Информационный блок
\Лекция №1
Тема: Особенности сестринского процесса при работе с детьми разного возраста в условиях стационара и амбулаторно-поликлинических. Проведение первичной сестринской оценки состояния детей разного возраста. Особенности сбора информации о пациенте. Планирование и осуществление сестринского процесса.
Сестринский процесс в педиатрии имеет ряд особенностей, связанных с тем, что объектом наблюдения и ухода является не взрослый человек, а ребенок. К таким особенностям относятся:
- трудности при субъективном обследовании (дети могут быть пугливы, не знать нужной информации, редко локализуют боль и предъявляют определенные жалобы);
- трудности при субъективном обследовании (необходимо учитывать возрастные анатомо-физиологические особенности органов и систем, возрастные особенности течения патологического процесса);
- при планировании и организации ухода необходимо помнить о возрастной диететике, о возрастной фармакологии, о психических особенностях ребенка;
- большая роль матери ребёнка в эффективности ухода (при грамотной организации медицинской сестрой взаимоотношений с родителями, они могут стать надежными помощниками в осуществлении сестринского процесса);
- главное направление сестринского дела в педиатрии – профилактическое, осуществляемое диспансерным методом наблюдения за здоровыми детьми, систематической пропагандой здорового оброза жизни.
Целью настоящего пособия является – помочь вам грамотно осуществлять сестринских процесс при уходе за здоровым и больными детьми, учитывая вышеизложенные особенности.
I этап – сбор данных.
Анамнез жизни ребенка в возрасте до 7 лет.
Может быть собран при опросе матери по схеме:
От какой по счету беременности родился ребенок; была ли данная беременность планируемой или нет; как протекала беременность в первой и второй половине (тошнота, рвота, отеки, повышение АД, изменения в анализе мочи и крови, кровянистые выделения из половых путей); лежала ли во время беременности в стационаре; болела ли во время беременности инфекционными заболеваниями; контактировала ли с вредными веществами; принимала какие-либо лекарства, были ли нервные и физические перегрузки, соблюдала режим и диету, гигиену беременной; какие по счету роды; как протекали настоящие роды (продолжительность, срок, длительность безводного периода, осложнения применения акушерских пособий); с каким весом и ростом родился ребенок; сразу же после родов закричал ребенок; оценка по шкале Апгар; когда приложен к груди; не болел ли в роддоме; на какие сутки выписался; делали ли в роддоме прививку против туберкулеза;
Чем закончились предыдущие беременности, есть ли в семье еще дети, какого состояние их здоровья (чем болели, как развиваются);
На каком вскармливании ребенок находился в грудном возрасте, чем вскармливается в настоящее время, аппетит (плохой, хороший, избирательное отношение к пище); для детей грудного возраста – сроки введения прикормов и пищевых добавок, способы приготовления блюд, переносимость ребенком новых продуктов (характер стула, высыпания на коже);
Какие прививки и в каком возрасте сделаны ребенку; в случае несоответствия прививочному календарю – указать причину;
Бытовые условия (гигиена жилища, гигиенический уход за ребенком; место бодрствования ребенка; игрушки, одежда);
Физическое воспитание и закаливание (массаж, гимнастика, прогулки, воздушные ванны, влажные обтирания, обливания и режим);
Занятия с ребенком (игры, чтение, рисование, лепка, беседы);
Вредные привычки (сосание пальца, соски, укачивание, увлечение просмотром телепередач);
Гигиенические навыки (пользование горшком, чистка зубов, умывание);
Перенесенные ребенком заболевания, травмы, операции;
Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии, чем это проявляется);
Сведения о семье (состав, культура, верования, развлечение, отдых, моральные ценности, финансовые положение, взаимоотношения членов семьи);
Наследственность (наличие у кровных родственников врожденных заболеваний и пороков развития, диабета, туберкулеза, кровотечений, анемии, заболеваний почек, щитовидной железы, желудка, сердца, ожирения, бронхиальной астмы, аллергических кожных заболеваний, судорожных синдромов);
Посещает ли ребенок детское учебное учреждение, с какого возраста, как прошел период адаптации, характер взаимоотношений со сверстниками, воспитателями.
