3.Задача

Больная Н., 41 года, направлена в ЛОР- отделение НГОКБ 23.07.01 из

Колыванской ЦРБ. При поступлении предъявляла жалобы на почти полную

глухоту на оба уха, заложенность носа, насморк. Заболела остро 22.06.01:

появилась заложенность ушей, снижение слуха, насморк, кашель.

13.07.01 обратилась к сурдологу и ЛОР – специалисту областной поликлиники

г. Новосибирска. Было назначено консервативное лечение по месту

жительства:

- пенициллин;

- сосудосуживающие капли в нос;

- фурациллин на спирте - в уши.

В ходе лечения нарастала отрицательная динамика: прогрессирующее

снижение слуха, насморк, присоединилась лихорадка до 38?С с ознобами.

На контрольной аудиограмме - поражение звукового аппарата.

В анамнезе в течение 5 лет ХБ; ОРВЗ. За период пребывания в ЛОР –

отделении (23.07.01 – 03.09.01) в течение 41 дня было выполнено 5

оперативных вмешательств:

23.07.01 Парацентез барабанных перепонок с 2-х сторон.

30.07.01 Парацентез барабанной перепонки слева.

06.08.01 Мастоидоантротомия слева с дренажом и ларинготомия справа.

15.08.01 Пункция и дренирование верхнечелюстной пазухи справа.

17.08.01 Пункция фронтальной пазухи справа.В процессе обследования в ЛОР-отделении выявлено:

В гемограмме в динамике: стойкий лейкоцитоз 12,0 – 14,0•109/л;

эозинофилия 10-12%; ускорение СОЭ до 40 мм в час.

В общем анализе мочи: протеинурия (0,99 – 1,2 г/л); эритроцитурия (30-40 в

п/з), цилиндрурия (гиалиновые 2-3 в п/зр; зернистые 0-1 в п/зр).

Рентгенография органов грудной клетки: усиление и деформация легочного

рисунка, мелкоочаговые тени, нечетко очерченные фокусы уплотнения

легочной ткани с полостями распада.

Гистологическое исследование слизистой носа: гранулематозные разрастания

с некрозами, состоящие из эпителиальных, лимфоидных, плазматических

клеток и гигантских клеток типа Лангханса. Явления некротического

васкулита.

Назначено лечение: ампициллин, цефазолин, цифран неэффективно.

В связи с присоединением и нарастанием одышки, появлением кровохарканья

консультирован пульмонологом и переведен для дальнейшего лечения в

отделение пульмонологии.

Вопросы:

1. Предполагаемый Вами диагноз?

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика лечения.

4. Анализ ошибок.

Ответ: Гранулематоз Вегенера.

гигантоклеточный гранулематозно-некротичес-кий системный васкулит с избирательным по началу болезни поражением верхних дыхательных путей и легких, а в последующем — почек.

Эпидемиология. Заболевание редкое, точных данных о распространенности нет. Средний возраст больных 30-40 лет, несколько чаще болеют мужчины.

Этиология и патогенез изучены мало. Возможно, играют роль какая-то хроническая очаговая инфекция (носоглоточная), длительный прием антибиотиков, предполагается и вирусная инфекция. Определяется генетическае предрасположенность — заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA В7, В8 и DR 2. В патогенезе имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточного и секреторного IgA , IgG и IgE , обнаруживается РФ, ЦИК, IgG аутоантитела.

Патоморфология. Эта разновидность системного васкулита отличается от УП. В сосудах процесс проходит те же стадии отека, некроза, но специфичным является образование гранулем с большим количеством гигантских многоядерных клеток. Гранулемы или связаны с близлежащим сосудом, или отделены от него.

В почках — ГН, главной особенностью которого является наличие гигантоклеточных гранулем.

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно: возникает острый или хронический ринит с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи; может быть гнойный отит. При прогрессировании болезни нередко развивается перфорация носовой перегородки. Генерализация процесса ведет к поражению легких: кашель, кровохарканье, множественные инфильтраты в легких с тенденцией к распаду и присоединение вторичной инфекции. Через несколько месяцев выявляется поражение почек — быстропрогрессирующий ГН с развитием ХПН.

Лабораторные исследования показывают остроту процесса: повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, мочевой синдром, свойственный ГН.

Диагностические критерии: 1) язвенно-некротический ринит, синусит (гнойно-кровянистые выделения из носа, сухие корки, носовые кровотечения); 2) разрушение хряща и костной ткани, носовой перегородки, верхнечелюстной пазухи, орбиты, седловидная деформация носа; 3) инфильтраты в легких с распадом (кашель,одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, легочное кровотечение); 4) БПГН (протеинурия, микрогематурия, нарушение функции почек); 5) AT к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови (у 90% больных).

Классификационные критерии гранулематозаВегенера [24]; 1. Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа. 2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в легких. 3. Изменения мочи: микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи. 4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскуляр-ном и экстраваскулярном пространстве.

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Нередко вызывает затруднение диагностика локальных форм гранулематоза Вегенера, так как клиническая картина, данные рутинного лабораторного обследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда достаточно информативны. Вместе с тем хорошо известно, что раннее начало цитотоксичес-кой терапии замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз. Не менее сложными являются оценка активности воспалительного процесса и выявление инфекционных осложнений у больных, длительное время получающих иммуносупрессивную терапию.

Дифференциальный диагноз при гранулематозе Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдается легочно-почечный синдром. К ним относятся микроскопический ангиит, синдром Чарга-Стросса и Гудпасчера, геморрагический васкулит, СКВ и стрептококковая пневмония с ГН. Исключаются также ангиоцентрические иммунопролиферативные заболевания (лимфоматоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома), опухоли, другие гранулематозы (саркоидоз, туберкулез, проказа), системные микозы, сифилис и СПИД. Гранулематоз Вегенера следует разграничивать от подострого экстракапиллярного ГН.

Достаточно сложно проведение дифференциального диагноза у больных с локальным и ограниченным гранулематозом Вегенера. Деструктивные процессы в дыхательных путях могут наблюдаться при инфекциях (микобакте-рии, грибки, сифилис), опухолях или при ингаляционном воздействии лекарств. В этих случаях биопсия легкогб для подтверждения диагноза гранулематоза

Вегенера должна проводиться только после получения отрицательных результатов культурального исследования.

Прогноз нелеченного заболевания плохой. При интенсивной терапии удается добиться ремиссии. 5-летняя выживаемость до 60%.

Лечение. Стандартная терапия гранулематоза Вегенера [24] основана на пероральном приеме циклофосфамида (2-3 мг/кг/сутки) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сутки). Лечение ГКС в этой дозе продолжают до развития иммуносупрессивного эффекта цитостатика (около 4 недель), затем дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг каждые 2 недели) или переводят больного на альтернирующий прием препарата (60 мг через день). Длительность такой терапии ГКС зависит от индивидуального ответа пациента на нее. После достижения полной ремиссии лечение циклофосфамидом продолжают не менее 1 года. Затем дозу препарату уменьшают на 25 мг каждые 2-3 месяца.

У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза цитостатика составляет не менее 3-5 мг/кг/сут. Одновременно назначаются ГКС (2-15 мг/кг/сутки). Такое лечение проводится в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим терапии. Эффективна ежемесячная пульс-терапия циклофосфамидом, особенно в течение первых месяцев от начала заболевания.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №6