42. Неврозы. Понятие, клинические формы, исходы

См. вопросы № 4, 10, 14, 31.

43. Маниакальный синдром

Маниакальный синдром — психопатологический синдром, характеризующийся триадой симптомов: повышенное настроение по типу гипертимии, идеаторное и психическое возбуждение в виде ускорения мышления и речи (тахипсихия), двигательное возбуждение.

Для маниакального синдрома также характерно, но проявляется не всегда: усиление инстинктивной деятельности (повышение аппетита, сексуальности, усиление самозащитных тенденций), повышенная отвлекаемость, переоценка собственной личности (достигающая иногда бредовых идей величия).

Для выявления маниакального синдрома используется тест на манию, так называемая шкала Альтмана.

Маниакальный эпизод (F30)

Классификация эпизодов мании, в зависимости от степени выраженности, включает гипомании, мании без психотических эпизодов и мании с психотическими эпизодами.

Гипомания (F30.0).

Клиника

Под гипоманией понимают легкую степень мании, при которой изменения настроения и поведения долговременны и выраженны, не сопровождаются бредом и галлюцинациями. Повышенное настроение проявляется в сфере эмоций как радостная безоблачность, раздражительность, в сфере речи как повышенная разговорчивость с облегченностью и поверхностными суждениями, повышенная контактность. В сфере поведения отмечаются повышение аппетита, сексуальности, отвлекаемость, снижение потребности во сне, отдельные поступки, преступающие рамки морали. Субъективно ощущаются легкость ассоциаций, повышение работоспособности и творческой продуктивности. Объективно увеличиваются число социальных контактов и успешность.

Парциальными симптомами скрытой мании могут быть моносимптомы следующего типа: расторможенность в детском и подростковом возрасте, уменьшение потребности во сне, эпизоды повышения творческой продуктивности с переживаниями вдохновения, булимия, повышение полового влечения (сатириазис и нимфомания).

Диагностика

Основными критериями являются:

1. Повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня.

2. Должны быть представлены не менее 3 симптомов из числа следующих:

— повышенная активность или физическое беспокойство;

— повышенная говорливость;

— затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;

— сниженная потребность в сне;

— повышение сексуальной энергии;

— эпизоды безрассудного или безответственного поведения;

— повышенная общительность или фамильярность.

Дифференциальная диагностика

Гипоманикальные эпизоды возможны при гипертиреозе, в этом случае они сочетаются с вегетативными реакциями, повышением температуры, заметен симптом Грефе, экзофтальм, тремор. Пациенты отмечают «внутреннюю дрожь». Гипомания может быть также на фазе пищевого возбуждения при анорексии или при применении лечения голоданием. При истинной гипомании аппетит напротив — повышен. Гипомания характерна также при интоксикации некоторыми психоактивными веществами, например амфетаминами, алкоголем, марихуаной, кокаином, но в этом случае присутствуют другие признаки интоксикации: изменение размеров зрачков, тремор, вегетативная реакция.

Терапия

В терапии применяются малые и средние дозы карбоната лития или других препаратов лития (литосан, литобид), малые дозы карбамазепина.

Мания без психотических симптомов (F30.1).

Клиника

Главным отличием от гипомании является то, что повышенное настроение сказывается на изменении норм социального функционирования, проявляется в неадекватных поступках, речевой напор и повышение активности не контролируются пациентом. Повышается самооценка и высказываются отдельные идеи собственной значимости и величия. Возникает субъективное ощущение легкости ассоциаций, повышена отвлекаемость, краски окружающего мира воспринимаются более яркими и контрастными, различаются более тонкие оттенки звуков. Ускоряется темп течения времени и значительно сокращается потребность во сне. Повышаются толерантность и потребность в алкоголе, повышаются сексуальная энергия и аппетит, возникает тяга к путешествиям и приключениям. Постоянная опасность заражения венерическим заболеванием и попадания в истории с непредсказуемыми последствиями. Благодаря скачке идей возникает множество планов, реализация которых лишь намечается. Пациент стремится к яркой и броской одежде, говорит громким и позже хриплым голосом, он делает множество долгов и дарит деньги едва знакомым людям. Он легко влюбляется и уверен в любви к себе всего мира. Собирая множество случайных людей, он устраивает праздники в долг.

Диагностика

Главными симптомами мании являются следующие:

1. Повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное настроение, которое является необычным для данного индивидуума. Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.

2. Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то четыре):

1) повышение активности или физическое беспокойство;

2) повышенная говорливость («речевой напор»);

3) ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»;

4) снижение нормального социального контроля, приводящее к неадекватному поведению;

5) сниженная потребность во сне;

6) повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);

7) отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;

8) опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;

9) заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость .

3. Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать манию с аффективными расстройствами при болезнях зависимости (эйфория при употреблении кокаина, марихуаны), с органическими аффективными расстройствами и с маниакально-гебефренным возбуждением при шизофрении и шизоаффективных расстройствах. При интоксикационной эйфории в результате употребления кокаина наряду с маникальным возбуждением отмечаются соматические симптомы: головные боли, наклонность к судорогам, риниты, повышение АД, тахикардия, мидриаз, гипертермия, повышенное потоотделение. При интоксикационной эйфории в результате употребления марихуаны мания может протекать с невнятной речью, повышенной сухостью слизистых, тахикардией, деперсонализацией, расширением зрачков.

Органические мании протекают с изменением сознания, выявляются неврологические и соматические нарушения, другие компоненты психоэндокринного синдрома, например когнитивное снижение.

Маникально-гебефренное состояние в отличие от маниакального характеризуется незаражающим весельем, формальными расстройствами мышления (разорванность, аморфность, паралогическое мышление), дурашливостью, симптомами инстинктивного регресса (поедание несъедобного, искажение сексуального предпочтения, холодная агрессивность).

Терапия

В терапии используют большие нейролептики (тизерцин, аминазин), карбонат лития в возрастающих дозах с контролем уровня лития в плазме, а также карбамазепин.

Мания с психотическими симптомами (F30.2).

Клиника

Выраженная мания с яркой скачкой идей и маниакальным возбуждением, к которой присоединяются вторичные бредовые идеи величия, высокого происхождения, гиперэротичности, ценности. Возможны галлюцинаторные оклики, подтверждающие значимость личности, или «голоса», говорящие пациенту об эмоционально нейтральных вещах, или бред значения и преследования.

Диагностика

1. Эпизод отвечает критериям мании, но протекает с психотическими симптомами, соответствущими и производными от повышенного настроения.

2. Эпизод не отвечает критериям шизофрении или шизоаффективного расстройства.

3. Бред (величия, значения, эротический или персекуторного содержания) или галлюцинации.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие трудности состоят в дифференциальной диагностике с шизоаффективными расстройствами, однако при этих расстройствах должны быть симптомы, характерные для шизофрении, а бредовые идеи при них в меньшей степени соответствуют настроению. Однако диагноз можно рассматривать как начальный для оценки шизоаффективного расстройства (первый эпизод).

Терапия

Предполагает сочетанное применение карбоната лития и нейролептиков (трифтазин, галоперидол, тизерцин).