Лекция № 2
Тема: Психологическая подготовка к проведению вмешательств. Оценка эффективности сестринских вмешательств.
Психологические особенности выполнения сестринских манипуляций.
При этом необходимо руководствоваться этическими принципами взаимодействия медицинского работника и пациента. Ведущая роль в утверждении этических принципов поведения и учете индивидуальных психологических особенностей пациента принадлежит врачу. При проведении лечебных, диагностических мероприятий на профессиональном уровне от медицинской сестры требуется высокая профессиональная дисциплина, четкое выполнение всех распоряжений врача. Это одна из основных обязанностей медицинского персонала. При общении с пациентом и выполнении сестринских манипуляций медсестра обязана соблюдать этические принципы поведения, создавать общий доброжелательный настрой, проявлять выдержку, терпимость, готовность помочь пациентам, создавать обстановку доверия между медицинским персоналом и пациентом, способствовать повышению авторитета медицинского врача и ЛПУ. Правила поведения, совместимые с психологическими и биологическими законами, морально приемлемые для самих медиков и для всех других людей, оформились в науку о профессиональном медицинском долге. Эта наука медицинская деонтология. Деонтология - это практическая реализация основных принципов этики. Общечеловеческие морально-нравственные законы (этика) и правила поведения (деонтология) в медицине определяют друг друга. У разных профессиональных групп свои этические кодексы поведения. Этический кодекс сестринского дела - это уважение к образу жизни, достоинству и правам пациента. Четкие действия и профессиональное выполнение манипуляций оказывают на пациента большое психологическое воздействие. Подготовка пациента к различным медицинским манипуляциям зависит от установок пациента, культурного уровня, знаний, от характера самого предстоящего исследования. Психологические особенности работы медсестры при проведении сестринских манипуляций: 1) Любые сестринские вмешательства имеют отношение к сохранению целостности организма пациента, поэтому сопровождаются переживаниями и отношениями к происходящему вокруг (медицинскому персоналу, окружающей действительности, к самому себе в новой ситуации). Эмоции, сопровождающие пациента: - Страх. Сопровождается выраженными признаками соматической реакции: повышение АД, учащенный пульс, дрожание, тик, холодный пот, расширенные зрачки, повышенный мышечный тонус, бледность, тенденция к опорожнению мочевого пузыря и кишечника. Страх может мешать пациенту подготовиться к болезненным процедурам. В итоге пациент всеми способами будет избегать этих вмешательств. Страх осложняет ход обследования, выполнения манипуляции: повышается АД, тахикардия; все это может привести к ошибочному диагнозу, повышенный тонус делает невозможной релаксацию живота, что вызывает трудности при исследовании рефлексов, при введении желудочного зонда, катетера. Пациент пытается защититься от вмешательства руками, что мешает медицинскому работнику, выполнит запланированное. - Тревога – это психическое состояние, аналогичное страху, но при нем человек не знает, чего он конкретно боится. Это беспредметный страх, страх перед неопределенной и неизвестной опасностью. Тревога также сопровождается вегетативными симптомами. - При длительном обследовании усиливается напряженность пациента. Оно обостряется неудобным положением тела, физической нагрузкой. Возникает неприятное чувство беспомощности, зависимости от медперсонала. О предстоящих манипуляциях следует заранее предупреждать пациента. Люди обычно боятся неизвестного. Пациент в любом возрасте, при любых обстоятельствах боится почти всего, что с ним делают. Не бывает бесстрашных пациентов – это те пациенты, которые умеют управлять своим страхом и не показывают свои внутренние особенности реагирования. Пациенту надо объяснить, что с ним собираются делать. После доступного и понятного разговора с врачом, медсестрой, пациент может поговорить с другим пациентом, который уже успешно перенес подобную манипуляцию. Может появиться страх от полузнаний, от одностороннего опыта. В этом случае необходимо доступное информирование пациента. Страхи и беспокойство могут вызывать боль особенно в случаях, когда человек уже ждет ее (проецирует).
