3. Хронический гнойный мезотимпанит

Неосложненная форма хронического гнойного отита называется мезотимпанит (tympanum - барабанная полость, meso - средняя часть барабанной полости). Хронический гнойный мезотимпанит характеризуется медлен¬ным, относительно благоприятным течением с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости, ее среднего и нижнего этажей. Жалобы больных обычно сводятся к пони¬жению слуха и гноетечению из уха. Перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки и носит название обод-ковой или центральной. Отделяемое в барабанной полости у больных хроническим гнойным мезотимпанитом обычно слизистое или слизисто-гнойное, светлое, без запаха. Слизистая оболоч¬ка барабанной полости утолщена, могут быть грануляции и полипы, которые способствуют увеличению количества отделя¬емого. Спокойное в целом течение мезотимпанита может пери-одически чередоваться с обострениями, чему способствуют переохлаждение, попадание в ухо воды, патология верхних дыхательных путей и различные сопутствующие заболевания. Обострение характеризуется увеличением количества гнойных выделений, появлением боли в ухе, повышением температуры тела. По своему клиническому проявлению обострение хроничес¬кого гнойного мезотимпанита напоминает острое гнойное воспа¬ление среднего уха.Слух обычно понижен по типу поражения звукопроводящего аппарата, т. е. наблюдается басовая (кондуктивная) туго-ухость. Степень понижения слуха зависит не столько от вели¬чины перфорации барабанной перепонки, сколько от нарушения сохранности цепи слуховых косточек, их подвижности, ограни¬чения подвижности основания стремени и мембраны окна улитки и не превышает 40-50 дБ. В среднем у 50% больных хроническим гнойным мезотимпанитом тугоухость сопровождается ощущением шума в ухе, который обычно бывает низкой тональности. Тимпанопластика Эта группа опера¬ций объединяется под названием “тимпанопластика” и подразу¬мевает пластическое восстановление (полное или частичное) в той или иной степени поврежденного или утраченного звуко¬проводящего аппарата. Очевидно, что термин “слуховосстанавливающая” операция не только наиболее правильно отражает сущность вопроса, но и грамматически верно обозначает его по сравнению с применяемым иногда в клинической практике терми¬ном “слухолучшающая” операция. Основные задачи тимпанопластики:1) образование свободно колеблющейся мембраны, гермети¬чески закрывающей барабанную полость;2) обеспечение передачи звуковых колебаний на стремя;3) достижение хорошей подвижности лабиринтных окон;4) создание содержащей воздух полости между сохранившейся или вновь созданной барабанной перепонкой, медиальной стен¬кой барабанной полости и отверстием слуховой трубы. , В качестве трансплантата применяют кожу (в виде свободно¬го лоскута, выкроенного из заушной области, или на ножке из Наружного слухового прохода), фасцию (чаще височной мышцы),

Билет 21

1.Физиология гортаниГортань несет дыхательную, защитную и голосообразовательную функции.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ГОРТАНИГортань проводит воздух в нижерасположенные отделы — бронхи и легкие. При дыхании голосовая щель открыта. Размеры ее в зависимости от потребности организма различны. При спокойном дыхании она средней величины и имеет трехугольную форму. Когда возникает необходимость ввести большое количество воздуха, голосовая щель расширяется сильнее, так что через нее нередко бывает видна бифуркация трахеи. При этом голосовая щель принимает форму неправильного ромба.Открывание голосовой щели происходит рефлекторно. Вдыхаемый воздух раздражает многочисленные нервные окончания в слизистой оболочке, которые по афферентным волокнам преимущественно верхнегортанного нерва и далее по стволу блуждающего нерва передаются в дыхательный центр. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам гортани, которые и обеспечивают нужное состояние голосовой щели. При раздражении вдыхаемым воздухом рефлекторный акт не ограничивается только гортанью. Под влиянием этого раздражения приходят в деятельное состояние и другие мышцы, принимающие участие в дыхательном акте, — в первую очередь межреберные и диафрагма. Рецепторы гортани (и трахеи) участвуют, таким образом, в регуляции дыхания; при раздражении их изменяется ритм и глубина дыхательных движений.

