77. Патология локализации плаценты
К патологическому прикреплению плаценты относят:
• плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);
• приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);
А)врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);
Б) прорастание плацентой всех слоев стенки матки (placenta percreta).
Патологическое прикрепление плаценты или приращение может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное).
В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.
Клиника : плотное прикрепление проявляется либо кровотечением в III периоде (частичное плотное или приращение ), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток (полное плотное прикрепление или приращение).Полное плотное или приращение модно заподозрить , если в течение 30 мин после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения плаценты и нет кровотечения.
Предлежание плаценты (placenta praevia).
Предлежание плаценты – состояние, при котором плацента имплантирована в нижнем сегменте матки, прилегая к внутреннему зеву или полностью закрывая его. Предлежание плаценты в III триместре встречается в 0,2-3,0%. Материнская смертность при предлежании плаценты достигает 0,9%.
Этиология и патогенез.
Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.
Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условий плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводят хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, наличие рубцов на матке после кесарева сечения или консервативной миомэктомии, курение.
К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят:
снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда имплантация в верхних отделах матки невозможна;
отклонения в развитии хориона при неблагоприятных условиях имплантации: формирование ветвистого хориона происходит в нижних отделах плодного яйца.
До 22-24 недель предлежание плаценты наблюдают чаще. По мере увеличения тела матки, структурных изменений перешейка, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» вверх более 7 см от внутреннего зева (завершенная «миграция») или может сформироваться низкая плацентация (плацента располагается в пределах менее 7 см от внутреннего зева). В этот период возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.
При предлежании плаценты возможно плотное прикрепление плаценты или ее истинное приращение.
Классификация
Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия маточного зева во время родов. Окончательно диагноз предлежания плаценты ставится в III триместре беременности.
Во время беременности различают:
• полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев;
• неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;
• низкая плацентация — плацента расположена на расстоянии 5см во II триместре (7 см – в III триместре) и менее от внутреннего зева.
Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты:
• I степень: плацента расположена в нижнем сегменте; край плаценты не достигает внутреннего зева 3 см;
• II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
• III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;
• IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.