Медицинской сестре необходимо сообщить лечащему врачу, что пациент испытывает страх или тревогу. Который должен подготовить пациента к предстоящей процедуре или дать соответствующие указания медицинской сестре. 2) Диагностические и лечебные манипуляции, требующие проникновения в организм человека с помощью медицинских инструментов и других технических средств: эндоскопические (гастродуоденоскопия, ректороманоскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.), инъекции (в\к, в\в, п\к, в\м, в\а) и прочие – несут на себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить перфорацию, причинить пациенту боль, нанести психологическую травму. Т.е. необходимо выработать такое умение как интуиция, для которой необходимы точные знания анатомии, физиологии, высокий профессионализм. 3) Установить психологический контакт с пациентом, успокоить пациента, выровнять настроение, вселить уверенность в благоприятном исходе. Для этого необходимы конкретные технологии, применяемые при установлении контакта (практика). 4) Длительные и многократные повторяющиеся манипуляции (инъекции) могут невротизировать пациента, обостряют чувствительность к ним, формируют негативные отношения. Необходимо успокоить пациента, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной процедуры, отвлечь внимание, найти добрые слова. 5) При выполнении интимных манипуляций медицинской сестре необходимо учитывать чувство стыда, неловкости, дискомфорта у пациента. Поэтому создавать условия интимности, уединения пациента, щадить самолюбие, учитывать легкую ранимость психики, не показывать пациенту брезгливости, отвращения при выполнении манипуляций, соблюдение профессионального такта, деликатного поведения. При уходе за пациентом чистота принципиально необходима. Это чистота помещения, чистота самого пациента, психологическая чистота (гигиена). В определенных условиях пациенты испытывают стыдливость в случаях, когда не могут участвовать в поддержании чистоты за своим телом. Бестактность медсестры может усилить их напряженность и страдание. Необходимо при уходе за пациентом показывать уважение к чувствам пациента. 6) Необходимо формировать у пациента положительное отношение к профилактике, установку на сотрудничество с медицинскими работниками. Санитарное просвещение искореняет предрассудки и искаженные представления людей о тех или иных процедурах. При этом важно следить, чтобы оно не приводило к ятрогении, не стало источником страха. Необходимо избегать выражений, которые могут встревожить пациента (двусмысленные, непонятные). 7) В ходе манипуляций медсестре не избежать физического контакта с пациентов. Поэтому необходимо помнить – телесный контакт всегда эмоционален (передача внутреннего состояния, эмоций). Необходимо учитывать зоны общения. Для того, чтобы выполнять манипуляции в интимной зоне необходимо добиваться доверия к себе. 8) При проведении болезненных манипуляций медицинской сестре следует сообщить об этом пациенту непосредственно перед манипуляцией, а не накануне, и выразить сожаление, что в данном случае нельзя поступить иначе. Боль не должна быть для пациента неожиданностью. Если его не предупредить, то пациент будет бояться манипуляций, не вызывающих болевые ощущения. 9) Интенсивность боли необходимо объективно оценивать по расширению зрачков, побледнению лица, холодному поту, тахикардии, повышению АД. Новая боль вызывает большее беспокойство. 10) Древний человеческий инстинкт – при опасности найти опору. Поэтому при сильной боли пациент цепляется за предметы или за другого человека. Метод ослабления боли – отвлечение внимания. Часто внимание и рассеивание страхов легче утолить боль, чем болеутоляющими средствами. 11) Формы выражения боли зависят от культурно – социального развития человека (плач, стон, крик, стиснутые боли и т.п.). У низко развитых народов чувствительность к боли ниже, чем у представителей более культурных наций. Этапы проведения инвазивных (проникающих) манипуляций: I этап: Подготовка пациента к манипуляции. Очень важна психологическая подготовка пациента к проведению манипуляции. Задача медсестры – помочь пациенту принять правильное решение, убедить его, что это поможет поставить окончательный диагноз заболевания, в безвредности, безопасности для здоровья, объяснить пациенту, как ему следует вести себя во время манипуляции, что она прошла быстрее и легче, предупредить о возможных неприятных ощущениях и подсказать, как вести себя при этом, развеять чувство страха, опасения, тревоги. Хорошо проведенная психологическая подготовка к манипуляции обеспечивает сознательное, активное участие в ней пациента, облегчает работу врача и предотвращает возможную стрессовую ситуацию. Объяснение необходимости вмешательства и его характера должна соответствовать образовательному уровню пациента. II этап: Проведение манипуляции. При проведении манипуляции следует напутствовать пациента добрыми словами, ободрить, напомнить о необходимости спокойного поведения во время манипуляции. При выполнении манипуляции от медицинского персонала требуется четкость, согласованность действий, высокая организованность, предельный самоконтроль, особый такт, деликатность в профессиональном общении. III этап: После манипуляционный этап. После проведения манипуляции у пациента могут возникнуть негативные явления – например, резь, кровь при мочеиспускании, ощущение присутствия постороннего предмета в ротоглотке. Следует успокоить пациента, сказать о временном характере и безопасности этих ощущений.
