4. Особенности подготовки больных к экстренным хирургическим вмешательствам.

Объем предоперационного обследования в экстренных ситуациях определяется временем, которым располагает анестезиолог. Поскольку это время в экстренных ситуциях ограничено, следует в первую очередь по возможности собрать анамнез (возможность аллергии!), выполнить физикальное исследование в сокращенном объеме и взять кровь для лабораторного исследования, включая определение группы крови и проведение пробы на индивидуальную совместимость на случай переливания донорской крови. В экстренных ситуациях иногда начинают операцию, недожидаясь результатов анализов (например, при разрыве брюшной аорты). Проведение инструментальных исследованний оправдано лишь в тех случаях, когда от их результатов зависит тактика операции и когда они позволяют определить жизненно важные показатели. Лучше всего подготовить пациента к анестезии и операции, осмотрев, больного по возможности раньше. Лишь всесторонняя оценка сопутствующих заболеваний и состояний дает возможность определить периоперационный риск, который складывается из риска анестезии и риска операции. Четко отделить анестезиологический риск от операционного невозможно, так как факторы, связанные с обезболиванием и операцией, тесно переплетаются и в своем влиянии на больного в значительной степени перекрываются. На анестезиологический риск существенное влияние оказывают не только сопутствующие заболевания, но и факторы, определяемые спецификой хирургического вмешательства. К наиболее важным факторам, влияющим на периоперационные осложнения и летальность, относятся следующие: — заболевания сердечно-сосудистой системы (особенно артериальная гипертензия, ИБС, сердечная недостаточность); — заболевания легких, особенно хронические обструктивные (ХОЗЛ); — характер хирургического вмешательства, его объем и срочность; — предполагаемая длительность хирургического вмешательства; — возраст больного. Травматичность хирургического вмешательства значительно увеличивает периоперационный риск. Особенно высок риск при хирургических вмешательствах, выполняемых одновременно на органах грудной и брюшной полости, атакже интракраниальных вмешательствах. При экстренных ситуациях времени на подготовку больных и получение диагностической и другой ценной информации совсем мало. С увеличением длительности хирургического вмешательства становится труднее контролировать все факторы, которые влияют на гомеостаз. Так, не всегда удается избежать гипотермии вследствие нарушенной терморегуляции и дефицита внеклеточной жидкости, обусловленного длительной операцией. С увеличением возраста больного (связанные с возрастом сопутствующие заболевания) периоперационный риск повышается. Повышен периоперационный риск также у новорожденных и грудных детей, так как сердечно-сосудистая и дыхательная системы у них характеризуются небольшим диапазоном переносимости неблагоприятных воздействий.

5. Предоперационная подготовка больных с сахарным диабетом.

Заболеваемость сахарным диабетом продолжает неуклонно расти, а современные методы лечения диабета привели к удлинению продолжительности жизни больных. Врачам все чаще приходится встречаться с вопросами предоперационной подготовки больного диабетом, ведения их в послеоперационном периоде.

Актуальной проблемой является распознавание ранних стадий: диабета (латентный диабет) и лиц с факторами риска диабета (преддиабет), так как имеющийся латентный диабет при различных неотложных ситуациях (травма, ожоги, хирургические вмешательства и др.) может перейти в явный или манифестный диабет, который в этих случаях быстро прогрессирует, декомпенсируется вплоть до развития состояния кетоацидоза. О скрытом (латентном) диабете можно предположить при наличии таких симптомов, как плохое заживление ран, переломов, склонность к фурункулезу, зуд кожи в области половых органов, парадонтоз. В таких случаях требуется исследование сахара крови натощак и сахара в суточной моче, при нормальных результатах исследований необходимо провести пробу на толерантность к глюкозе.

Наличие у больного сахарного диабета не является противопоказанием к хирургической операции, а в некоторых случаях (гнойный процесс), наоборот, хирургические вмешательства улучшают течение сахарного диабета, так как на фоне гнойных процессов наступает декомпенсация сахарного диабета.

Предоперационная подготовка при плановых хирургических вмешательствах включает максимальную компенсацию сахарного диабета, устранение кетоацидоза, если он имеется, дезинтоксикационную терапию, нормализацию водно-электролитного обмена, улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, печени, антибактериальную терапию.

С целью компенсации сахарного диабета за несколько дней до операции назначаются дробные дозы простого инсулина. Если больной до этого получал пролонгированный инсулин, то вся суммарная доза инсулина дробится на 3-4 инъекции в соотношении 3:2:1, или 2:3:1, т. е. перед завтраком, обедом, ужином и в 22 часа.

При небольших хирургических вмешательствах у больных с компенсированными формами заболевания необходимости в изменении обычного режима лечения нет. При декомпенсации перед операцией необходимо корригировать процессы обмена и наладить инсулинотерапию. При подготовке к плановой операции большого объема необходимо добиться полной компенсации диабета.

В день операции больным компенсированными формами заболевания следует ввести лишь половину необходимой дозы инсулина. Больных, получающих пероральные противодиабетические препараты (за исключением тех, кому предстоит небольшая операция), надо перевести на лечение инсулином. Пероральные препараты вновь назначают после заживления операционных ран. В послеоперационный период медицинская сестра должна регулярно отправлять на анализ мочу и по назначению врача кровь больного диабетом для своевременной ликвидации опасных осложнений.

При лечении больных сахарным диабетом надо стремиться к созданию спокойной обстановки, так как неблагоприятные психологические ситуации могут приводить к декомпенсации диабета. При особых, травмирующих больного, психических ситуациях применяют транквилизаторы.

При диабете повышена потребность в аскорбиновой кислоте и витаминах комплекса В, нередко развиваются гиповитаминозы, поэтому показано широкое профилактическое применение этих витаминов.

Начальные явления гипогликемии легко устраняются приемом углеводов (булка, печенье, сахар). При гипогли-кемической коме необходимо внутривенно ввести 50 мл 40 % раствора глюкозы (при отсутствии эффекта - повторно).

Обычно операции проводят натощак. Накануне больные получают легкий ужин. Очистительную клизму накануне ставят всем больным при отсутствии противопоказаний. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. Об изменениях состояния больных, замеченных сестрой, следует доложить врачу; плановые операции целесообразно отложить при менструации, даже при небольшом подъеме температуры, легкой простуде, появлении гнойничка на коже.