкулиты, SJS/TEN) и включают гепатиты, почечную недостаточность, пневмонии, анемии, нейтропения и тромбцитопения.
Опасные/тяжелые признаки DHRs
Целью терапии пациентов с предполагаемой DHR в острую фазу является следующие шаги:
тщательный анамнез приема лекарственных препаратов (типы, дозы, длительность приема);
детальное описание симптомов и признаков (типы, начало, локализация и динамика);
полный осмотр кожи и слизистых оболочек (включая рот, глаза и гениталии), и
поиск опасных/тяжелых признаков, которые включают клинические симптомы, а так же некоторые лабораторные параметры. (Рисунок 2).
Рисунок 2. Клинические и биологические признаки, предполагающие тяжелые кожные и/или системные реакции
Оповещающие знаки Быстрый поиск
Признаки, измерения Диагноз
Сниженное артериальное
давление
Васкулиты
Формула
кожи (исключить тромбоцитопению) Функция
почек (протеинурия, мочевины,
креатинина) Гипокомплетемия
Пурпурные
инфильтрационные папулы Некроз
HSS/DRESS/DIHS
Лимфаденопатия
(≥2 мест) Формула
крови (эозинофилия, атипичные лимфоциты) Печеночные
функциональные тесты (
печеных трансаминаз) Протеинурия
Температура > 38,5 С Поражения
кожи > 50% Отек
лица
Болезненная
кожа Атипичное
повреждения Эрозии
слизистых (более двух эрозий)
SJS/TEN
Волдыри,
буллы Симптом
Никольского Формула
крови (лейкопения, тромбопения) Функция
почек (мочевины,
креатинина)
Отек гортани
Инспираторная одышка Дисфония Слюнотечение
Анафилактический шок
Внезапное
начало мультисистемных симптомов
(респираторные, кожные, слизистые)
Такой подход будет приводить к правильной диагностике, и приемлемому выбору аллергических тестов после и, во время острой фазы, будет способствовать принятию решения, нужно ли отменить прием препарата или нет. Если опасные/тяжелые признаки принимают, то подозреваемый лекарственный препарат должен быть отменен немедленно.
Синдром множественной лекарственной гиперчувствительности
Около 1/3 пациентов, консультируемых по поводу лекарственной аллергии, отмечают более одной «лекарственной аллергии». Впервые описываемая, как лекарственная аллергия к двум или более химически различным лекарственным препаратам, множественная лекарственная гиперчувствительность (MDH) имеет различные формы:
перекрестная реактивность (кросс-реактивность) (из-за структурных схожестей, общих метаболических путей или фармакологических механизмов);
вспыхивающие реакции (осложнения существующей лекарственной аллергии после недавно переключенной терапии на новый препарат); и
синдром множественной непереносимости лекарств.
Синдром множественной непереносимости лекарств включает пациентов с непереносимостью трех или более ни структурно, ни фармакологически родственных препаратов, и без какого-либо подтверждения после обследования, и, возможно, вызвана тревогой пациента. В документированных DHRs, превалирование MDH оценивается от 1% до 10% и может быть от умеренной до тяжелой DHRs.
Т-клеточная активация различными компонентами была явно продемонстрирована для MDH. У этих пациентов Т-клетки не показывают какого-либо дефицита в Т-reg функции или числе, но тот факт, что лекарственно-реактивные Т-клетки принадлежат in vivo предактивированной клеточной фракции (CD4+CD25dim, может быть через происходящую in vivo Т-клеточную активацию) делает их более чувствительными к Т-клеточной стимуляции, согласно p-i концепции.
Естественная история DHRs
IgE-антителами обусловленный ответ не является постоянным, а сниженный уровень антител может наблюдается месяцы и годы после случая DHR, что было показано для пенициллиновой аллергии. Однако, IgE сенсибилизация может наблюдаться в течение нескольких лет, как показано для NMBA. Эксперты тем не менее рекомендуют (R1 Evidence D) пожизненное избегание этих лекарств и перекрестно-реактивных препаратов, если имело место лекарственно-индуцированная анафилаксия. Т-клеточная память более сильная для отсроченных DHRs.
У отдельных чувствительных к амоксициллину пациентов имеется толерантность к другим пенициллинам, и они не увеличивают риск аллергий при воздействии близко родственных пенициллинов. И наконец, ресенсибилизирующие исследования показывают, что некоторые пациенты с позитивными тестами в анамнезе и негативными в последствии, могут снова становиться положительными после терапевтического назначения препаратов. Даже если эта тема остается спорной, то с учетом промежутка времени между тестами, случаев нормальной сенсибилизации или числа последующих тестов, оба руководства, как EAACI-DAIG/ENDA и эксперты Практических Параметров (Practice Parameters) согласились, что назначение может быть давно повторно тестируемым пациентам с особенно тяжелыми предыдущими реакциями к β-лактамам.