Лекция № 3
Тема: Недоношенные дети. Особенности строения и функционирования организма новорожденного при различных степенях недоношенности. Этапы выхаживания. Протоколы наблюдения и проведения вмешательств, сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком.
Количество недоношенных детей с каждым годом увеличивается, поскольку мы живем в условиях высокой урбанизации населения. Эта ситуация сказывается на течение беременности у женщин. Создаются неблагоприятные условия для вынашивания ребенка и происходят преждевременные роды.
Причины преждевременного рождения детей:
Отягощенный акушерский анамнез.
Подряд 3 и более мед. абортов, за короткое время, короткий интервал, многоплодная беременность, кесарево сечение, оперативные вмешательства.
2) Соц. факторы: проф. вредности, наличие вредных привычек, нежелательная беременность, возраст младше 18 лет, низкий социальный статус, генетическая предрасположенность.
3) Тяжелые соматические заболевания: все острые заболевания: нервной системы, глаз, ССС, крови, плода.
У плода бывают внутриутробные инфекции: сифилис, ВИЧ, хромосомные заболевания, иммунологические конфликты по группе крови.
Анемия и дистрофия.
Провоцирующие факторы - различные стрессы, травмы, подъем тяжести, падения, ушибы.
По срокам беременности мы определяем степень недоношенности:
I степень -37-35 недель
II степень -34-32 недели
III степень -31-29 недель
IV степень -28-21 недели
Признаки недоношенности:
Внешний вид зависит от степени недоношенности
У новорожденного ребенка кожа темно-красная, коричневого, цвет, лануго
Подкожно-жировая клетчатка у ребенка мало выражена или даже ее может не быть
Плохо развита хрящевая ткань
Носик маленький
Ушная раковина смята
На черепе открыты 4 родничка: оба височные, большой и малый
Открыты швы между костями черепа до 0,5 см
Лицевой череп очень маленький, мозговой- большой
У ребенка могут отсутствовать ареолы сосков
На пальчиках рук и ног не развиты ногтевые пластинки
Стопы и ладошки не имеют бороздок
Пупочное кольцо расположено ближе к лонному сочленению
Плохо развиты половые органы:
У девочек большие половые губы не развиты, клитор открыт
У мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в брюшной полости.
Неврологические признаки недоношенности:
Глазки закрыты, голосок похож на писк, отсутствуют безусловные рефлексы, пропорции тела имеют особенности: руки длиннее ног, ножки чуть короче рук, туловище меньше длины ног.
По весу недоношенных делим на группы:
С низкой массой от 2,5 кг до 1,5 кг
Очень низкая масса от 1,5 кг до 1 кг
Чрезвычайно от 1 кг до 700 г
Экстремально низкая масса – меньше 700 г
Анатомофизилогические особенности недоношенных детей:
Незрелость всех органов и систем
ЦНС:
Снижается мышечный тонус, отсутствует терморегуляция, дети быстро переохлаждаются, не развиты безусловные защитные рефлексы, без нашего ухода такие дети выжить не могут, повышенная возбудимость нервной системы.