2. Хронический тонзиллит. Хронический тонзиллит нередко сочетается с аденоидитом, особенно у детей дошкольного возраста, а также с другими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. К хроническому воспалению небных миндалин могут привести частые острые респираторные заболевания, рецидивы ангин, рахит, корь, скарлатина, а также желудочно-кишечные инфекции, которые способствуют снижению сопротивляемости организма. Формированию хронического тонзиллита способствует наличие аденоидных вегетаций, искривление носовой перегородки, обусловливающие затруднение носового дыхания. Большое значение имеют хронические очаги инфекции в зубочелюстной системе, околоносовых пазухах.Основной причиной возникновения хронического тонзиллита является изменение реактивности организма. Определенную роль отводят активности небных миндалин в выработке различных иммуноглобулинов класса А, интерферона (противовирусный иммунитет), лизоцима, влияющего на различную микрофлору. В небных миндалинах происходит образование антител. Известно, что антитела могут уничтожать различные антигены, в частности бактерии и вирусы. Следовательно, снижение местного и общего иммунитета может обусловить развитие хронического воспалительного процесса в миндалинах.При хроническом тонзиллите происходит скопление в лакунах полимикробной флоры. Слущенный эпителий, частички пищи в лакунах создают благоприятные условия для ее размножения. В лакунах образуются гнойный секрет и казеозные пробки (со зловонным запахом). Инфекция из миндалин распространяется по лимфатической и кровеносной системам. В результате воспаления миндалин их паренхима у некоторых детей подвергается гиперплазии, склерозированию, рубцеванию. Клиника. Различают компенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита. Характерны местные признаки хронического воспаления, к которым относят: Жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах; гнойные фолликулы, разрыхленная поверхность миндалин;Признак Гизе — стойкая гиперемия краев передних дужек;Признак Зака — отечность краев верхних отделов небных дужек Признак Преображенского—инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек;. Сращение и спайки миндалин с дужками;Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов. Болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов.При декомпенсированной форме хронического тонзиллита отмечаются не только указанные выше местные признаки, но и различные проявления декомпенсации: рецидивирующие ангины, субфебрильная температура тела, тиреотоксикоз, ревматизм, митральный порок сердца, тонзиллокардиальный синдром, нефрит, паратонзиллярный абсцесс и др.Лечение. В период обострения рекомендуют постельный режим, назначают антибиотики строго по показаниям с учетом чувствительности к ним, а также сульфаниламиды. Проводят промывание лакун небных миндалин специальной канюлей с 0,1% раствором хлорида йода, минеральной и щелочной водой, раствором фурацилина (1:5000) с последующим тушированием лакун миндалин 30% спиртовым экстрактом прополиса. В лакуны вводят антисептические пасты на парафинобальзамической основе. Применяют физические методы лечения:.В ряде случаев при декомпенсации хронического тонзиллита применяют гальванокаустику и диатермокоагуляцию миндалин.

