2. Принципы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Лечение направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются следующие. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Сроки эффективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8-12 недель. То есть базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение.

Антациды (Алмагель) и алгинаты эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов. Антациды следует принимать часто, обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие.

Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка. Основной прокинетический препарат домперидон (Мотилиум) является средством патогенетического лечения ГЭРБ, обладая антидофаминергическим действием и нормализуя двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. При лечении Мотилиумом в дозе 10 мг 4 раза в день эндоскопически негативной ГЭРБ или катарального эзофагита у большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение симптомов.

При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы, причем курс лечения должен составлять 8 недель.

Наиболее эффективным является новый ингибитор протонной помпы – рабепразол (Париет) в дозе 20 мг/сут.

Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы и прокинетиками.

У некоторых больных рефлюксная болезнь развивается на фоне желчного рефлюкса. В данном случае оказываются эффективными прокинетики, а также ингибиторы протонной помпы. При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбинации ингибиторов протонной помпы и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.

Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), а также при неэффективности медикаментозной терапии.

3. Задача

Больная Н., 19 лет направлена на консультацию к гематологу. Жалобы на

подъем температуры тела до 38оС в течение недели, сонливость, головную

боль, рвоту, отказ от еды, боли в эпигастральной области не связанные с

приемом пищи, боли в костях.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение недели, когда отметила

подъем температуры тела до фебрильных цифр, слабость, недомогание.

Принимала парацетамол с положительным эффектом. Обратилась к

участковому терапевту. При обследовании в ОАК выявлено снижение

гемоглобина до 60 г/л, лейкоцитоз (L 28х109/л), бластемия (бластные клетки

30%). В экстренном порядке направлена на консультацию к гематологу.

Анамнез жизни: родилась в г. Новосибирске. Росла и развивалась

соответственно возрасту. Прививки по плану. Из перенесенных заболеваний:

краснуха (3 года), инфекционный мононуклеоз (5 лет). Туберкулез, вен.

заболевания, вирусный гепатит отрицает. Операций не было. Травмы –

перелом правой лучевой кости (12 лет). Аллергологический анамнез не

отягощен. Гемотрансфузии не проводились. Наследственный анамнез: у

бабушки по линии матери сахарный диабет II типа. Занимается спортом

(баскетбол). Вредные привычки отрицает. Учащаяся НГТУ (3 курс).

При объективном осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные,

единичные мелкоточечные высыпания на передней поверхности голеней,

бедер, единичные экхимозы по телу. Периферические л/у всех групп в

диаметре до 1,5-2см, безболезненные при пальпации, эластическойконсистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание

через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем

полям, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,

систолический шум на верхушке. ЧСС 80 в мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот

при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.

Объемных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга

отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, симптом

Ортнера отрицательные. Печень выступает из-под правого реберного края на

3 см, край печени закруглен, при пальпации безболезненный. Селезенка

выступает на 2 см из-под края левой реберной дуги, размеры по Курлову

13х19см. Физиологические отправления в норме.

В гемограмме: эритро¬циты – 2,2х1012 \л гемоглобин - 54 г\л, ЦП 0,9,

Ретикулоциты – 10 ‰, тромбоциты-8х109 \л, лейкоциты – 52х109 \л

лейкоци¬тарная формула: э-0% б-0% бл/кл 62, пром – 0, м-0, ю-0, п-3% с-21%

моно-2% лф- 9%, СОЭ-47 мм/ч. Длительность кровотечения – более 10

мин.Время свертывания – более 10 мин

В миелограмме - бластные элементы 69%, гранулоцитарный ряд сужен,

эритрон значительно вытеснен, мегакариоцитарный росток сужен.

Цитохимическое исследование костного мозга: гликоген положительный 69%

крупно гранулярная форма, миелопероксидаза-отрицательна.

В ликворе – цвет прозрачный, цитоз – 3, 167, белок 3,0 г/л, 3-поли,

6-мононуклеаров, реакция Панди +.

Основные вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. Выделите основные клинические синдромы у данной больной.

3. Оцените результаты общего анализа крови и миелограммы при данном

варианте болезни.

4. Дополнительные исследования?

5. Тактика лечения?

Ответы на вопросы:

1. Учитывая жалобы, анамнез заболевания, клинические синдромы (анемический, оссалгический, геморрагический, синдром опухолевой интоксикации, болевой, нейролейкемии, гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии), данные клинико-лабораторного исследования (нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная анемия тяжелой степени, гиперлейкоцитоз, тромбоцитопения, удлинение временени свертывания и длительности кровотечения, бластемия, синдром ускоренного СОЭ, наличие бластных клеток в костномозговом пунктате более 20%, цитохимически -положительный гликоген в крупногранулярной форме, данные пунктата спинномозговой жидкости – увеличение белка, наличие поли и мононуклеаров) складывается впечатление о ДЗ: Острый лимфобластный лейкоз. 1 атака, впервые выявленный. Нейролейкемия. Вторичная анемия тяжелой степени. Вторичная тромбоцитопения IV: геморрагический синдром в виде подкожных кровоизлияний, петехий, кровоизлияний в слизистые желудочно-кишечного тракта? ДВС-синдром, гипокоагуляционная фаза?

2. Дополнительно необходимо для уточнения диагноза провести иммуноцитохимическое исследование костного мозга, цитогенентическое исследование. А так же: Rg-грамма органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, б/х исследование крови, ОАМ, ЭКГ, развернутое исследование системы гемостаза, группа крови, резус фактор, маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции.

3. Тактика лечения зависит от варианта острого лейкоза (лимфобластный или миелобластный). Пациенке необходимо проведение программной полихимиотерапии по программе Хельцера (ОЛЛ), «7+3» (ОМЛ), заместительная терапия Тромбоцитарной массой, Отмытыми эритроцитами, СЗП, профилактика нейролейкемии (итратекальноевведение цитостатиков).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №8