1. Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете: особенности клиники,

диагностика и лечение. Особенности сахароснижающей терапии у больных с

ИБС.

Сахарный диабет является весомым и независимым фактором риска ишемической болезни сердца. Почти в 90% случаев сахарного диабета бывает инсулиннезависимым (сахарный диабет 2-го типа). Сочетание сахарного диабета с ишемической болезнью сердца прогностически неблагоприятно, особенно при неконтролируемой гликемии.

Особенности развития и течения ишемической болезни сердца при сахарном диабете

Риск развития ишемической болезни сердца среди страдающих сахарным диабетом повышен в 3—5 раз. При этом развитие ишемической болезни сердца на фоне сахарного диабета зависит в большей степени от длительности, чем от тяжести диабета. Осложнения ишемической болезни сердца развиваются на фоне сахарного диабета раньше, чем в других случаях. Ишемическая болезнь сердца на фоне сахарного диабета нередко протекает бессимптомно (безболевая ишемия миокарда) — вплоть до безболевых инфарктов миокарда.

Ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся сахарным диабетом, чаще осложняется нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, угрожающими нарушениями ритма. При ишемической болезни сердца, в том числе после инфаркта миокарда, на фоне сахарного диабета быстрее развивается застойная сердечная недостаточность, диффузное поражение коронарных артерий, включая дистальные участки коронарного русла. Наличие сахарного диабета затрудняет проведение реваскуляризирую-щих операций на сердце.

Пациентов, страдающих сахарным диабетом, следует более активно обследовать на ишемическую болезнь сердца (обычные и визуализирующие стресс-тесты, суточное ЭКГ-мониторирование), особенно при других сопутствующих факторах риска (артериальная гипертензия, ожирение, курение, гиперлипидемия и т.д.). Сочетание сахарного диабета и ишемической болезни сердца — показание к проведению КАГ для решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Помимо гипергликемии, у лиц, страдающих сахарным диабетом, присутствуют дополнительные факторы риска развития и неблагоприятных исходов ишемической болезни сердца:

• артериальная гипертензия;

• андроидное ожирение;

• заболевания периферических артерий;

• диабетическая ретинопатия;

• высокий уровень свободных жирных кислот в плазме;

• микроальбуминурия и другие признаки нефропатии; диабетическая дислипидемия (высокие уровни триглицеридов, ЛПНП, низкий уровень ЛПВП);

• синдром гиперкоагуляции;

• инсулинорезистентность;

• отягощенный семейный анамнез, генетическая предрасположенность;

• высокий уровень гомоцистеина плазмы.

Одновременно необходимо начинать немедикаментозные профилактические мероприятия: снижение веса, повышение двигательной активности, дозированные физические тренировки, соблюдение строгой диеты, отказ от курения.

Один из основных принципов лечения ишемической болезни сердца при сахарном диабете — поддержание уровня глюкозы плазмы в пределах нормальных значений, поскольку это достоверно замедляет развитие диабетической нейропатии и микроангиопатии.

При недостаточной эффективности диеты к лечению добавляют оральные гипогликемические средства, либо инсулин.

У больных сахарным диабетом рекомендуется снижать артериальное давление до уровня менее 130/80 мм рт. ст. Для артериальной гипертензии у страдающих сахарным диабетом характерны автономная дисфункция и ортостатическая гипотензия. Поэтому всем подобным пациентам рекомендовано суточное мониторирование артериальной гипертензии и измерение артериального давления лежа и сразу после перехода в положение стоя.

Комбинированная гипотензивная терапия: ингибиторы АПФ + блокаторы АII + небольшие дозы тиазидных диуретиков (индапамид) — достоверно предотвращает развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Однако необходимо знать, что тиазидные диуретики и фуросемид способны тормозить секрецию эндогенного инсулина, вызывая гипокалиемию. Агонисты 1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) повышают чувствительность тканей к инсулину, их можно назначать при сахарном диабете 2-го типа в качестве монотерапии или в комбинации с ингибиторами АПФ и блокатора-миангиотензина II (AII). Наличие микроальбуминурии у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, независимо от уровня артериального давления, является показанием для назначения блокаторов АII или ингибиторов АПФ в сочетании с тиазидными диуретиками (индапамид) в малых дозах. Антагонисты кальция увеличивают частоту сердечно-сосудистых осложнений у этих пациентов, поэтому не рекомендуются.

У страдающих сахарным диабетом бета-адреноблокаторы могут усугублять инсулинорезистентность, удлинять гипогликемию и маскировать ее симптомы (подавление тахикардии). Поэтому при лечении артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом предпочтительно применение других средств (АПФ, блокаторы АII, агонисты 1-имидазолиновых рецепторов). Однако применительно к больным сахарным диабетом, перенесшим инфаркт миокарда, показано лечение небольшими дозами селективных бета-1-адреноблокаторов, обладающих вазодилатирующим действием (небиволол) и бета- и альфа-1-адреноблокаторов с антиоксидантными свойствами (карведилол). При отсутствии прямых противопоказаний рекомендуются статины, с целью длительной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Лечение статинами должно быть постоянным (пожизненным). Нормальный исходный уровень липидов плазмы (общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) не служит противопоказанием к назначению статинов таким больным.