3. Хронический гнойный эпитимпанит. Патологические изменения выражены преимущественно в аттике, причем поражаются как слизистая оболочка, так и костные стенки и слуховые косточки. Задержке оттока гноя из аттика, ведущей к переходу острого гнойного среднего отита в хронический эпитимпанит, способствуют анатомические условия—узкие и извилистые карманы, образованные складками слизистой оболочки и основной массой слуховых косточек, а также длительное закрытие слуховой трубы.Характерные отоскопические признаки хронического гнойного эпитимпанита —стойкая перфорация барабанной перепонки, преимущественно в передневерхней части (так называемая краевая перфорация), тотальный или почти тотальный дефект барабанной перепонки при эпимезотимпаните. Кроме передневерхнего квадранта, прободение может быть и в задневерхнем квадранте перепонки. Иногда дефект передневерхней части барабанной перепонки сочетается с частичным или даже полным разрушением латеральной стенки аттика. Наличие краевого дефекта задневерхнего отдела барабанной перепонки (доходящего до костного края) большей частью свидетельствует о ретротимпальном поражении (вовлечении в процесс антрума). Иногда соединительнотканные тяжи между сохранившейся частью барабанной перепонки и промонториальной (медиальной) стенкой барабанной полости частично, или совсем отгораживают патологически измененный аттик от остальных отделов барабанной полости. В ряде случаев имеется малозаметная, очень маленькая перфорация в передневерхней части барабанной перепонки, что не исключает наличия холестеатомы.Очень часто эпитимпаниты (и эпимезотимпаниты) осложняются кариесом (последний определяется при зондировании аттика), грануляциями и полипами. Клиника . Нередко процесс, особенно не осложненный холестеатомой, протекает без выраженных симптомов. При незначительном отделяемом, не вытекающем из наружного слухового прохода, и одностороннем понижении слуха больной иногда не знает о заболевании уха. Холестеатомный отит сопровождается иногда ощущением тяжести в ухе или соответствующей половине головы. Выделения могут быть незначительными, засыхающими в корки, но чаще имеются зловонные гнойные выделения. При глубоком кариозном процессе, осложненной грануляциями, характерно скудное отделяемое с примесью крови и упорным, несмотря на проводимое лечение, гнилостным запахом.Боль в ухе и особенно головная боль могут быть следствием задержки выделений (при полипе или обильных грануляциях, заполняющих весь аттик, а иногда и барабанную полость и даже частично наружный слуховой проход), набухания холестеатомы при попадании воды в ухо. Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование височной кости по Шюллеру и Майеру (округлая полость с уплотненными стенками).Лечение гнойных эпитимпанитов более сложно, чем лечение мезотимпанитов. Наличие краевого прободения не всегда служит показанием к операции.Показания к операции: 1) внутричерепные осложнения (экстренные показания), 2) остеомиелит сосцевидного отростка, 3) парез лицевого нерва, 4) лабиринтит (время вмешательства определяется формой лабиринта и динамикой его течения), 5) холестеатома, 6) рецидивирующие полипы, 7) не поддающиеся длительному лечению кариозные процессы.При резко выраженной тугоухости за счет поражения как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата, где хирургическое вмешательство в отношении слуха бесперспективно, обычно производится так называемая радикальная операция уха. Сущность радикальной операции состоит в том, что барабанную полость, надбарабанное пространство, пещеру с оставшимися клетками сосцевидного отростка и наружный слуховой проход соединяют в одну общую полость. Поэтому эту операцию называют еще и общеполостной. При этой операции удаляется большая часть задней (задневерхней) стенки костного наружного слухового прохода, сохраняется лишь кость, окружающая канал лицевого нерва.

