Антикоагулянтная / антиангинальная терапия при сахарном диабете и ишемической болезни сердца

При ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом повышается риск тромбозов и тромбоэмболии. Поэтому при наличии показаний показана антикоагулянтная терапия, которую следует проводить на общих основаниях, с учетом всех противопоказаний и под контролем безопасности лечения. Один из наиболее часто применяемых препаратов — аспирин, который принимается под контролем свертываемости крови в малых дозах и длительно. Частота побочных эффектов ацетилсалициловой кислоты в стандартных дозах не зависит от наличия сахарного диабета.

Антиангинальная терапия больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом проводится по общим принципам. Показано применение препарата метаболического действия триметазидина у этой категории больных в составе комбинированной терапии.

Сахарный диабет делает менее благоприятным операционный и послеоперационный прогноз, как при баллонной ангиопластике, так и при операции коронарного шунтирования. Предпосылки этого — диффузный характер поражения коронарных артерий, частые рестенозы после баллонной ангиопластики и стенозирование/окклюзия шунтов после коронарного шунтирования.

2. Лекарственные поражения печени.

Лекарственные поражения печени - это патологические изменения в ткани печени, вызванные приемом медикаментов. Тип поражения печени при этом зависит от свойств лекарственного препарата, его дозы, исходного состояния пациента.

Клинико-морфологическими вариантами лекарственных гепатопатий являются: некроз гепатоцитов III зоны ацинуса; некроз гепатоцитов I зоны ацинуса; митохондриальная цитопатия; лекарственно-индуцированный фиброз печени ; лекарственный стеатогепатит; острый и хронический лекарственные гепатиты; поражение печени по типу реакции гиперчувствительности; лекарственный канальцевый, паренхиматозно-канальцевый и внутрипротоковый холестаз; лекарственно-индуцированный склерозирующий холангит; лекарственно-индуцированный билиарный сладж; поражение сосудов печени (расширение синусоидов, пелиоз, веноокклюзионная болезнь , обструкция воротной и печеночной вен), лекарственно-индуцированные опухоли печени.

Лекарственные поражения печени приводят к появлению желтухи у 3-10% пациентов, госпитализированных с этой патологией, а также являются одной из причин развития фулминантной печеночной недостаточности , от которой ежегодно в мире погибают 2 тыс. человек.

Диагностика лекарственных поражений печени основана данных анамнеза, клинических проявлениях (желтуха); определении активности печеночных ферментов (повышаютсяаланинаминотрансфераза (более чем в 3 раза) и аспартатаминотрансфераза ), билирубина (увеличивается более чем в 2 раза); а также на результатах исследования биоптатов печени.

Патогенез лекарственных поражений печени

 Можно выделить три механизма лекарственного поражения печени:

1. 1. Прямое токсическое действие препарата на клетки печени.

Наблюдается при применении галотана .

2. 2. Токсическое действие метаболитов лекарственных средств.

Токсическое воздействие метаболитов лекарственных средств проходит три этапа.

1. 1. Метаболизм лекарственных препаратов.

Метаболизм лекарственных препаратов происходит в гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов. Там находятся монооксигеназы, система цитохрома Р450 (P450-1, P450-2, P450-3). Кофактором служит НАДФ. Идентифицировано примерно 55 изоферментов системы Р 450, каждый из которых генетически детерминирован.

Лекарства подвергаются гидроксилированию или окислению.

Увеличение концентрации ферментов системы цитохрома Р450 в результате их индукции лекарственными препаратами приводит к повышению продукции токсичных метаболитов. Повреждение гепатоцитов также может быть вызвано сочетанным воздействием повреждающих факторов.

Так, токсичность парацетамола ( Эффералган , Панадол , Парацетамол табл. ) усиливается при лечении изониазидом ( Изониазид табл. ) , который индуцирует цитохром Р450-2Е1. Некроз гепатоцитов наиболее значителен в зоне III. Индукция цитохрома P-450 2E1 этанолом также приводит к повышению токсичности парацетамола.

2. 2. Биотрансформация лекарственных метаболитов.

Механизм биотрансформации заключается в процессах конъюгации метаболитов лекарственных препаратов с мелкими эндогенными молекулами.

3. 3. Экскреция продуктов биотрансформации.

Продукты биотрансформации экскретируются желчью или мочой.

3. 3. Иммуноаллергические поражения печени.

Существует механизм иммунной гепатотоксичности. В этих случаях лекарственное вещество или его метаболит являются гаптенами для белков печеночной паренхимы, вызывая иммунное поражение печени.

Поражение печени по типу реакции гиперчувствительности развивается в течение первых 8 дней от начала приема препарата ( фенитоин , сульфаниламиды , абакавир ), преимущественно у ВИЧ-инфицированных пациентов. Частота возникновения этих реакций составляет 1:1000 населения.

Таблица 1. Факторы риска лекарственного поражения печени

Факторы риска лекарственного поражения печени генетическая предрасположенность диффузные заболевания печени женский пол беременность пожилой возраст хроническое злоупотребление алкоголем взаимодействие одновременно применяемых лекарств доза и длительность приема препарата предшествующая лекарственная терапия

 

Таблица 2. Типы лекарственных поражений печени

Синдром АЛТ ЩФ АЛТ/ЩФ Гепатоцеллюлярный тип поражения > 2 Норма > 5 Холестатический тип поражения Норма > 2 < 2 Смешанный тип поражения > 2 > 2 2–5