4. Показания для оперативного лечения при остеохондрозе позвоночника.

Абсол.показанием к операт.лечению явл-ся острое сдавление сп.м.и корешков конск.хвоста, проявляющееся тазов.расстройствами, парезами

Относ.паказания-выраж-ть и стойкость корещковых синдромов при отсутств.эффекта от адекватн.конс.терапии, проводимой на протяжении более 3-4мес.

ПоказанияВ некоторых случаях требуется немедленное хирургическое вмешательство, показаниями к этому служат:Потеря контроля над мочеиспусканием и дефекацией.Синдром конского хвоста. Конский хвост - разветвляющиеся нервные окончания на нижнем конце спинного мозга. В случае если на эти нервы оказывается давление, у пациента происходят различные неврологические нарушения, сильные боли, радикулопатия, дисфункция органов таза. Синдром конского хвоста - прямое показание к срочной операции.

Как и при любом оперативном вмешательстве, все показания к нему при остеохондрозе принято разделять на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются: 1)синдром передней спинномозговой артерии; 2)синдром конского хвоста, когда происходит ущемление самого спинного мозга либо его корешков, в результате чего появляются различные неврологические расстройства. Группу относительных показаний составляют следующие состояния: 1)продолжительные и постоянно возобновляющиеся болевые приступы; 2)значительное увеличение подвижности и признаки нестабильности в позвоночном сегменте; 3)длительная и неэффективная лекарственная и физиотерапия; 4)выраженные нарушения, не позволяющие больному заниматься работой по данной профессии. При отсутствии хотя бы незначительной положительной динамики на фоне консервативной терапии последняя согласно утверждениям большинства врачей должна быть продолжена не более 2–3 месяцев. После такого неудачного лечения методом выбора следует признать оперативный. Второй не менее важный вопрос, встающий перед врачом, касается выбора вида оперативного лечения остеохондроза позвоночника, которых на данный момент существует большое множество. Как и при консервативной терапии, он напрямую зависит от локализации, распространенности процесса, а также от степени морфологических изменений в межпозвонковых дисках и телах позвонков.

Билет20

1. Тройничный нерв

1 ветвь: глазная (верхняя глазничная щель)

2 ветвь: верхнечелюстная (круглое отверстие)

3 ветвь: нижнечелюстная (овальное отверстие)

Тройничный нерв

1 нейрон –Гассеров узел.

2 нейрон – ствол.

3 нейрон – таламус на противоположной стороне.

4 нейрон – кора, постцентральная извилина.

Тройничный нерв. Иннервация по вервям и по скобкам Зельдера. Невралгия тройничного нерва патогенез. Сдавление корешка: опухоль, спаечные процессы после травм, инфекций, чаще всего - дислокация и расширение извитых мозжечковых артерий, вен. Также возможной причиной является аневризма основной артерии.

Среди внечерепных факторов отмечаются:

формирование туннельного синдрома (сдавление 2 и 3 ветви в костных каналах - подглазничном отверстии и нижней челюсти при врожденной их узости и присоединении сосудистых заболеваний в пожилом возрасте)

в результате местного одонто - или риногенного воспалительного процесса.

Невралгия тройничного нерва. патогенез

Под влиянием длительной патологической импульсации с периферии в спинномозговом ядре тройничного нерва формируется "фокус", подобный эпилептическому, генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) (Г.К. Крыжановский), существование которого уже не зависит от афферентной импульсации. Импульсы от триггерных точек поступают к ведущим нейронам генератора и вызывают его облегченную активацию. ГПУВ активирует ретикулярные, мезенцефальные образования, ядра таламуса, кору головного мозга, вовлекает лимбическую систему, формируя, таким образом, патологическую алгогенную систему.

КЛИНИКА

1.    Приступообразный характер боли.

2.    Значительная интенсивность болевого пароксизма.

3.    Локализация боли ограничена зоной иннервации тройничного нерва, чаще 2 или 3 ветви.

4.    Наличие тригерных точек. Наиболее часто тригерные зоны располагаются в ротолицевой области, на альвеолярном отростке, при поражении первой ветви - у медиального угла глаза.

5.    Наличие тригерных факторов.

6.    Типичное болевое поведение.

Карбамазепин(Тегретол, Финлепсин, Стазепин, Амизепин, Мазетол)

Назначают внутрь, начиная с 1 таблетки (0,2 г) 1-2 раза в день ежедневно, постепенно увеличивая дозу на 1/2 таблетки или на целую таблетку и доводят дозу до 2 таблеток (0,4 г) 3-4 раза в день.

Побочные явления: потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации.

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва

Деструкция нерва

Наиболее адекватным и эффективным методом хирургического лечения больных с НТН сегодня признан метод микрососудистой декомпресии (МСД) корешка тройничного нерва (ТН). Микроваскулярная декомпрессия заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии взаимоотношений корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены. При компрессии корешка сосудами их выделяют, а между сосудами и корешком помещают прокладку, предотвращающую контакт между ними и воздействие сосуда на корешок.

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва.

2. Вирусный менингит. Клиника, диагностика и лечение. Понятие о менингизме.