Билет22 1.Барабанная полость — щелевидное пространство объемом 0,75 см³, расположенное в пирамиде височной кости; кзади она сообщается с пещерой, кпереди — через евстахиеву трубу с носоглоткой. В барабанной полости различают шесть стенок: верхняя, нижняя, передняя, задняя, внутренняя (или медиальная), наружная.Верхняя стенка -- крыша барабанной полости (tegmen tympani) -образуется костной пластинкой, отделяющей барабанную полость от средней черепной ямки и височной доли мозга. Толщина этой стенки различна — от 1 до 6 мм. Иногда в верхней стенке имеются дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке и, вследствие этого, нередко служит местом проникновения инфекции в среднюю черепную ямку. Через верхнюю стенку проходят кровеносные сосуды из твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке барабанной полости.У новорожденных и детей в этой стенке имеется незакрытая щель (fissura petrosquamosa). В этой щели иногда находится соединительнотканый тяж твердой мозговой оболочки, содержащий крупную вену. Этим объясняются нередко наблюдаемые у детей мозговые симптомы при остром воспалении среднего уха.Нижняя стенка, или дно барабанной полости, состоит также из костной пластинки, отделяющей полость от луковицы внутренней яремной вены (v. jugularis interna). В редких случаях в этой стенке имеются обширные конгенитальные дефекты, при этом во время операций возможны ранение вены и возникновение профузного кровотечения. Именно через нижнюю стенку в барабанную полость прорастают хемодектомы.Передняя стенка граничит с внутренней сонной артерией и представляет собой тонкую костную пластинку. Верхняя половина передней стенки,воронкообразно суживаясь, переходит в слуховую (евстахиеву) трубу, расположенную в полуканале (semicanalis tuba auditiva). Выше и параллельно ей проходит полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m. tensor tympani), а кнаружи от слуховой трубы в сонном канале (canalis caroticus) расположена внутренняя сонная артерия (a. carotis int.).Задняя стенка имеет в верхней своей части широкое отверстие (adi-tus ad antrum), ведущее в пещеру сосцевидного отростка. В нижней части имеется небольшое костное возвышение (eminentia pyramidalis), из которого выходит сухожилие m.stapedii, еще ниже расположен фаллопиев канал (canalis nervi facialis). Медиальная стенка входа в пещеру занята латеральным полукружным каналом (canalis semicircularis lat.).Внутренняя, или медиальная, стенка барабанной полости является в то же время наружной стенкой лабиринта¹. На середине его расположен костный выступ, овальной формы — мыс (promontorium). Мыс соответствует основному (нижнему) завитку улитки. Кзади на склоне мыса находятся две ниши: наверху ниша овального окна, ведущего в преддверие лабиринта (окно преддверия - fenestra vestibuli ); внизу ниша круглого окна, ведущего в улитку (окно улитки - fenestra cochlei). Овальное окно закрыто основанием стремени, которое сохраняет подвижность благодаря эластичности кольцевой связки (lig. annulare). Основание стремени отделяет барабанную полость от преддверия лабиринта. Круглое окно затянуто вторичной барабанной перепонкой (membr. tympani secundaria), которая отделяет барабанную лестницу (scala tympani) улитки от барабанной полости. Лицевой нерв² направляется по внутренней стенке барабанной полости кзади, переходит над овальным окном — горизонтальное колено, и доходит до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней, стенке антрума, где она поворачивает вертикально книзу - - нисходящее колено - - и выходит на основание черепа через foramen stylomastoideum. Лицевой нерв находится в костном канале (canalis Fallopii). В подслизистом слое окна преддверия ветвятся основные стволы барабанного сплетения (plexus tympanicus).Наружная стенка барабанной полости состоит из барабанной перепонки (membrana tympani), которая отграничивает только средний отдел полости. Наружной стенкой верхнего отдела - аттика, расположенного выше верхнего края барабанной перепонки, является нижняя пластинка верхней костной стенки наружного слухового прохода; стенкой нижнего отдела является нижняя стенка слухового прохода.

