Классификация.

Классификация ЛГЧ является сложной задачей, так как для многих лекарственных средств и клинических проявлений, лежащие в их основе механизмы плохо понятны. (Таблица 2). Всеми признанная классификация должна облегчить сравнение исследований и помочь улучшить и утвердить диагностические техники.

Таблица 2. Классификация реакций лекарственной гиперчувствительности

1. Реакции лекарственной гиперчувствительности (ЛГЧ) - гетерогенны

2. Клинически, реакции ЛГЧ могут быть классифицированы как: а) немедленная ЛГЧ (крапивница, ангионевротический отек, ринит, конъюнктивит, бронхоспазм, гастроинтерстициальные симптомы (тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль), анафилаксия, анафилактический шок); они обычно развиваются в пределах 6 ч после последнего приема ЛС; б) немоментальные/отсроченные ЛГЧ (отсроченная крапивница, макулопопулярные высыпания, фиксированные лекарственные высыпания, васкулиты, токсический эпидермальный некроз, и синдром Стивенса-Джонса, лекарственные реакции с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), острые генерализованные экзаментематозные и симметричные лекарственно-опосредованные опрелости и флексоральные экзантемы; внутренние органы могут быть также поражены как отдельно, так и с кожными симптомами (DRESS, васкулиты) и включать гепатиты, почечную недостаточность, пневмонии, анемию, нейтропению, тромбоцитопению); они могут происходить в любое время, начиная от 1 часа после приема лекарственного препарата.

3. Технически ЛГЧ могут определяться как аллергические и как неаллергические (Таблица 3).

Клинически реакции ЛГЧ обычно классифицируются как немедленные и отсроченные, в зависимости от их проявления от начала приема. Немедленные DHRs вероятно индуцируются IgE-зависимыми механизмами и происходят в пределах 1-6 часов после последнего приема ЛС. (Рис.1). Обычно они происходят в течение первых 4 последовательных приемов нового лекарственного препарата. Они обычно манифестируют как изолированные симптомы, такие как: крапивница, ангионевротический отек, конъюнктивиты, риниты, бронхоспазм, гастроинтерстициальные симптомы (тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль), или анафилаксия или анафилаксический шок. В некоторых руководствах когда симптомы ЛГЧ системны, не-IgE-зависимы и мимикрируют анафилаксию, их обозначают как «анафилактиодными» реакциями. Но этого нет в EAАCI и WAO руководствах, где термин «неаллергический DHRs» предпочтительней. Отсроченные ЛГЧ могут происходить в любое время от 1 часа после приема ЛП. Они обычно происходят после многих дней терапии и часто ассоциированы с отсроченным Т-клеточным типом аллергической реакцией. Макуло-папулярные экзантемы и запоздалая крапивница – наиболее частые клинические проявления неиммунологических ЛГЧ. Несмотря на искусственность, эта классификация очень важна в клинической практике при планировании клинического обследования. В любом случае, точное описание морфологии и хронологии реакции является обязательным. Однако, все еще существуют ограничения, поскольку другие факторы, такие как способ введения, роль метаболизма препарата и наличие сопутствующих факторов или прием других препаратов могут ускорять или замедлять проявление или прогрессию реакции (Рис.1).

Рисунок 1. Хронология DHRs. Разделение на 1ч для немедленных или отсроченных реакций, хотя это может не в достаточной степени отражать распространение патофизиологических иммунореактивных немедленных реакций вплоть до 6 ч (поздние) и отсроченных реакций иногда клинически манифестирующих уже через 8-12 ч (ускоренные), но облегчает сравнение исследований и должно помочь улучшить и утвердить диагностические техники.

Технически лекарственные средства способны индуцировать все типы иммунологических реакций описанные Gell и Coombs, но наиболее характерными являются IgE и Т-клеточные реакции (Таблица 3). Определенные препараты, такие как противоэпилептические средства и аллопуринол в основном вызывают T-клеточные реакции, в то время, как другие – нейромышечные блокаторы (NMBA) провоцируют в основном IgE-обусловленные реакции. Некоторые (например, -лактамы) могут вызывать оба типа реакций.

Таблица 3. Классификация лекарственных аллергий
Тип	Тип иммунологического ответа	Патофизиология	Клинические симптомы	Типичная хронология реакции
I	IgE	Дегрануляция тучных клеток и базофилов	Анафилактический шок Ангионевротический отек Бронхоспазм	От 1 до 6 часов после приема ЛС
II	IgG и комплемент	IgG и комлемент-зависимая цитотоксичность	Цитопения	5-15 дней после приема ЛС
III	IgM или IgG и комплемент или FcR	Отложение иммунных комплексов	Сывороточная болезнь Крапивница Васкулиты	7-8 дней на развитие сывороточной болезни/крапивницы 7-21 день после приема ЛС для васкулитов
IVa	Th1 (IFN γ)	Моноцитарное воспаление	Экзема	1-21 день после приема ЛС
IVb	Th2 (IL-4 и IL-5)	Эозинофильное воспаление	Макулопапулезная экзантема, DRESS	От 1 до нескольких дней после начала приема ЛС для МПЭ 2-6 недель после начала приема ЛС для DRESS
IVc	Цитотоксические Т-клетки (перфорины, гранзимы В, FasL)	Смерть кератиноцитов, вызванная CD4 или CD8	Макулопапулезная экзантема, SJS/TEN, пустулезная экзантема	1-2 дня после приема ЛС для высыпаний 4-28 дней после начала приема ЛС для SJS/TEN
IVd	T-клетки (IL-8/CXCL8)	Нейтрофильное воспаление	Острые генерализованные экзантемные пустулы	Типично 1-2 дня после начала приема ЛС (но не может быть дольше)