Вирусный менингит начинается остро, с высокой лихорадки и общей интоксации. Лихорадка может сопровождаться недомоганием, миалгией, отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, болью в животе, поносом. Нередки легкие сонливость и оглушенность; более тяжелые расстройства - выраженная спутанность сознания, сопор, кома - нехарактерны и требуют быстрого повторного обследования. На 1-2-й день болезни появляется отчетливо выраженный менингеальный синдром - сильная упорная головная боль, повторная рвота, нередко отмечается вялость и сонливость, иногда возбуждение и беспокойство. Возможны жалобы на кашель, насморк, боли в горле и боли в животе.

Часто у больных появляется кожная гиперестезия, повышенная чувствительность к раздражителям. При осмотре выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, признаки выраженного гипертензионного синдрома. При спинномозговой пункции прозрачная бесцветная цереброспинальная жидкость вытекает под давлением. Цитоз повышен, преобладают лимфоциты, содержание белка, глюкозы и хлоридов нормальное. Температура тела нормализируется через 3-5 дней, иногда появляется вторая волна лихорадки. Инкубационный период длится обычно 2-4 дня.

Клинич.проявления менингитов:

Общеинфекц.симптомы(общ.слабость, недомоган., повыш.темпер., озноб,потливость, апатия, расстройство аппетита).

Общемозг.симптомы(диффузн.гол.боль, связана с раздр-ем чувствит.окончаний волокон,иннерв-их об-ки мозга, тошнота,рвота, общ.гиперестезия, психомоторное возб-ние, судорожн.синдром, угнетен.созн-я).

Менингеальный симптомокомплекс(Ригидность затылочных мышц при попытке наклонить голову к груди. Симптом Кернига-лежит на спине, нога сгиб-ся под прям.углом… -мыш.сопр-ие при сгибании. Симптомы Брудзинского:верхн,средн, нижний. Менингеальная поза)

Диагностика. Косвенный признак вирусной этиологии - отсутствие возбудителя в мазках спинномозговой жидкости при любых видах окраски. В первые 48 ч болезни, особенно при некоторых энтеровирусных инфекциях, и еще дольше - при инфекциях, вызванных ЕСНО-вирусом 9 или вирусом восточного энцефаломиелита лошадей, цитоз может быть преимущественно нейтрофильным. В таком случае следует повторить анализ через 8-12 ч и проследить, не появился ли лимфоцитарный сдвиг. При нейтрофильном цитозе всегда необходимо исключать бактериальный менингит либо очаг инфекции вблизи мозговых оболочек. Цитоз при вирусном менингите, как правило, не превышает 1000 в мкл. Концентрация глюкозы в большинстве случаев нормальна, но может быть снижена при менингите, вызванном вирусом эпидемического паротита (у 10-30% больных), лимфоцитарном хориоменингите, реже при менингитах, вызванных ЕСНО-вирусами и другими энтеровирусами, вирусом простого герпеса типа 2, вирусом varicella-zoster. Чаще же лимфоцитоз при низком уровне глюкозы (не более 25 мг%) - свидетельство грибкового, листериозного или туберкулезного менингита либо неинфекционного заболевания (саркоидозный менингит и диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек).

Для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных менингитов, а также для идентификации вируса (в частности, ВИЧ) предлагалось определять содержание в спинномозговой жидкосте различных белков, ферментов и медиаторов

Лечение.

Лечение вирусного менингита в большинстве случаев симптоматическое и проводится амбулаторно. Исключение - больные со сниженным гуморальным иммунитетом, новорожденные с тяжелой генерализованной инфекцией и больные, у которых не исключена бактериальная или другая невирусная этиология менингита. При подозрении на бактериальный менингит следует сразу, не дожидаясь результатов посева, назначить эмпирическую терапию.

- Этиотропное – противовир.(ацикловир, ДНКаза, РНКаза, неовир/реовир-индукторы интерферонов)

- Патогенет.и симптомат.терапия:

-дезинтокс.(плазма, альбумины,полиионные р-ры), форсир.диурез

-противосуд.терап.(дифенин, фенобарбитал,сибазон)

-антигистам.преп-ты(супрастин, тавегил)

-витамины(А,Е,С)-антиоксид.

-при развит.отека мозга-маннитол, фуросемид, в тяж.случаях-глюкокортик.

-симптомат.терапия-обезбол.

Менингизм -клинический синдром, при котором менингеальный симптомокомплекс не обусловлен воспалительными изменениями оболочек головного мозга. Менингеальный синдром при менингизме обычно слабо выражен. Причиной менингизма может быть резкое увеличение давления спинномозговой жидкости (при слипчивых арахноидитах и опухолях задней черепной ямки, воспалительных процессах в сосудистых сплетениях мозговых желудочков), отек головного мозга (при коме, уремии, экзогенных интоксикациях, общих инфекциях, черепно-мозговой травме). Причиной менингизма после люмбальной пункции являются отек и гиперемия оболочек спинного и продолговатого мозга. Дифференциальная диагностика менингизма от менингитов проводится на основании исследования спинномозговой жидкости, в которой количество клеток обычно не изменено при нормальном или уменьшенном содержании белка. В тех единичных случаях, когда количество белка повышается, это происходит за счет нарастания концентрации альбуминов, в то время как при менингитах увеличивается количество глобулинов. При менингизме количество сахара и хлоридов в спинномозговой жидкости всегда нормальное.