Дыхательная система:
Значительно не развита у ребенка, дыхание 90-60 раз в минуту, бывают длительные паузы и очень часто наблюдается гипоксические поражения, которые влияют на ритмичность дыхания (асфиксия)
ССС:
Сердце мало развито, пульс от 100-180 ударов в минуту, давление низкое-60-50 на 30-20 мм.рт.ст., из сосудов развиты только капилляры, все сосуды имеют слабый тонус.
Пищеварительная система:
У ребенка не развиты безусловные рефлексы, сосательный и глотательный рефлексы, процесс пищеварения затруднен, необходимо ребенка кормить через зонд. Первый стул появляется через 7-10 суток.
Мочевыделительная система:
Начинает мочиться на 5-10 сутки, моча появляется в небольших количествах (1-2 раза в сутки)
Выхаживание недоношенных детей.
Выхаживание недоношенных детей очень трудная работа, требующая больших усилий, внимания со стороны медперсонала, занимаются этой работой давно и постоянно методики выхаживания детей совершенствуются.
В РФ используется 3-х этапная методика выхаживания недоношенных детей.
Первый этап, происходит в роддоме.
Цель: сохранить жизнь недоношенному ребенку.
Каждый роддом имеет лицензию на выхаживание недоношенных детей, как правило выхаживаются дети с 1 или 2 степенью недоношенности. Дети, имеющие 3 ,4 степень недоношенности, переводятся в перенатальные центры, например, в Екатеринбугский перенатальный центр. Ребенку оказывают необходимую помощь, наблюдают за ним, обеспечивают качественный уход. В роддоме этот период длится 10 дней. В перенатальном центре совмещаются 1 и 2 этапы.
Второй этап, происходит в специализированном детском отделении.
Цель: проведение реабилитации
В детском отделении всесторонне обследуют ребенка, назначают необходимое лечение, следят за развитием ребенка. Продолжительность этого этапа не ограниченна. Главное – чтобы у ребенка функционировали все органы и системы, результаты анализов были в пределах нормы.
Третий этап: Происходит в амбулаторных условиях, ребенок находится в семье, а за здоровьем следят медработники детской поликлиники: участковые медсестра и врач-педиатр.
Цель: обеспечить хорошее физическое, нервно-психическое развитие.
Первый месяц ребенок наблюдается на дому, а затем посещает поликлинику, как правило 2 раза в месяц. В поликлинике проводят антропометрию, оценивают ежемесячную прибавку в весе, проводят профилактические прививки. Оценивается нервно-психическое развитие ребенка. Проводятся консультации врачей узких специальностей.
Уход за недоношенным ребенком в домашних условиях:
Ежедневная влажная уборка
Температура воздуха 25-28 °C ( влажность 60-65%)
Проветривают квартиру - при этом уносят ребенка в другую комнату
Родителей обучают методике ухода:
Пеленание
Кормление
Гигиеническая ванна
Воздушная ванна
Утренний туалет
Обработка кожи и слизистых
Обработка пупочной ранки
Закапывание капель в нос, уши, глаза
Физическое развитие недоношенных детей
Физическое развитие недоношенных детей происходит более интенсивно, по сравнению с доношенными детьми. Доношенный ребенок к 1 году свой вес утраивает, а недоношенный увеличивает 5 или 7 раз. Поскольку стартовые позиции у них разные, то недоношенный ребенок догонит своего сверстника по физическому развитию только к 2 годам, а при 4 степени недоношенности почти к 5 или к 7 годам.
Нервно-психическое развитие недоношенных детей
Начинается НПР с созревания нервной системы, эти процессы происходят медленно. Недоношенные дети позже начинают сидеть, стоять, ходить ( к 2 годам), позже начинают разговаривать. Требуется много стараний и усилий со стороны родителей и медработников, чтобы развитие ребенка произошло на должном уровне. Среди недоношенных детей выявляются дети по настоящему способные, талантливые во многих сферах искусства, точных науках.
Профилактика невынашивания беременности: прежде всего заботятся о здоровье женщины от 18 до 35 лет ( в детородном возрасте)
Предупреждения медабортов, создание благоприятных условий для беременных, выявление женщин в угрозой прерывания беременности, своевременная госпитализация.