2.Острый гайморит. Околоносовые пазухи (придаточные пазухи носа) представляют собой воздухоносные полости в виде небольших пещерок в костях черепа, сообщающиеся с полостью носа. Верхнечелюстных пазух у человека две – правая и левая.Основной причиной возникновения гайморита является инфекция: бактерии или вирусы проникают в гайморову пазуху из полости носа или через кровь и вызывают воспалительный процесс. Отек из полости носа распространяется на слизистую оболочку гайморовой пазухи, слизистая оболочка набухает, и просвет, ведущий из пазухи в полость носа, постепенно закрывается (см. рис.). Вследствие этого сообщение гайморовой пазухи с полостью носа практически исчезает. В таких условиях кислород, необходимый для нормального функционирования слизистой оболочки, не поступает в пазуху, в ней нарастает давление, вызывающее болевые ощущения, и продолжается секреция слизи, которая вследствие нарушения оттока застаивается и постепенно приобретает воспалительный характер.Факторы риска • состояния, нарушающие носовое дыхание*нарушения иммунитета, к которым приводят хронические заболевания, паразитозы, аллергические состояния и др.; * несвоевременное или неправильное лечение обычной простуды, острых респираторных заболеваний и др.;• бактерионосительство * врожденные нарушения структуры полости носа. Клинические проявления Основные жалобы при гайморите: появление и постепенное нарастание неприятных ощущений в области носа и околоносовой области; боль менее выражена утром и усиливается к вечеру, а со временем она «теряет» определенную локализацию, и у пациента начинает болеть голова; *заложенность носа и затруднение носового дыхания; голос приобретает гнусавый оттенок; *насморк: в большинстве случаев выделения из носа слизистые (прозрачные) или гнойные (желтые, зеленые); такого симптома может не быть, если нос сильно заложен, так как в этом случае отток из пазухи затруднен;* повышение температуры тела до 38°C и выше; как правило, этот симптом отмечается при остром гайморите, при хроническом процессе он встречается редко; * общее недомогание, которое выражается утомляемостью, слабостью, отказом от приема пищи, нарушением сна. Осложнения Скопившаяся в гайморовой пазухе слизь (экссудат) является благоприятной средой для размножения бактерий и вирусов. Продукты жизнедеятельности (токсины) всасываются в кровь, вызывая симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Постепенно слизь превращается в гной, который имеет вязкую консистенцию и плохо эвакуируется из пазухи; гной заполняет всю пазуху, и если не проводить адекватное лечение, то он может прорваться в окружающие структуры. В результате нарастает отек век, они краснеют, возможно выпячивание глазного яблока вперед. Гной способен разрушить стенки гайморовой пазухи и проникнуть в костную ткань – в этом случае может развиться воспаление кости верхней челюсти – остеомиелит.Диагностика и лечение Подтвердить диагноз могут рентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух. Когда диагноз гайморита подтвержден, следует назначить адекватную терапию.Основное лечение направлено на борьбу с отеком слизистой оболочки полости носа для обеспечения хорошего оттока выделений из пазухи. В практической работе часто приходится наблюдать результаты самолечения больных гайморитом. Лучше им не заниматься. В то же время гайморит редко проходит сам по себе. Обязательны местные процедуры: использование капель, спреев, ингаляторов, способных устранить отек слизистой оболочки. Прежде всего необходимо применять сосудосуживающие средства в форме капель: нафазолин (нафтизин, санорин), тетризолин (тизин), оксиметазолин (називин, назол), ксилометазолин (ксимелин, галазолин, длянос) и др.В лечении гайморита используют и антибактериальные препараты (предпочтительно цефалоспорины), антигистаминные средства – терфенадин (трексил), лоратадин (кларитин) и др. Хороший эффект дает промывание носа антисептическими растворами. Целесообразны физиопроцедуры: УФ-облучение полости носа, УВЧ на придаточные пазухи носа и др.

