3. Сенестопатии

Сенестопатии — патологические ощущения в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного, а иногда очень тягостного, мучительного чувства покалывания, давления, жжения, скручивания, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией.

Встречаются чаще при шизофрении, возможны при неврозах, маниакально-депрессивном психозе, органических поражениях ЦНС.

Сенестопатиям свойственны следующие клинические признаки:

•полиморфизм - разнообразные боли, ощущения жжения, холода, тяжести, наполнения, электризации, движения;

•необычный, нередко весьма вычурный характер, в связи с чем пациенты с трудом формулируют свои жалобы;

•неприятный, тягостный, порой необычайно мучительный аффективный тон ощущений, созвучный тревожно-депрессивному настроению (сенестопатии крайне редки в маниакальных состояниях); «боли дикие, невыносимые, животные, сумасшедшие»; иногда, по сообщениям больных, интенсивная физическая боль переносится легче, чем сенестопатии;

•не свойственная симптоматике соматических заболеваний локализация - неопределенная, разлитая, часто меняющаяся, мигрирующая, или ограниченная причудливыми топографическими зонами;

•упорный, назойливый, неотступный характер появления, прикованность внимания к патологическим ощущениям; пациенты указывают, что болезненные ощущения «преследуют», «не дают покоя», «не дают возможности отвлечься на что-то другое»;

•не типичная проекция сенестопатических ощущений, если иметь в виду их сенсорную модальность; так, ощущения жжения, холода или движения могут восприниматься «внутри головы»; мнимые экстероцептивные ощущения проецируются в данном случае в зону интероцептивной чувствительности. Как видно, структура сенестопатий включает помимо прочих также элементы нарушения самосознания.

Сеностопатии могут быть: элементарные, простые, интерпретативные, галлюцинаторные.

Сенестопатии могут быть одним из компонентов ипохондрического синдрома; чаще они сочетаются с другими психопатологическими расстройствами, например разнообразными депрессиями, бредом, психоорганическим синдромом, при котором сеностопатиии носят нередко вычурный характер, являются нестабильными и изменчивыми. При преобладании локализованных сеностопатии в рамках депрессивного синдрома может образоваться его ларвированный (маскированный) вариант. У отдельных депрессивных больных сенестопатии сменяются нигилистическим бредом — синдром Котара. У больных шизофренией нередко присоединяется чувство сделанности ощущений во внутренних органах и бред воздействия, т.е. возникает Кандинского — Клерамбо синдром.

Сенестопатии следует отличать от парестезий, которые обычно сопровождаются неврологическими симптомами, от тактильных и висцеральных галлюцинаций.

4. Психогенные заболевания. Критерии диагностики. Исходы

К нозологической группе психогенных заболеваний относят расстройства непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов, причинно связанные с перенесенной острой или длительной психической травмой, отражающие в симптоматике ее содержание или болезненное отношение к ней личности в целом, обусловленные механизмами осознаваемой или неосознаваемой, пассивной или активной защиты.

Установлено, что в генезе и типологии психогенных расстройств имеют значение наследственная и приобретенная предрасположенность, индивидуально-психологические особенности, предшествующая астени-зация, интенсивность и личностная значимость психотравмирующей ситуации.

В отечественной психиатрии диагностика психогенных заболеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной стороны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):

— психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;

— проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи;

— течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

Реактивные психозы

Реактивные психозы почти всегда представляют патологическую реакцию психотического уровня на одномоментные, но чрезвычайно сильные психотравмирующие ситуации. От неврозов они отличаются остротой, большей тяжестью психических травм и более выраженными психическими расстройствами, оформленными в четкие психотические синдромы с продуктивными симптомами, включая бред, галлюцинации и др.

Клинические формы реактивных психозов:

• аффективно-шоковые психозы в виде реактивного ступора или реактивного возбуждения,

• истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, истерическое сумеречное помрачение сознания),

• реактивная (психогенная) депрессия,

• реактивное бредообразование (реактивный параноид, психогенное паранойяльное бредообразование, индуцированный бред)

• посстравматическое стрессовое расстройство,

• ятрогении

1) Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) [F43.0] развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого насилия и пр.). Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией.

2) В ситуациях значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов. Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса — детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наиболее часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением.

Псевдодеменция — это мнимая утрата простейших знаний и умений.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) [F44.1—F44.3] возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амнезия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

3) Реактивная депрессия – наиболее частая форма реактивных психозов, составляющая 40% всех психогений.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома», что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Клиническая картина заболевания включает депрессивную триаду и характеризуется подавленностью, чувством безнадежности, бесперспективности, одиночества, слезливостью, вегетативными расстройствами, резким снижением аппетиата, стойкой бессоинцей, двигательной и идеаторной заторможенностью. Могут возникать сверхценные, бредоподобные и даже бредовые идеи самообвинения, суицидальные мысли и тенденции. При очень тяжелой депрессии больной даже не может плакать (депрессия с сухими глазами). Возможно возникновение галлюцинаций (пациент слышит голос умершего, его шаги, жалобы на холод в могиле и желание выбраться из нее). Содержание сновидений при поверхностном сне включает психотравмирующие события.

Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты — смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни.

Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Хотя подобные состояния могут быть продолжительными, иногда завершаются самоубийством, своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает. Длительность реактивной депрессии обычно не превышает 2-3 мес, но возможны и затяжные психогенные депрессивные реакции.