3.Хронический ларингит. Этиология и патогенез.В возникновении хронического ларингита имеют значение часто повторяющиеся и невылеченные острые воспалительные заболевания гортани, наличие хронических очагов воспаления верхних и нижележащих дыхательных путей, перенесенные инфекционные заболевания, профессиональные вредности, резкие температурные колебания, а также табачный дым и алкоголь. Установлено также, что определенную роль в развитии хронического ларингита играет микрофлора гортани. Предрасполагающими к возникновению заболевания факторами являются расстройства кровообращения и обмена, дистрофические нарушения, аллергическое состояние организма.У подавляющего большинства больных хроническим ларингитом отмечаются различные соматические заболевания (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронический нефрит, эндокринные нарушения и др.), которые являются благоприятным фоном для развития дистрофического процесса в гортани.Клиника. По клиническому течению различают катаральную, гипертрофическую и атрофическую форму воспалительного процесса в гортани. Основными симптомами заболевания являются нарушения голосообразования (проявляющиеся дисфонией или афонией), сухость, першение, ощущение инородного тела в гортани, кашель. При катаральной форме хронического ларингита на первый план выступают расстройства местного кровообращения. Наблюдается гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки отдельных элементов или всей гортани. Голосовые складки обычно утолщены, не полностью смыкаются. Голосовая функция ухудшается за счет воспалительных изменений тканей гортани, а при голосовой нагрузке также за счет недостаточности функции нервно-мышечного аппарата гортани.Гипертрофическая форма хронического ларингита может быть следующим этапом развития хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани, после катарального ее воспаления, а может развиться самостоятельно. При этой форме ларингита гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани менее выражены, но носят более стойкий характер. Заболевание характеризуется гиперплазией слизистой оболочки гортани, которая может быть ограниченной или диффузной. Ограниченный гиперпластический ларингит может проявляться в виде отдельных образований (узелки, пахидермии, гиперкера-тоз, выпадение слизистой оболочки желудочка гортани и др.). на фоне измененной слизистой оболочки. При диффузном гипертрофическом ларингите гиперплазия захватывает значительную часть слизистой оболочки гортани, наиболее выражена она в области голосовых складок и складок преддверия, которые представляются утолщенными, гиперемированными, увеличенными в объеме, что препятствует нормальному голосообразованию. Все элементы гортани покрыты вязкой слизью в связи с нарушением функции желез слизистой оболочки гортани.При атрофической форме заболевания различают субатрофическую и атрофическую формы хронического ларингита. Основными симптомами являются сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с трудно отходящей мокротой. При ларингоскопии определяется истончение слизистой оболочки гортани. Она представляется шероховатой, покрытой вязкой слизью, засыхающей в корки. У больных хроническим атрофи-ческим ларингитом установлено нарушение метаболизма и снижение общей резистентности организма.Лечение. Лечение этого заболевания предусматривает комплексное использование лекарственных и физиотерапевтических средств, оказывающих как местное, так и общее воздействие на организм.Местное лечение предусматривает вливание в гортань различных лекарственных препаратов, а также смазывание ими ее слизистой оболочки. При катаральной и гиперпластической формах используют вещества, обладающие противовоспалительным (суспензия гидрокортизона, сок каланхоэ, диоксидин, стрептомицин и др.), вяжущим (цинка сульфат 0,25 г, танин 0,5 г, глицерин 15 г, вода дистиллированная 100 г, колларгол и др.), смягчающим (растительные масла и др.) действием. Производят туширование гипертрофированных участков слизистой оболочки 1-2 % раствором нитрата серебра.При атрофическом ларингите местно применяют лекарственные вещества, способствующие разжижению слизи, корок, увлажнению слизистой оболочки и стимулирующие функцию ее железистого аппарата (химопсин, протеолитические ферменты, пелоидин, лизоцим и др.). Назначают общее курсовое лечение препаратами йода, витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФИБС, гумизоль и др.).Среди физических методов лечения основное место занимает ингаляционная терапия.При катаральной и гипертрофической формах хронического ларингита показаны противовоспалительные препараты (1 % раствор иманина, химотрипсин, гидрокортизон, преднизолон).

Для уменьшения отечности слизистой оболочки и секреции слизи, а также противовоспалительного действия, назначаются вяжущие и слабо прижигающие средства.У больных хроническим гипертрофическим ларингитом при наличии воспалительного компонента также показаны аэрозоли стероидных препаратов (суспензия гидрокортизона 25 мг) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия (по 250000 ед.). Положительные результаты наблюдаются при применении биологических стимуляторов (пелоидин, гумизоль, сок каланхоэ, 0,5% раствор лизоцима и др.), а также лекарственных средств, регулирующих тканевой обмен (витамины группы В, С и др.). При атрофическом ларингите назначаются крупнодисперсные тепловлажные ингаляции щелочно-кальциевые, соленощелочные (не выше 2 % раствора), щелочные смеси, минеральные воды (кемери).Одновременно с ингаляционной терапией показаны физические методы, улучшающие кровообращение, трофические и обменные процессы в тканях гортани. С этой целью назначают УВЧ-индуктотермию. Применяют дарсонвализацию области гортани. Показаны грязевые аппликации (температура 38-42 С, продолжительность 8-10 мин) на область гортани, на курс 12-15.

Лечение больных с хроническим гипертрофическим ларингитом следует проводить поэтапно: вначале устранить воспалительные изменения, а затем применять методы, направленные на восстановление функций гортани. Больным этой формой заболевания противопоказано применение высокочастотной терапии (э. п. УВЧ, СВЧ и др.), а также светолечебных факторов (соллюкс и др.) даже в период обострения заболевания.При гипертрофической форме ларингита наиболее эффективным физическим методом лечения является УЗ-терапия и ультрафонофорез кортикостероидных препаратов.

Билет 23